Choque: hipovolémico, neurogénico, cardiogénico, séptico

y anafiláctico.

Cuidados de enfermería en:

Choque: Estado en que la perfusión tisular de órganos vitales es inadecuada, a menudo por alteraciones fisiopatológicas de la función cardiovascular y pulmonar.

Choque cardiogénico

Alteración de la perfusión tisular por disfunción cardiaca.

Cuadro clínico Inspeccióna) Confundido, inquieto, obnubilado.b)Respiración rápida y poco profunda (Chene-

Stokes).c) Cianosisd)Ingurgitación yugulare)Hipotensiónf) Grandes diferencias entre las presiones con

manguito y las centrales.g) Presión estrecha del pulsoh)Oliguria

Palpacióna) Extremidades frías, pegajosas.b)Baja temperaturac) Pulsos periféricosAuscultacióna) Estertoresb)Soplo sistólicoc) Ruidos cardiacos distantes en el taponamientod)Soplo diastólico de insuficiencia aórtica

Hemodinámicaa)Aumento de CVP con ingurgitación yugularb)Disminución del gasto cardiacoc) Elevación de PCWP (mas de 18mmHg)d)Aumento de SVR

Choque Hipovolémico

Alteración de la perfusión tisular por que el volumen sanguíneo circulante disminuye de manera importante.

Cuadro clínico

Inspeccióna. Paciente ansioso, irritable.b. Disminución del grado de conciencia.c. Llenado capilar deficiented. Piel: pálida, grise. Aumento de la frecuencia cardiacaf. Hipotensióng. Colapso de venas del cuelloh. Taquipneai. Disminución o ausencia de gasto urinario

Hemodinámicaa. Disminución de CVPb.Disminución de las presiones de llenadoc. Disminución de la presión pulmonar arterial

PCWPd.Aumento de, SVRe.Disminución del gasto cardiaco

Choque anafiláctico

Alteración de la perfusión tisular por una reacción antígeno-anticuerpo que libera histamina a la corriente sanguínea. La permeabilidad capilar aumenta y ocurre dilatación arteriolar. El retorno sanguíneo al corazón disminuye espectacularmente.

Cuadro clínico

Inspeccióna) Alteración del estado metalb) Estridor, taquipnea, cornaje.c) Cefalead) Convulsionese) Urticaria, pruritof) Piel tibia, sonrosadag) Náusea, vómito, diarreah) Calambres abdominalesi) Amento de la frecuencia cardiacaj) Hipotensión

Auscultacióna)Estridor de vías respiratorias superioresb)Cornaje, broncoconstricciónHemodinámicaa)Disminución de CVPb)Disminución de PCWPc) Gasto cardiaco variable

Choque neurogénico

Alteración de la perfusión tisular por daño o disfunción del sistema nervioso simpático. Este tipo de choque es raro.

Cuadro clínicoInspecciónA.Cambios mentales (inquietud, confusión)B.Piel seca y tibiaC. BradicardiaD.No hay sudoraciónE. ParálisisF. Apnea, taquipneaG.Hipotensión profundaH.Nausea, vómitoI. Disminución del gasto urinario

HemodinámicaA.Disminución de CVP, PCWPB.Disminución de SVRC.Reducción del gasto cardiacoD.Disminución de las saturaciones por oximetría

de pulso

Choque Séptico

Alteración de la perfusión tisular por infección amplia e invasión del cuerpo por microorganismos que causan vasodilatación.

Cuadro clínico

o Fiebre y escalofríos, piel caliente, seca y con importante vasodilatación cutánea.

o Aceleración del pulso y la respiración.o Deterioro del estado de conciencia.o Tensión arterial normal o ligeramente

elevada.

El shock no tratado evoluciona rápidamente.Los signos tardíos son: Taquicardia y respiración rápida. Piel fría, sudorosa, cianótica y moteada. Oliguria• Descenso de la tensión arterial.

Cuidados de enfermería

En el momento de ingreso del paciente las actividades a realizar son:

- Administración de O2, según prescripción médica

- Monitorización de saturación de O2, E.K.G., P.A.,(si está indicado)

- Tomar constantes vitales. Pº, Tª, T.A., F.R.- Canalizar vía venosa central- Instalar sistema de medición de P.V.C- Instalación de sonda vesical

• Instalación de sonda nasogástrica• - Cualquier otra actividad necesaria para

controlar al enfermo• - Valorar estado de consciencia del paciente.

Puede llegar a la Unidad obnubilado, agitado, inconsciente,...

• - Valorar la presencia de dolor, localización e intensidad

• Una vez que el enfermo está controlado es preciso, leer la Hª clínica para obtener la información completa que ayude a una correcta atención de enfermería.

