SHOCK SÉPTICOEn Emergencias MédicasTutor: Dr. José Alberto Chiroque RamosEn Hospital Lazarte Trujillo-Perú

Alumno: Francisco Antonio Montoya Alegre

Universidad César Vallejo de Trujillo

• FARRERAS INDICA OTRO: CARS• La respuesta clínica a una amplia variedad de

agresiones graves que limita y antagoniza el efecto inflamatorio recibe el nombre de síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS). Se caracteriza por una disminución en la capacidad de los monocitos de producir citocinas inflamatorias (TNF-a o IL-6) y reducción a menos del 30% de la expresión del antígeno leucocitario humano HLADR en la superficie de los monocitos.

(Predisposición, Insulto, Respuesta, disfunción Orgánica) empleada en adultos con sepsis con

modificaciones incluyéndose como variables: P [edad <6m, comorbilidad (desnutrición, reflujo gastroesofagico, asma, cardiopatía, síndrome de Down, inmunodeficiencia congénita o

adquirida)], I [hipoxia( saturación O2< 90), hipotensión (según edad), bacteremia], R [neumonía multilobar, neumonía complicada (neumotórax, bullas o empiema]; y O (insuficiencia renal, CID, distres respiratorio). Se asignó un punto a cada variable construyéndose una escala del 0 al

• 10 que se correlaciono con mortalidad.

ESTADIOS EVOLUTIVOS

CLÍNICA GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

(0.5-2.2 mmol/L)

SI hay aglutinacion es POSITIVONO observamos aglutinacion es NEGATIVO

¿BACTERIANA O VIRAL?

• “…Se eleva en casos de infecciones bacterianas, en ausencia de aumento de la calcitonina; la razón para que esto suceda es desconocida hasta el mo-mento.

• El mecanismo por el cual la PCT se libera en la sepsis es desconocido. Se piensa que el principal productor de la molécula es el hígado, como sucede con los demás reactantes de fase aguda. En adultos en estado crítico ha sido encontrada también en pulmones, leucocitos y células neuroendocrinas intestinales.

• Concentraciones plasmáticas menores de 0,5 ng/mL son normales. Para su medición se requieren 20 Ul de plasma.” (Web ,Forero, Pediatría)

Pruebas complementarias

1.Hematimetría2.Bioquímica sanguínea 3.Coagulación4.Pruebas cruzadas5.Orina completa6.Microbiológico…hemocultivo7.Imágenes

BMC Med. 2012 Jan 5;10:2.suPAR as a prognostic biomarker in sepsis.Donadello K, Scolletta S, Covajes C, Vincent JL.SourceDepartment of Intensive Care, Erasme University

Hospital, Université Libre de Bruxelles, 808, route de Lennik 1070, Brussels, Belgium. jlvincen@ulb.ac.be.

• Abstract• ABSTRACT: Sepsis is the clinical syndrome

derived from the host response to an infection and severe sepsis is the leading cause of death in critically ill patients. Several biomarkers have been tested for use in diagnosis and prognostication in patients with sepsis. Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR) levels are increased in various infectious diseases, in the blood and also in other tissues.

However, the diagnostic value of suPAR in sepsis has not been well defined, especially compared to other more established biomarkers, such as C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT). On the other hand, suPAR levels have been shown to predict outcome in various kinds of bacteremia and recent data suggest they may have predictive value, similar to that of severity scores, in critically ill patients.

Un marcador de activación inmunológica, barato y fácil de medir, se correlaciona bien con el recuento de CD4

• SuPAR (siglas en inglés de uroquinasa soluble Receptora del Activador de Plasminógeno) es una proteína que se ha descubierto que sus niveles son altos cuando se activa el sistema inmunológico. Se ha comprobado que, en personas con VIH…

• Los pacientes fueron divididos en tres grupos iguales de 27 pacientes:

• nivel más bajo de SuPAR (inferior a 3,85 ng/ml),• nivel medio de SuPAR (de 3,8 a 5,8 ng/ml),• nivel alto de SuPAR (5,9-12,16 ng/ml).

• Tras dos años de seguimiento, 14 de los 27 pacientes del grupo de niveles altos de SuPAR habían muerto, frente a ninguno en el grupo de niveles bajos de SuPAR y 1 en el de niveles medios de SuPAR.

Además de las pruebas infaltables:• Hematimetria con fórmula y recuento leucocitarios• Bioquímica y AST, ALT o CK-MB troponina• Estudio de coagulacion que incluya el dímero D

(productos de degradación de la fibrina detectados cuando el trombo, en un proceso de coagulación, es proteolizado por la plasmina, V.N.<=500 ng/mL.)

• Pruebas cruzadas• Orina completa con sedimento• Estudio microbiológico• imágenes

TratamientoMantener: PRESIONES, DIURESISCorregir:ACIDOSIS METABÓLICA: Pa02, saturación

venosa central en cava superior >70%, y venosa mixta 65%.

