Aborto séptico por Clostridium perfringens complicado con shock ...

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481REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6): 481 - 485Casos ClnicosAborto sptico por Clostridium perfringens complicado con shock spticoPaloma Bada A.1,2, Mara Patrocinio Tarraz M.2, Vicente Pertusa C.3, Juan Laforga4, Nerea Ruiz S.2, Mara Reyes Balanz C.2 1Programa de Ginecologa y Obstetricia, 2Servicio de Ginecologa y Obstetricia, 3Servicio de Anestesia y Reanimacin, 4Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Doctor Peset de Valencia. Valencia, Espaa.RESUMENAntecedentes: La sepsis por Clostridios es una entidad poco frecuente que conlleva una mortalidad del 80-90% a pesar del tratamiento antibitico y quirrgico. A pesar de que la mayora de los casos de septicemia secundaria a Clostridios se originan en el aparato genital femenino tras un aborto sptico, solo un peque-o porcentaje de abortos spticos (1%) se siguen de septicemia. Caso clnico: Gestante de 15 semanas que acude a urgencias por rotura prematura de membranas pretrmino. Ante el deseo de la paciente se mantiene actitud conservadora con antibioterapia iv, producindose a las pocas horas el aborto de forma espontnea junto con aparicin de signos de infeccin. Rpidamente la paciente evoluciona a sepsis gra-ve, y ante la sospecha de aborto sptico se efecta histerectoma. Tras la intervencin ingresa en situacin de shock sptico con insuficiencia renal, heptica y respiratoria. Durante el ingreso se confirma Clostridium perfringens como agente responsable del proceso sptico. Finalmente la paciente es dada de alta definitiva tras seis meses, una vez resueltas las alteraciones derivadas del proceso sptico.PALABRAS CLAVE: Aborto sptico, clostridium perfringens, shock sptico, sndrome de MondorSUMMARYBackground: Clostridial sepsis is a rare condition which carries a mortality of 80-90% despite antibiotic and surgical treatment. Although most cases of septicemia due to Clostridium are originated in female genital tract after septic abortion, only a small percentage of septic abortions (1%) are followed by septicemia. Clinical case: Our case is about a 15 weeks pregnant woman attended the emergency room for preterm premature rupture of membranes. Due to the desire of the patient we proceed conservative treatment with antibiotics iv, in the following few hours the abortion develops spontaneously along with signs of infection. Rapidly the patient progresses into a severe sepsis, due to suspected septic abortion, the patient is inter-vened urgently by hysterectomy. After the intervention she enters into septic shock state with respiratory, kidney and liver failure. During the admission Clostridium perfringens is confirmed as a causative agent for septic process. Finally the patient is discharge after six months once resolved all complications arising from septic process.KEY WORDS: Septic abortion, clostridium perfringens, septic shock, Mondor syndrome482 REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6)INTRODUCCINEl aborto sptico por Clostridium perfringens es una complicacin grave que presenta una mortali-dad mayor o igual al 80%. El sndrome de Mondor es un cuadro txico-hemoltico de pronstico in-fausto causado en el 80% de los casos por Clos-tridium perfringens. En nuestro caso, la paciente evolucion de forma rpida a un estado de sepsis grave y shock sptico. A pesar del mal pronstico de la situacin, la rpida actuacin permiti la su-pervivencia de esta paciente y evit la aparicin de secuelas posteriores. Caso clnicoPaciente de 37 aos, gestante de 15+3 sema-nas que consulta por prdida de lquido va vaginal de tres horas de evolucin junto a dolor abdominal. Como antecedentes personales destacan: aler-gia a la penicilina, obesidad tipo I, tero polimioma-toso, hipertensin crnica con funcin renal normal. En cuanto a los antecedentes obsttricos, quinti-gesta con dos cesreas previas y cinco abortos (tres inducidos y dos espontneos tardos), presen-t eclampsia en ambas gestaciones y hemorragia posparto grave en la ltima gestacin.A su llegada la paciente est apirtica y nor-motensa. En la palpacin abdominal, el abdomen es blando y depresible sin signos de peritonismo, hipersensibilidad ni hipertona. En la exploracin genital, se observa fluir abundante lquido de color pajizo. Al tacto vaginal, el crvix est posterior, ce-rrado, formado y no es doloroso a la movilizacin. En la ecografa se objetiva feto con frecuencia car-diaca positiva y biometras acordes a 16 semanas de gestacin, placenta normoinserta y anhidram-nios. Ante tales hallazgos se explica a la pacien-te el mal pronstico obsttrico, y se procede a la toma de cultivos vaginal y endocervical, sedimento y anormales en orina, urocultivo, y analtica sangu-nea completa