Shock Séptico e Hipovolémico.

Nombres: ElimarMedina.

NUR 4500

Objetivos

✓El estudiante conocera:

✓Conceptos tradicionales

✓Consideraciones fisiopatologícas de la

condición

✓Aspecto terapéuticos básicos de la

enfermería en la condición

(Sepsis Definitions Task Force) SEPSIS-3 define:

Sepsis: Disfunción de órganos causados por respuesta no regulada del organismo. (Mortalidad 10 %)

Shock séptico es un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad debido a las anormalidades graves de circulación y/o el metabolismo celular. Implica hipotensión persistente (definido como la necesidad de vasopresores para mantener la TAM ≥ 65 mmHg, y un nivel de lactato sérico > 18 mg/dL [2 mmol/L] a pesar de la reposición adecuada del volumen (Mortalidad mas del 40 %).

USA:751.000 casos al añomortalidad global 28,6%

Europa occidental: 400-500.000 casos al año

40%-70% shock séptico mortalidad del 40%-70%

Incidencia de la Sepsis

En España: Sepsis grave: 104 casos por 100.000 adultos

mortalidad 20,7%

Shock Séptico: 31 casos por 100.000 adultosmortalidad 45,7%

Etiología:

-Son causados por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos intrahospitalarios y se ven en pacientes inmunocomprometidosy con enfermedades crónicas y debilitantes. Rara vez por hongos.

Factores predisponentes:

-Diabetes Mellitus.

-Cirrosis Hepática.

-Leucopenia (por lo general asociada a neoplasias o citostáticos.

-Dispositivos invasivos (tubos endotraqueales, catéteres vasculares o urinarios, tubos de drenaje)

-Tratamiento previo con antimicrobianos o esteroides.

Los sitios de infección comunes son los pulmones y los tractos urinario, biliar y digestivo.

Síntomas y signos:

-Pueden ser sutiles y se confunden con otros trastornos (delirio, disfunción del corazón, cardíaca primaria, embolismo pulmonar).

Hay fiebre, taquicardia, sudoración y taquipnea; TA normal. Pueden haber otros signos de la infección causal. Si la sepsis empeora hay confusión o disminución del estado de alerta. La TA disminuye, Y paradójicamente la piel está caliente. Más adelante, las extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis periférica y aspecto moteado. La disfunción multiorgánica da síntomas y signos adicionales específicos del órgano afectado (oliguria, disnea).

Criterios diagnósticos de Shock Séptico:

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores

Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

Diagnóstico:

-Manifestaciones clínicas

-TA, FC, y monitorización de oxígeno

-Hemograma completo con diferencial, panel de electrolitos y creatinina, lactato.

-Medición de presión venosa central (PVC), PaO2, y saturación venosa central de oxigeno (ScvO2)

-Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros sitios potenciales de infección, incluso heridas en pacientes quirúrgicos

Criterios del Quick SOFA ( qSOFA):identifican a los pacientes que deben someterse a una mayor investigación clínica y de laboratorio

Frecuencia respiratoria > 22 resp/min.

Alteración del estado mental ( escala de Glasgow ˂15).

Presión arterial sistólica ˂ 100 mmHg.

Tratamiento:

-Restaurar la perfusión con líquidos Endovenosos y a veces vasopresores.

-Oxígeno de apoyo.

-Antimicrobianos de amplio espectro.

-Control de la fuente de infección.

-A veces otras medidas de apoyo: esteroides, insulina, glóbulos.

Perfusión de

fluidos:

1. Iniciar de inmediato el tratamiento y la reanimación de la sepsis y el shock séptico por constituir emergencias médicas.

2. Durante la reanimación inicial de la hipo perfusión por sepsis se recomienda administrar 30 ml/kg de líquidos cristaloides IV en las primeras 3 horas.

3. Luego continuar la administración de líquidos adicionales según reevaluación de estado hemodinámico con: FC, TA, SO2, Temperatura, diuresis.

4. Si la valoración clínica no lleva a un diagnóstico, se recomienda mayor evaluación hemodinámica (ej., evaluación de la función cardíaca) para precisar tipo de shock.

5. Para predecir la capacidad de respuesta al aporte de volumen se sugiere utilizar variables dinámicas y no estáticas, si están disponibles.

6. Se recomienda una presión arterial media (PAM) inicial de 65 mm Hg en Clientes con shock séptico que requieren vasopresores.

7. Guiar la reanimación para normalizar el lactato en clientes con niveles altos de lactato como marcador de hipoperfusión tisular.

Terapia Antimicrobiana:

1. La administración de antimicrobianos IV debe hacerse tan pronto como sea posible dentro de la primera hora de reconocido el shock séptico.

2. Se recomienda la terapia empírica de amplio espectro (para bacterias, hongos y virus) con 1 o más antimicrobianos para pacientes con sepsis o shock séptico.

3. Realizar la terapia antimicrobiana empírica una vez que se han identificado los patógenos y su sensibilidad, y/o una mejoría clínica adecuada.

4. No se recomienda la profilaxis con antimicrobianos en cuadros inflamatorios graves de origen no infeccioso (pancreatitis grave, quemaduras).

5. Se descala el antimicrobiano en dependencia de la mejoría clínica y/o la evidencia de resolución de la infección.

6.La medición de los niveles de procalcitonina puede ser usada para apoyar la reducción de la duración de los antimicrobianos en los pacientes con sepsis.