Entre los factores importantes para la planificación de los cuidados se encuentran:

• * Condiciones generales del paciente (edad, patología base, prematuriedad...)

• * Enfermedades asociadas (diabetes, arteriosclerosis, neoplasias, insuficiencia renal o hepática, quemados, desnutrición, toxicomanías)

• * Tratamientos que disminuyan las defensas (quimioterapia, radioterapia, corticoides, antibioterapia prolongada, inmunosupresores)

• * Realización de pruebas diagnósticas• * Patología por la que ingresó en el centro

hospitalario.

Tiempo transcurrido desde el ingreso* Presentación del cuadro de shock (síntomas

iniciales)* Germen causante del shock (si se conoce)* Vía de entrada del microorganismo* Evolución del enfermo hasta su ingreso en la

U.C.I.

La enfermera que acompaña al paciente hasta su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, (U.C.I) informará del estado general del paciente. Esta información comprenderá:

• * Función cardiovascular (pulso, T.A. , F.C.)• * Función respiratoria (F.R., tipo de

respiración, estertores, roncus, presencia de cianosis...)

• * Función renal (oliguria, anuria..., calidad de la orina u otras alteraciones)

• Tratamiento médico• * Vías canalizadas, (central, periféricas)• * Tipos de sondas instaladas (vesical y/o

nasogástrica)• Presencia de drenajes (tipo de drenaje, lecho

en el que se ha colocado y drenado inicial)• * Alergias y patologías asociadas.• * Plan de cuidados iniciado en la unidad de la

que procede el paciente

Tx farmacológico más específico

Choque HipovolémicoDopaminaDobutaminaEpinefrinaNorepinefrinaCuidados específicos• No administrar líquidos por vía oral• Mantener al paciente caliente y cómodo.• Hacer que el paciente se encuentre

horizontalmente y que levante los pies.

Cardiogénico

• Dopamina• Dobutamina• Epinefrina• Digoxina• Norepinefrina• Amrinona

Cuidados específicos

Colocación de un regulador cardiaco (marcapasos)

Balón de contra pulsación intra aórtico80% de los pacientes con esta anomalía son

fatales. (incluso con tratamiento)

Anafiláctico

AvapenaDexametazonaAdrenalina 0.25-1mg IVHidrocortizona 200mg IV

Diagnósticos de enfermería

PROBLEMA• DolorDIAGNÓSTICOS• Dolor relacionado con el deterioro orgánico y

técnicas cruentas empleadas.El diagnóstico es difícil teniendo en cuenta que

la mayoría de estos enfermos requieren la ayuda de un respirador que les dificulta la comunicación, o están sedados y dormidos.

Por ello, siempre debemos atender a los gestos faciales al realizar técnicas y aplicar cuidados como la movilización.

ACTIVIDADES• Cobertura de 24h. con analgésicos según

prescripción médica• Relacionar la aparición de desequilibrio

hemodinámico con la realización de movilizaciones.

• Esto puede corresponder a que el enfermo tenga dolor

• Detectar presencia de taquicardia, disnea o aumento de la tensión arterial relacionándolo con el valle del analgésico.

PROBLEMA Agotamiento de los músculos respiratorios, colapso

alveolar o acumulación de secreciones , edema pulmonar y S.D.R.A.

DIAGNÓSTICOS Riesgo de alteración de la función respiratoria

asociado a deficiente intercambio gaseoso.ACTIVIDADES Monitorización de saturación de oxígeno Control de la frecuencia respiratoria, regularidad y

profundidad de las respiraciones Vigilar aparición de cianosis Auscultación de ambos campos pulmonares

Aspiración de secreciones según protocoloVigilar la aparición de secreciones hemoptoicas

que indiquen edema pulmonarExtracción de muestra de sangre, arterial o

venosa según los casos, para determinación de gasometrías

Si el paciente estuviese intubado y con respiración asistida:

Vigilar presión del globo del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía

Registro de los parámetros del respiradorVigilar la aparición de signos de distress

respiratorio

PROBLEMAo Aparición de úlcerasDIAGNÓSTICOo Riesgo de alteración de la integridad de la piel

asociado a la falta de movilidad.ACTIVIDADESo Aseo e hidratación de la piel, según protocolo

diario.o Cambios posturales (levitándolo, nunca

arrastrándolo) cada 2 horas si lo permite el estado hemodinámico del enfermo.

o Protección de zonas de máximo riesgo, según protocolo.

PROBLEMA• Arritmias• Insuficiencia miocárdicaDIAGNÓSTICOS• Riesgo de alteración de la función cardiaca

asociado a arritmias como consecuencia de• lesión de las células miocárdicas y depleción

máxima del volumen sanguíneo (volemia)

ACTIVIDADES• - Estos problemas se presentan en cuadros

muy avanzados del shock séptico, y son de muy difícil tratamiento. La enfermería actúa detectando signos de infarto miocárdico, arritmias graves del tipo de la fibrilación ventricular y bloqueos cardiacos.