con hemograma y PCR.Ante el deseo de la paciente por continuar con la gestacin, el buen estado general de la misma y tras haber descartado presencia de infeccin, se decide actitud expectante y se inicia tratamiento antibitico iv con azitromicina, clindamicina y gen-tamicina. A las 4 horas del ingreso y ante la presencia de fiebre de 40C, se solicita analtica sangunea en la que existe aumento de la PCR respecto al ingreso. Se repite exploracin ecogrfica no objetivndose actividad cardiaca fetal. Tras informar a la paciente y descartarse otros posibles focos infecciosos ex-trauterinos, se inicia pauta de maduracin cervical con prostaglandinas. A las 6 horas de iniciar dicha pauta, presenta cuadro de dolor intenso y flujo genital de mal olor, y a la exploracin el crvix est borrado y dilatado 1 cm. En la analtica de control se evidencia leucoci-tosis con desviacin izquierda, alteracin progresi-va de la coagulacin y aumento de PCR. Debido al empeoramiento analtico y clnico, con aparicin de signos de peritonismo, presencia de oliguria y hematuria, y tendencia progresiva a la hipotensin y confusin, se decide intervencin quirrgica urgente por sospecha de aborto sptico y rotura uterina.A la llegada a quirfano, presenta deterioro hemodinmico severo y restos fetales en vagina. Se realiza histerectoma total simple laparotmica dificultosa por la presencia de mltiples miomas y adherencias, sin confirmase rotura uterina. Du-rante la extraccin del tero se produce salida de abundante material necrtico ftido del mismo. Se toman muestras que se remiten a los servicios de Anatoma Patolgica y Microbiologa. Durante la in-tervencin precisa transfusin de dos concentrados de hemates. Tras la intervencin la paciente ingresa en la Unidad de Reanimacin en situacin de shock sp-tico presentando:- Insuficiencia renal aguda en estado de anuria con alteracin de los parmetros analticos de fun-cin renal, pH y electrolitos. Tras consulta con ne-frlogo se instaura tcnica de hemodilisis continua dada la asociacin de fracaso hemodinmico con signos analticos de hipoperfusin tisular y necesi-dad de catecolaminas a dosis crecientes.- Insuficiencia respiratoria aguda que precisa de ventilacin mecnica. - Insuficiencia heptica aguda con hiperbilirru-binemia a expensas de bilirrubina directa, hiper-transaminemia e incremento de LDH, asociada a coagulopata.Ante la persistencia de la funcin renal alterada y la existencia de anuria a pesar de la estabilidad hemodinmica, se realiza una ecografa abdominal urgente en la que se descarta cuadro obstructivo posquirrgico. Durante su estancia en la Unidad de Reanimacin, persiste con fiebre y signos analti-cos de infeccin. Se solicitan hemocultivos, aspi-rado bronquial y urocultivo, que resultan negativos y se procede a ampliar la cobertura antibitica de forma emprica con meropenem y vancomicina, ajustando la dosis de sta ltima a la insuficiencia renal mediante niveles farmacocinticos seriados. Tras 24 horas de evolucin, presenta franca mejo-ra del estado clnico y descenso de los parmetros analticos de infeccin. Se procede a la retirada de la ventilacin mecnica y de catecolaminas con reaparicin de la hipertensin arterial propia de la paciente.Durante el ingreso se recibe resultado micro-biolgico de biopsia intraoperatoria de tero posi-tivo para Clostridium perfringens con antibiograma sensible a los antibiticos instaurados. Por ello se mantiene la pauta ajustando la dosis al grado de 483ABORTO SPTICO POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS COMPLICADO ... / PALOMA BADA A. y cols.insuficiencia renal y al tratamiento con hemodiafil-tracin venovenosa continua.Ante la mejora clnica, ausencia de signos in-fecciosos, estabilidad hemodinmica, y habiendo superado el fracaso multiorgnico, excepto la insu-ficiencia renal, al 6 da es dada de alta del Servicio de Reanimacin y pasa a planta de Ginecologa. El informe de anatoma patolgica revela focos de necrosis miometrial e intensa infiltracin leuco-citaria de miometrio, vellosidades coriales y trofo-blasto (Figura 1 A-B).El posoperatorio evoluciona de forma trpida: la paciente precisa de hemodiafiltracin venove-nosa continua cada 48 horas y presenta tensiones arteriales elevadas a pesar del uso de diferentes antihipertensivos. Adems se registran varios picos febriles aislados con toma de cultivos que resultan positivos a Candida albicans en vagina, orina y exudado abdominal, que se resuelven con antifn-gicos orales. En el decimosexto da se sospecha fstula ureteral ante la presencia de flujo vaginal de aspecto similar a orina. Se visualiza cpula vagi-nal cicatricial en buen estado sin apreciarse orifi-cio fistuloso. La ecografa informa de hidronefrosis grado II en rin derecho y dilatacin de urter hasta tercio distal sin poder determinar el grado de