Tratar:LA CAUSA

Medidas generales:

• Perfalgan® viales de 100ml con 1g, vía venosa en dosis de 1g/6h perfundido en 15 minutos o

• Metamizol magnésico, Nolotil® ampollas con 2g cada 6hrs. i.v., para ello se diluye una ampolla del preparado comercial en 100ml de suero fisiológico o glucosado al 5% y se perfunde en 20 min.

• Tramadol o Morfina Braun® ampollas de 1 ml con 10 mg y de 2 ml con 40mg, en dosis de 2mg/min por i.v. hasta que desaparezca el dolor o hasta llegar a una dosis de 10mg. Se prepara la ampolla comercial de 10mg añadir 9ml de suero fisiológico y perfundir a 2ml/min (1ml equivale a 1mg).

Tratamiento Reanimador

Administración de fluidos:cristaloides

• La administración de cristaloides restaura el volumen intersticial y el intravascular

• Solo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el IV

• El 75% restante trasvasó al liquido intersticial• Se necesitan infundir 4 veces el volumen de

las pérdidas en cristaloides

Administración de fluidos:coloides

• Requieren menos cantidad para restaurar el volumen perdido

• Algunos expanden hasta 1,6 veces el volumen infundido (expansores)

• “Mantienen la presión coloidosmótica”• Disminuyen los requerimientos posteriores de

reanimación• Inducen menor activación leucocitaria

Administración de fluidos:coloides

• Pueden producir reacciones alérgicas• Se asocian con mayor grado de falla renal• Son muy caros• En situaciones de SRIS atraviesan los capilares

y llegan al intersticio• Podrían favorecer el aumento del edema

intersticial y la presión osmótica tisular• Afectan la coagulación y función plaquetaria

Buena rpta. a la infusión de líquidos:

• Mejoría de la presión arterial, diuresis• PVC nos indica: si es menor de 5 cmH20

administramos más.• “una vez se haya decidido supender la

sobrecarga de líquidos, se administrará suero glucosalino, perfundiendo a un ritmo de 42 gotas/min. (3000 ml/24h aprox.) según la etiología del shock”.

FÁRMACOS

Tratamiento etiológico del shock séptico• Dopamina.- Dopamina Grifols® ampllas de 5ml. Con

200 mg, se administra inicialmente en dosis de 5μg/kg/min por vía intravenosa, para lo cual se diluye una ampolla de 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 10 gotas/min. (30 ml/h), para un paciente con un peso de 70kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta conseguir una presión arterial sistólica superior a 90mmHg o una diuresis mayor de 35 ml/h, hasta un máximo de 20μg/kg/m, es decir 40 gotas/min. (120/h).

Si continúa la hipotensión administramos hidrocortiso-na (Actocortina®, viales con 100, 500, y 1.000mg) en dosis máxima de 100mg/8 h, por vía intravenosa, durante 7días).Antibióticos.- Si negativos.-

vancomicina o teicoplaninasi positivos.-

ceftriaxona o cefepima + piperacilina-tazobactam. O un carbapenem (meropenem o imipenem) y tobramacina.

• Vancomicina (Vancomicina Normon®, viales con 500 mb y 1 g) en dosis de 1g/12h, por via intravenosa, diluido en 100ml de suero fisiologico y perfundido en 60 min.

• Teicoplanina (Targocid®, viales de 200 y 400mg) en dosis de 400mg/12hrs i.v. hata tres dosis consecutivas, continuando con 400mg/24hrs los dias sucesivos.

• Ceftriaxona (Rocefalin®, viales i.v. con 1 y 2g) en dosis de 2g/24hrs i.v.

• Cefepima (Maxipime®, i.v. de 500mg y 1 y 2 g.) en dosis de 2g/12h

Tobramicina (Tobradistin®, jeringas precargadas con 50 y 100mg)en dosis unica diaria de 5mg/kg por via intravenosa (para paciente de 70kg 350mg/24hr). Todos los aminoglucósidos deben administrarse diluidos en 100ml de suero fisiologico y perfundirse en 20 min.

Piperacilina-tazobactam (Tazocel®, viales con 2+0.25 g y 4 +0.5g) en dosis 4+0.5g/8h por via intravenosa, diluidos en 100ml de suero fisiologico y perfundidos en 30min.

Meropenem (Meronem®, viales con 250 y 500mg) viales de 30ml con 1g) en dosis de 1g/8h i.v., para lo cual se diluye un vial de 1g en 100ml de suero fisiologico y se perfunde en 20min.