• - Son alteraciones que requieren una actuación médica inmediata

Plan de altaLa superación de la fase crítica y el alcance de

una estabilidad mantenida del paciente, suponen el alta de la Unidad.

El traspaso del enfermo a una planta de cuidados generales supone una atención continuada de enfermería. Por tanto a la enfermería de la unidad de hospitalización se le informará sobre el desarrollo del paciente en UCI, objetivos cumplidos, provoca en múltiples ocasiones depresión, miedo, ansiedad y de orientación.

Al paciente y a la familia se les informará de los cuidados administrados en la unidad y de las actividades independientes que se le permitirán realizar en la planta hasta nueva indicación por parte de la enfermera de la unidad de hospitalización.

Sonda Foley

Una sonda de Foley es un tubo de hule delgado con un globo en la punta. La punta de la sonda y el globo, se introducen en su vejiga para drenar la orina.

Material

• Equipos estériles• Dos pares de guantes• Las sondas habitualmente son:• French o Robinson• Foley• Coude• Amayor número mayor diámetro de la sonda• En las mujer suelen utilizarse sondas de tamaño 14-

16

• En el varón suelen utilizarse sondas de tamaño 18-20

Técnica

• Es esencial respetar una técnica estéril• En la mujer:• La posición lateral es mas cómoda para la

paciente y permite introducir la sonda más fácilmente.

• Antes de abrir el equipo, deben colocarse unos guantes estériles y hallar los puntos anatómicos de referencia: el meato urinario, el clítoris, y la vagina.

• En el varón:• Sosténgase el pene firmemente ( si se hace

suavemente, puede estimularse la erección). Con las piernas del pte dobladas, sosténgase el pene a unos 60-90º ligeramente inclinado hacia las piernas.

• Mediante una técnica escrupulosamente estéril, introdúzcase la sonda bien lubricada en la uretra.

• Cuando la sonda atraviesa el esfínter uretral interno puede percibirse una ligera resistencia. La presión debe ser constante y suave NUNCA debe forzarse la sonda.

Sondaje nasogástrico

Técnica• Colóquese al paciente en posición de fowler, a

menos que existe alguna contraindicación, y manténgase en esta posición hasta una hora después de la ingesta, para evitar la regurgitación y la aspiración del contenido del estómago.

• En los adultos mídase la distancia entre el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja, más la distancia desde el lóbulo de la oreja al extremo del apéndice xifoides, y márquese en la sonda.

• Debe elegirse la fosa nasal que presente mayor permeabilidad al paso de aire.

• Cuando la sonda se introduzca a través de la boca (última elección), deberá comprobarse si el paciente es portador de dentadura postiza, en este caso se quitara la prótesis dental.

• Cúrvese el extremo de la sonda, enroscándolo alrededor de un dedo. La sonda debe lubricarse con agua estéril o gel lubricante.

• Insértese la sonda con la cabeza del paciente echada hacia atrás, intentando apuntar con la sonda hacia abajo y hacia la oreja.

• Una vez que la sonda haya pasado la parte posterior de la nasofaringe (en la que pueda encontrar una ligera resistencia), hagase una pausa.

• Indíquese al paciente que eche la cabeza hacia delante, rótese la sonda unos 180º y procédase a su avance, introduciéndola en dirección al esófago, mientras el paciente traga pequeños sorbos de agua o sorbe aire a través de una cañita.

• Con la ayuda de una linterna, obsérvese la parte posterior de la garganta para ver si la sonda avanza correctamente. La aparición de molestias o resistencia durante la inserción puede indicar que la sonda se ha enrollado en la parte posterior de la faringe.

• Si el paciente no puede hablar, presenta tos o cianosis durante la inserción de la sonda, es probable que esta haya pasado a la tráquea. RETIRESE-.

Comprobación de la situación de la sonda en el estómago

• Tras la colocación, inmediatamente debe comprobarse si la sonda esta en posición; lo mismo debe hacerse siempre antes de administrar alimentación por la sonda o como mínimo cada 4 horas cuando el paciente se halle sometido a alimentación continua.

Se inyectan 10cc de aire mientras se ausculta el abdomen a la altura del estómago. Si la colocación de la sonda es correcta se oirá un ruido de burbujeo en dicha zona.

• Aspírese el contenido del estómago. Si no se aspira nada y no hay otros signos que sugieran que la sonda esta en el tracto respiratorio, aváncese la sonda un poco e inténtese aspirar de nuevo.

• Debe conseguir la extracción de algo de líquido.