aborto séptico por clostridium perfringens complicado .aborto séptico por clostridium perfringens

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  • 481REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6): 481 - 485

    Casos Clnicos

    Aborto sptico por Clostridium perfringens complicado con shock sptico

    Paloma Bada A.1,2, Mara Patrocinio Tarraz M.2, Vicente Pertusa C.3, Juan Laforga4, Nerea Ruiz S.2, Mara Reyes Balanz C.2

    1Programa de Ginecologa y Obstetricia, 2Servicio de Ginecologa y Obstetricia, 3Servicio de Anestesia y Reanimacin, 4Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Doctor Peset de Valencia. Valencia, Espaa.

    RESUMEN

    Antecedentes: La sepsis por Clostridios es una entidad poco frecuente que conlleva una mortalidad del 80-90% a pesar del tratamiento antibitico y quirrgico. A pesar de que la mayora de los casos de septicemia secundaria a Clostridios se originan en el aparato genital femenino tras un aborto sptico, solo un peque-o porcentaje de abortos spticos (1%) se siguen de septicemia. Caso clnico: Gestante de 15 semanas que acude a urgencias por rotura prematura de membranas pretrmino. Ante el deseo de la paciente se mantiene actitud conservadora con antibioterapia iv, producindose a las pocas horas el aborto de forma espontnea junto con aparicin de signos de infeccin. Rpidamente la paciente evoluciona a sepsis gra-ve, y ante la sospecha de aborto sptico se efecta histerectoma. Tras la intervencin ingresa en situacin de shock sptico con insuficiencia renal, heptica y respiratoria. Durante el ingreso se confirma Clostridium perfringens como agente responsable del proceso sptico. Finalmente la paciente es dada de alta definitiva tras seis meses, una vez resueltas las alteraciones derivadas del proceso sptico.

    PALABRAS CLAVE: Aborto sptico, clostridium perfringens, shock sptico, sndrome de Mondor

    SUMMARY

    Background: Clostridial sepsis is a rare condition which carries a mortality of 80-90% despite antibiotic and surgical treatment. Although most cases of septicemia due to Clostridium are originated in female genital tract after septic abortion, only a small percentage of septic abortions (1%) are followed by septicemia. Clinical case: Our case is about a 15 weeks pregnant woman attended the emergency room for preterm premature rupture of membranes. Due to the desire of the patient we proceed conservative treatment with antibiotics iv, in the following few hours the abortion develops spontaneously along with signs of infection. Rapidly the patient progresses into a severe sepsis, due to suspected septic abortion, the patient is inter-vened urgently by hysterectomy. After the intervention she enters into septic shock state with respiratory, kidney and liver failure. During the admission Clostridium perfringens is confirmed as a causative agent for septic process. Finally the patient is discharge after six months once resolved all complications arising from septic process.

    KEY WORDS: Septic abortion, clostridium perfringens, septic shock, Mondor syndrome

  • 482 REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6)

    INTRODUCCIN

    El aborto sptico por Clostridium perfringens es una complicacin grave que presenta una mortali-dad mayor o igual al 80%. El sndrome de Mondor es un cuadro txico-hemoltico de pronstico in-fausto causado en el 80% de los casos por Clos-tridium perfringens. En nuestro caso, la paciente evolucion de forma rpida a un estado de sepsis grave y shock sptico. A pesar del mal pronstico de la situacin, la rpida actuacin permiti la su-pervivencia de esta paciente y evit la aparicin de secuelas posteriores.

    Caso clnico

    Paciente de 37 aos, gestante de 15+3 sema-nas que consulta por prdida de lquido va vaginal de tres horas de evolucin junto a dolor abdominal.

    Como antecedentes personales destacan: aler-gia a la penicilina, obesidad tipo I, tero polimioma-toso, hipertensin crnica con funcin renal normal. En cuanto a los antecedentes obsttricos, quinti-gesta con dos cesreas previas y cinco abortos (tres inducidos y dos espontneos tardos), presen-t eclampsia en ambas gestaciones y hemorragia posparto grave en la ltima gestacin.

    A su llegada la paciente est apirtica y nor-motensa. En la palpacin abdominal, el abdomen es blando y depresible sin signos de peritonismo, hipersensibilidad ni hipertona. En la exploracin genital, se observa fluir abundante lquido de color pajizo. Al tacto vaginal, el crvix est posterior, ce-rrado, formado y no es doloroso a la movilizacin. En la ecografa se objetiva feto con frecuencia car-diaca positiva y biometras acordes a 16 semanas de gestacin, placenta normoinserta y anhidram-nios. Ante tales hallazgos se explica a la pacien-te el mal pronstico obsttrico, y se procede a la toma de cultivos vaginal y endocervical, sedimento y anormales en orina, urocultivo, y analtica sangu-nea completa con hemograma y PCR.

    Ante el deseo de la paciente por continuar con la gestacin, el buen estado general de la misma y tras haber descartado presencia de infeccin, se decide actitud expectante y se inicia tratamiento antibitico iv con azitromicina, clindamicina y gen-tamicina.