Control de la Fuente de Infeccion:

La vía Endovenosa, sonda vesical y los tubos orotraqueales deben retirarse si es posible o renovarse. Se deben drenar los abscesos y realizar resección quirúrgica del tejido necrótico y desvitalizado.

Si no se controla la fuente de infección, la condición del cliente se continua deteriorando a pesar del tratamiento antimicrobiano impuesto.

Drogas vasopresoras:

-Se recomienda la norepinefrina a la dosis de 0,05 hasta 0,3 mcrg/kilo/minuto, como vasopresor de primera elección y alternativa la vasopresina. Uso de dopamina solo en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia.

Otras opciones de tratamiento:

-Esteroides: administrar 200 mg/día DE hidrocortisona IV. Se indican en caso de hipotensión a pesar de líquidos endovenosos , control de la fuente, uso de antimicrobianos y vasopresores.

-Insulina: para normalizar glucemia (7,7 a 9,9 mmol/L).

Se recomienda transfundir glóbulos rojos con la HB <7,0 g/dl, en ausencia de isquemia miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda (Levy, 2018).

Shock Hipovolémico

• Es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo. Está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda sistémica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala utilización a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfunción de órganos vitales determinado por una reducción del volumen sanguíneo circulante.

Shock Hipovolémico.

Al disminuir la volemia (<15%) hay mecanismos de compensación (aumento de la TA y FC) que permiten que el corazón continúe bombeando sangre de forma normal y se aseguren los nutrientes necesarios. Cuando se producen pérdidas más importantes (hemorragia abundante) de forma rápida, el organismo pierde esta capacidad de compensación o ésta no es suficiente entrando en situación de Shock hipovolémico.

SHOCK HIPOVOLEMICO

Clasificación • Por hemorragias

– Internas:Traumáticas, rotura de vasos o vísceras macizas, complicaciones del embarazo (Ectópico),alteraciones de la coagulación

– Externas: Pulmonares, gastrointestinales (úlceras, várices), traumatológicas, renal (infecciones, tumores)

• Por depleción de fluidos – Pérdidas externas:Vómitos, diarreas, cutáneas por

quemaduras, poliurias (diuréticos, Diabetes) – Pérdidas internas: Pancreatitis, oclusión intestinal,

ascitis, edemas generalizados por quemaduras

El problema básico es la disminución del llenado ventricular , lo que deriva en descenso del volumen minuto, eso a su vez produce vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica.

PVC baja.

Pw baja.

VM bajo.

RVS elevada.

SvO2 baja.

Causas:

-Pérdida importante de sangre (shock hemorrágico). Hemorragias externas (por ejemplo, debidas a traumatismos) o hemorragias internas (como un sangrado gástrico por una úlcera de estómago).

-Pérdida de agua y electrolitos (sodio y potasio): vómitos y diarreas importantes.

-Pérdida de plasma: quemaduras.

Síntomas:

Respiración rápida, palpitaciones por aumento de la frecuencia cardíaca, confusión y mareos por alteración del nivel de conciencia, frialdad y palidez de la piel, sequedad de mucosas (lengua y ojos secos), debilidad generalizada y malestar por disminución de la presión arterial, disminución de la diuresis.

Diagnóstico:

-Historia clínica y los signos y síntomas que mencione anteriormente y el examen físico permite detectar estas alteraciones y el interrogatorio donde se investigan posibles causas de shock.

Otras exploraciones complementarias de utilidad son:

• Analítica (hemograma con Hb y Hto y bioquímica) que permite determinar la pérdida de sangre, plasma y electrolitos (sodio y potasio).

• Pruebas de imagen como ecografías, tomografía axial computarizada Y resonancia magnética). Especialmente útiles en aquellos casos en los que existan hemorragias internas o lesiones de órganos.

Tratamiento:

La precocidad en el tratamiento es fundamental para mejorar el pronóstico y la resolución del shock hipovolémico.

Manejo:

-La meta inicial es restaurar el volumen intravascular.

-Reponer las pérdidas de sangre, plasma o los hidroelectrolitos.(Si es masiva se repone 1 de glóbulo,1de plasma y 1 de plaqueta).

-Usar cristaloides: SSF 0,9% y Ringer Lactato. No es correcto usar aminas para controlar TA en hipovolemia. Los coloides mas eficaces? Y costosos, pero sin mejorar mortalidad.

-Sangre solo si hay anemia y usar glóbulos.

Terapia con líquidos:

-Primero corrección de la hipotensión con líquidos cristaloides.

-Si hipovolemia: 10 ml/kg Shock: 20 ml/kg.

-Bolo inicial de 1000ml de cristaloides.

-Stop de la infusión de fluidos si aparece: ingurgitación yugular, congestión pulmonar o aumento de la PVC ≥ 5 cm H2O.

-Después de administrar 2000 ml de líquidos evaluar aporte de sangre para mejorar el transporte de oxigeno a los tejidos (López, 2018).

Conclusión

La Sepsis es:

➢ Un problema de incidencia elevada

➢ Puede causar una alta mortalidad

➢ y se va incrementado

• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus

vertientes

• Las primeras horas son cruciales para evitar la

progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

Referencias:

Levy. M. (2018).The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Recuperado de:

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0.

López, F. (2018). Choque hipovolémico. Recuperado de:

https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc181h.pdf