enfrentamiento shock séptico
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Enfrentamiento Shock Séptico
Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna
Noviembre 2014
El manejo inicial de la sepsis incluye maniobras básicas de reanimación Restablecer una entrega adecuada de O2 a los tejidos, así como la administración de ATB yel control del foco infeccioso.
Las maniobras de reanimación inicial comprenden: administración de fluidos ev, DVA,Tx GR y soporte ventilatorio.
Todas estas medidas deben estar dirigidas no sólo a la estabilización MacroHDN, sino que muy especialmente a la normalización de la perfusión
Este conjunto de medidas administrada en forma protocolizada y guiada por objetivos claros se conoce como terapia temprana dirigida por metas (Early Goal-DirectedTherapy[EGDT]) , y en ella se basan las recomendaciones para el paquete (bundle) de reanimación inicial (primeras 6 horas) de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis
1.- Medir Lactato Arterial
2.- Tomar HMC antes de iniciar ATB
3.- Administrar ATB de Amplio Espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al Servicio de Urgencia o dentro de 1 hora de infreso a UPC, cuando no viene desde la Urgenica
4.- En presencia de Hiptensión y/o Lactato >= 4 mmol/L:a) Administrar 2L de Criistaloides (Coloide Equivalente)b) Administrar NA, cuando hipotensión no responda a reanimación inicial con
Fluidos, con la finalidad de mantener PAM >65 mmHg
5.- Si la hipotensión persiste a pesar de Fluido y/o Lactato >= 4 mmol/La) Obtener una medición de PVC y asegurarse de llevarla sobre 8 mmHgb) Medir y llevar SvcO2 >= 70%
Este paquete tiene el mérito fundamental imprime un sentido de urgencia a la reanimación y al tratamiento del foco infeccioso, y que plantea metasde reanimación que van más allá de la normalización de la macroHDN.
No todas las medidas tienen una aceptación universal. Particularmente, se discute la necesidad de guiar la reanimación de acuerdo a SvcO2 ya que el clásico estudio de Rivers, se realizó sólo en un centro y la mortalidad del grupo control fue demasiado elevada.
Por otro lado, diversos estudios realizados en pacientes críticos con sepsis no han podido confirmar la alta incidencia de SvcO2 < 70% encontrada en el estudio de Rivers
estudio de Bakker encontró que una estrategia guiada por lactato era igual de eficaz que una estrategia guiada por SvcO2
Se recomienda implementar protocolos locales de EGDT orientados a metas de perfusión, ya sea SvcO2, o lactato.
La primera línea de tratamiento en el shock séptico es la expansión de volumen.
Determinar qué pacientes serán respondedores o no a la expansión de volumen tratamiento y su pronóstico. Resucitación Insuficiente con fluidos en fases tempranas del shock mayor hipoperfusión tisular y mayor probabilidad de disfunción multiorgánicaResucitación excesiva con Es deletérea.
Los parámetros dinámicos son las alternativas de elección para guiar la administración de fluidos
Drogas Vasoactivas
No demostró diferencias estadísticamente significativas, hubo un 4% de reducción absoluta de mortalidad a favor de noradrenalina, y más efectos adversos con Dopamina.
Corticoides
Uso Controversial la evidencia actual no indica que disminuya la mortalidad ni la morbilidad
Luego del estudio CORTICUS se llegó a la conclusión que no todos los pacientes con sepsis requieren terapia corticoidal.Se llegó a consenso de Expertos que grupo de pacientes que se benefician con la terapia esteriidal en baja dosis son aquellos que necesitan NA sobre 0,3 mcg/min.
Hiperglicemia
El control intensivo de la glucemia no reduce la mortalidad ni la morbilidad en pacientes críticos.Demostró que el control intensivo de la glucemia estuvo asociado con incremento de riesgo de muerte por mecanismos no explicados
En pacientes críticos la hipoglucemia moderada y severa se asoció con incremento de mortalidad.No se comprobó relación causal.
Es necesario enfocar el tratamiento evitando no sólo las hiperglucemias sino también las hipoglucemias.
Los Objetivos actuales de la ADA de 144-188 mg/dl reducen el riesgo en este grupo de pacientes
Conclusiones:La detección precoz de hipoperfusión y una reanimación agresiva dirigida a la normalización de los parámetros de perfusión constituyen el pilar del manejo del shock séptico en la actualidad.
Para evaluar la perfusión se debe integrar diversos elementos tales como elLactato, saturación venosa central, y perfusión periférica.
Respecto a las intervenciones, la reanimación con fluidos sigue constituyendola principal herramienta terapéutica
En la actualidad se sabe que su mayor eficacia se consigue cuando se concentra en las primeras horas de reanimación y se dirige por metas de perfusión.
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Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock? J Crit Care 2011
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Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna
Noviembre 2014