Imipenem (Tienam®, viales con 250 y 500mg) en dosis de 500mg/6h, i,v. para lo cual se diluye un vial de 500 mg en 100ml de suero fisiológico y se perfunde en 20`

• Cómo identificar la severidad de la sepsisCady and coworkers proposed use ofthe arterial blood lactate level to identify patients

with severe illness and to assess the severity of sepsis. The Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee , and the American College of Chest Physicians and the

Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee have also proposed guidelines that help to identify those patients who are at greater risk for sepsis. “Diagnosis and treatment of severe sepsis”

“…el CL6 como el cociente de la diferencia entre la lactacidemia inicial (L0) menos la lactacidemia a la sexta hora (L6) dividida por la lactacidemia inicial… Las variables relacionadas con la mortalidad en la UCI fueron el valor del CL6 (hazard ratio [HR] = 0,458; …, el valor de L0 (HR = 1,16; …El CL6 óptimo fue < 0,4, con un valor predictivo positivo del 74%”.

De art scielo“Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva”

PROGNOSIS Y ANTIBIOTICOTERAPIA“Kumar and coworkers demonstrated

that every additional hour without antibiotics increased the risk for death in hypotensive septic patients by 7.6% during the first 6 hours. ..The use of urine antigens to Streptococcus pneumoniae and Legionella pneumophila type 1 can help in patients with pneumonia.”

EXISTEN REACTIVOS URINARIOS PARA NEUOCOCO:ARUP's Laboratory Test DirectoryStreptococcus pneumoniae Antigen, Urine : 0060228 Methodology: Qualitative Immunochromatographic Assay Performed: Sun-Sat Reported: Within 24 hours Specimen Required: Collect: Random urine.Specimen Preparation: Mix specimen well. Transfer 4 mL urine to an ARUP Standard Transport Tube. (Min: 1 mL)Storage/Transport Temperature: Refrigerated. Also acceptable: Frozen Submit specimen according to Biological Substance, Category B, shipping guidelines. Unacceptable Conditions: Specimen types other than urine.Stability (collection to initiation of testing): Stability: Ambient: 24 hours; Refrigerated: 2 weeks; Frozen: 2 weeks

Disease TopicsStreptococcus pneumoniaeLegionella pneumophilaCAP

Reference Interval: Negative Interpretive Data: False-positives may occur because of cross-reactivity with other members of S. mitis group. Clinical correlation is recommended. Note: Patients who have received the S. pneumoniae vaccines may test positive in the 48 hours following vaccination. It is recommended to avoid testing within five days of receiving vaccination. CPT Code(s): 87899 Cross References: Pneumococcal Antigen (Streptococcus pneumoniae Antigen, Urine) , S. pneumoniae Antigen (Streptococcus pneumoniae Antigen, Urine) (Web) http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0060228.jsp

Bibliografía

• Para PCT.- REVISTA DE PEDIATRÍA, Procalcitonina, nuevo marcador de infección bacteriana, Dr. Jaime Forero Gómez. MD FCCM. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y Neonatal, Clínica Chicamocha, Bucaramanga http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pedi37302-procalci.htm

• Jiménez-Murillo, “Medicina de urgencias y emergencias”; guí dianóstica y pronósticos de actuación, 4º edic., Elsevier, 2010, pags. 146-153,

- Artículo en ingles de Pubmed: BMC Med. 2012 Jan. “suPAR as a prognostic biomarker in sepsis.” Donadello K, Scolletta S, Covajes C, Vincent JL. Source

Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, 808, route de Lennik 1070, Brussels, Belgium.

- Web: “Un marcador de activación inmunológica, barato y fácil de medir, se correlaciona bien con el recuento de CD4”, http://gtt-vih.org/book/print/880

• -FARRERAS. Software en ‹ SEC.17-Parte VI ENFERMEDADES INFECCIOSAS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • CAP.334 Sepsis y shock séptico

• - Art. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(4): 328-332, “Síndrome de respuesta anti-inflamatoria compensatoria y depresión miocárdica en paciente con cistitis enfisematosa” http://www.revista.amci.org.co/images/stories/docs/diciembre_2011/sindrome_de_respuesta.pdf

• (Para los costos de cefepima para Minsa:) “INFORME TECNICO Nº 05-2011” http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/informes%20de%20evaluacion/05-11%20ceferipima.pdf

- Published: 19 December 2007 Critical Care 2007, 11(Suppl 5):S2 (doi:10.1186/cc6153)© 2007 BioMed Central Ltd Review, “Diagnosis and treatment of severe sepsis”Yann-Erick Claessens1-3 and Jean-François Dhainaut- Medicina Intensiva, Med. Intensiva v.33 n.4 Barcelona mayo 2009, “Valor pronóstico del

aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva”http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912009000400003&script=sci_arttext- Para antigeno urinario neumococo: revista European Respiratory Journal: “Rapid urinary

antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults”, M.A. Marcos et col., http://erj.ersjournals.com/content/21/2/209.long.

- Reactivos urinarios penuococo laboratorio fabricante: http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0060228.jsp

ESO ES TODO AMIGOS !!