transicin. Se programa nefrostoma percutnea junto con pielografa descendente y se evidencia un afilamiento del urter distal derecho sin pasar contraste a vejiga y sin observarse fuga de contras-te. Tras la nefrostoma la paciente presenta mejo-ra de la funcin renal con descenso progresivo de la creatinina. Al decimonoveno da se suspende la dilisis tras la recuperacin y estabilidad de la fun-cin renal.La paciente es dada de alta a los 30 das de la intervencin. Es portadora de nefrostoma y Figura 1. A. Se observan vellosidades coriales, cito y sincitiotrofoblasto con infiltracin leucocitaria. B. El miometrio muestra amplias zonas de necrosis con gran cantidad de leucocitos neutrfilos entre las fibras de musculo liso. Hematoxilina y Eosina x 100.conserva buena funcin renal, presenta anemia leve y tensin arterial controlada con dos antihipertensivos. A los cinco meses, tras confirmar la morfologa adecuada del sistema pielocalicial y ureteral se retira la nefrostoma.Resueltas las alteraciones derivadas del proce-so sptico y recuperada la funcin renal y hepti-ca, la paciente es dada de alta definitiva a los seis meses.DISCUSINEl aborto sptico es una de las complicaciones ms graves del aborto. A pesar de que actualmente es poco frecuente, la mortalidad permanece entor-no al 50%. El origen infeccioso es polimicrobiano y est relacionado principalmente con flora vaginal endgena (1).Clostridium perfringens es un bacilo Gram po-sitivo, anaerobio estricto, esporulado y con capa-cidad de formar exotoxinas, a travs de las cuales ejerce su accin patgena (2-4). Puede causar un cuadro txico sistmico grave, caracterizado por la aparicin de hemlisis severa, trastornos de la cir-culacin asociados a shock o hipotensin refracta-ria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica e insuficiencia renal aguda. A este cua-dro clnico tambin se le conoce como sndrome de Mondor (1-6).Se desconoce si la rotura prematura de mem-branas fue causa o consecuencia de la infeccin por Clostridium perfringens. La rpida invasin y multiplicacin pudo verse favorecida por el ambien-te de anaerobiosis e hipoxia generado por la pre-sencia de tejido necrtico intratero y por el com-promiso del riego sanguneo derivado del uso de uterotnicos utilizados en la maduracin cervical.484 REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6)La hemlisis intravascular masiva es una com-plicacin rara de la sepsis por Clostridium perfrin-gens, y asocia una tasa de mortalidad prxima al 100% a pesar del tratamiento mdico y quirrgico agresivo (7-9,17,18). Su aparicin en el contexto de sepsis debe hacernos sospechar una posible infec-cin por este microorganismo. La presencia de in-suficiencia heptica aguda asociada a coagulopa-ta se atribuy finalmente al propio proceso sptico. Dada la gran inestabilidad hemodinmica y la presencia de insuficiencia renal, se inici hemo-diafiltracin venovenosa continua. Se trata de una tcnica de reemplazo renal en la que se eliminan adems de lquidos, toxinas metablicas y media-dores de la inflamacin implicados en la patogenia del shock sptico (citoquinas proinflamatorias y an-tiinflamatorias).En el tratamiento de la sepsis por Clostridios es necesario un abordaje multidisciplinar y trabajar de forma coordinada por parte de los servicios im-plicados. Es imprescindible el diagnstico e inicio precoz del tratamiento. Este consiste en eliminar el foco sptico, instaurar medidas agresivas de apoyo e iniciar antibioterapia de amplio espectro por va intravenosa de forma inmediata, ajustndolo pos-teriormente segn antibiograma. A pesar de todas estas medidas el pronstico suele ser muy grave (11-14,18).El tratamiento antibitico de eleccin es la pen-cilina G intravenosa a dosis de 3-4 millones UI cada 4 horas. Se recomienda asociar antibiticos de amplio espectro, como clindamicina o gentami-cina (1,7-9), debido a que suele acompaarse de la infeccin por otros microorganismos. La asociacin de penicilina y clindamicina ha demostrado menor produccin de toxina alfa y mejor respuesta (14). En caso de alergia a la penicilina, la clindamicina sola puede ser utilizada (11,17). En nuestro caso se inici tratamiento con azitromicina, clindamicina y gentamicina. Ante la presencia de shock sptico, se cambi tratamiento a vancomicina y merope-nem.CONCLUSINEn caso de aborto es importante no olvidar la posible complicacin con infeccin y sepsis. Es im-prescindible estar alerta para detectar la presencia de alteraciones clnicas y analticas sugestivas de infeccin, y de este modo actuar de forma rpida aumentando las posibilidades de supervivencia para la paciente.REFERENCIAS1. Lpez Hernndez C, Herreros Lpez JA, Prez-Medina T. Aborto: concepto y clasificacin. Etiologa, anatoma patolgica, clnica y tratamiento. 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