    A las 4 horas del ingreso y ante la presencia de fiebre de 40C, se solicita analtica sangunea en la que existe aumento de la PCR respecto al ingreso. Se repite exploracin ecogrfica no objetivndose actividad cardiaca fetal. Tras informar a la paciente y descartarse otros posibles focos infecciosos ex-trauterinos, se inicia pauta de maduracin cervical con prostaglandinas.

    A las 6 horas de iniciar dicha pauta, presenta cuadro de dolor intenso y flujo genital de mal olor, y a la exploracin el crvix est borrado y dilatado 1

    cm. En la analtica de control se evidencia leucoci-tosis con desviacin izquierda, alteracin progresi-va de la coagulacin y aumento de PCR.

    Debido al empeoramiento analtico y clnico, con aparicin de signos de peritonismo, presencia de oliguria y hematuria, y tendencia progresiva a la hipotensin y confusin, se decide intervencin quirrgica urgente por sospecha de aborto sptico y rotura uterina.

    A la llegada a quirfano, presenta deterioro hemodinmico severo y restos fetales en vagina. Se realiza histerectoma total simple laparotmica dificultosa por la presencia de mltiples miomas y adherencias, sin confirmase rotura uterina. Du-rante la extraccin del tero se produce salida de abundante material necrtico ftido del mismo. Se toman muestras que se remiten a los servicios de Anatoma Patolgica y Microbiologa. Durante la in-tervencin precisa transfusin de dos concentrados de hemates.

    Tras la intervencin la paciente ingresa en la Unidad de Reanimacin en situacin de shock sp-tico presentando:

    - Insuficiencia renal aguda en estado de anuria con alteracin de los parmetros analticos de fun-cin renal, pH y electrolitos. Tras consulta con ne-frlogo se instaura tcnica de hemodilisis continua dada la asociacin de fracaso hemodinmico con signos analticos de hipoperfusin tisular y necesi-dad de catecolaminas a dosis crecientes.

    - Insuficiencia respiratoria aguda que precisa de ventilacin mecnica.

    - Insuficiencia heptica aguda con hiperbilirru-binemia a expensas de bilirrubina directa, hiper-transaminemia e incremento de LDH, asociada a coagulopata.

    Ante la persistencia de la funcin renal alterada y la existencia de anuria a pesar de la estabilidad hemodinmica, se realiza una ecografa abdominal urgente en la que se descarta cuadro obstructivo posquirrgico. Durante su estancia en la Unidad de Reanimacin, persiste con fiebre y signos analti-cos de infeccin. Se solicitan hemocultivos, aspi-rado bronquial y urocultivo, que resultan negativos y se procede a ampliar la cobertura antibitica de forma emprica con meropenem y vancomicina, ajustando la dosis de sta ltima a la insuficiencia renal mediante niveles farmacocinticos seriados. Tras 24 horas de evolucin, presenta franca mejo-ra del estado clnico y descenso de los parmetros analticos de infeccin. Se procede a la retirada de la ventilacin mecnica y de catecolaminas con reaparicin de la hipertensin arterial propia de la paciente.

    Durante el ingreso se recibe resultado micro-biolgico de biopsia intraoperatoria de tero posi-tivo para Clostridium perfringens con antibiograma sensible a los antibiticos instaurados. Por ello se mantiene la pauta ajustando la dosis al grado de

  • 483ABORTO SPTICO POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS COMPLICADO ... / PALOMA BADA A. y cols.

    insuficiencia renal y al tratamiento con hemodiafil-tracin venovenosa continua.

    Ante la mejora clnica, ausencia de signos in-fecciosos, estabilidad hemodinmica, y habiendo superado el fracaso multiorgnico, excepto la insu-ficiencia renal, al 6 da es dada de alta del Servicio de Reanimacin y pasa a planta de Ginecologa.

    El informe de anatoma patolgica revela focos de necrosis miometrial e intensa infiltracin leuco-citaria de miometrio, vellosidades coriales y trofo-blasto (Figura 1 A-B).

    El posoperatorio evoluciona de forma trpida: la paciente precisa de hemodiafiltracin venove-nosa continua cada 48 horas y presenta tensiones arteriales elevadas a pesar del uso de diferentes antihipertensivos. Adems se registran varios picos febriles aislados con toma de cultivos que resultan positivos a Candida albicans en vagina, orina y exudado abdominal, que se resuelven con antifn-gicos orales. En el decimosexto da se sospecha fstula ureteral ante la presencia de flujo vaginal de aspecto similar a orina. Se visualiza cpula vagi-nal cicatricial en buen estado sin apreciarse orifi-cio fistuloso. La ecografa informa de hidronefrosis grado II en rin derecho y dilatacin de urter hasta tercio distal sin poder determinar el grado de transicin. Se programa nefrostoma percutnea junto con pielografa descendente y se evidencia un afilamiento del urter distal derecho sin pasar contraste a vejiga y sin observarse fuga de contras-te. Tras la nefrostoma la paciente presenta mejo-ra de la funcin renal con descenso progresivo de la creatinina. Al decimonoveno da se suspende la dilisis tras la recuperac

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