Guia Clinica Sepsis Severa y Shock Séptico

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Gua Clnica Sepsis Severa y Shock Sptico. Presentado por el Dr. Jorge Watanabe Noji. UCI Clnica Centenario Peruano Japones. jorgewatanabenoji@hotmail.comTomado de http://www.uciperu.com/index.html

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<p>GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICODr. Jorge Watanabe Nojijorgewatanabenoji@hotmail.com</p> <p>Medico intensivista UCI Clnica Centenario Peruano Japons</p> <p>DEFINICIONES</p> <p>En 1991 el Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico.</p> <p>Respuesta Inflamatoria Sistmica</p> <p>Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infeccin, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc. Se caracteriza por: Temperatura superior a 38 grados centgrados o inferior a 36 grados centgrados. Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 &lt; 32 mmHg. Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000 /ml, o ms de 10% de glbulos blancos en banda.</p> <p>Sepsis</p> <p>Es la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a infeccin. Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistmica.</p> <p>Sepsis severa</p> <p>Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin arterial exclusivamente inducida por sepsis (presin arterial sistlica menor a 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg del valor sistlico previo y que responde a una infusin adecuada de volumen), o alteraciones de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).</p> <p>Shock sptico</p> <p>Hipotensin arterial sepsis asociada a tisular. La hipotensin a la infusin adecuada necesita del uso de para su normalizacin.</p> <p>inducida por hipoperfusin es refractaria de volumen y vasopresores</p> <p>Epidemiologa</p> <p>La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios. EE UU es la 13 causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3% En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35% 36 % en forma aditiva en presencia de shock sptico.</p> <p>Epidemiologa</p> <p>Ms recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por ao en los ltimos 20 aos. La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a la disminucin en los ltimos aos.</p> <p>Epidemiologa</p> <p>De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico es como sigue: SRIS 68-95% Sepsis 26-49% Sepsis Grave 2-61% Shock sptico 2-20%</p> <p>Manejo de la sepsis severa y del shock sptico</p> <p>RESUCITACION INICIAL</p> <p>La resucitacin de un paciente en la sepsis severa o en la hipo perfusin inducida por sepsis (hipotensin o la acidosis lctica) debera comenzar en cuanto el sndrome es reconocido y no debera ser retrasado hasta la admisin a UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusin tisular. Durante las primeras 6 horas de resucitacin inicial los objetivos son los siguientes: Presin venosa central: 8 12 mmHg ( 12 15 mmHg si esta en ventilacin mecnica ) Presin arterial media 65 mmHg Debito urinario 0,5 M/Kg./h Saturacin oxigeno venoso central 70%</p> <p>Recomendacin: Grado B</p> <p>RESUCITACION INICIAL</p> <p>Durante primeras 6 horas de resucitacin si no se alcanza una Sat vc 70% . con una presin venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito del 30 % y/o administrar una infusin de dobutamina ( hasta un mximo de 20 g/kg/min ) para alcanzar este objetivo. Recomendacin: Grado B</p> <p>DIAGNOSTICO</p> <p>Cultivos apropiados siempre deberan ser obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para optimizar la identificacin de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6) deberan ser obtenidos: una por puncin percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ). Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberan ser obtenidas antes de la terapia de antibitico. Recomendacin: Grado D</p> <p>DIAGNOSTICO</p> <p>Los estudios diagnsticos deberan ser realizados prontamente para determinar la posible fuente de la infeccin y el organismo causante. Los estudios de imgenes y otros deberan ser realizados segn la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podran beneficiarse de estudios eco grficos a la cabecera del paciente. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>La terapia antibitica debera ser iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, despus de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>La terapia antibitica emprica inicial debera incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patgenos probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la sepsis. La eleccin del antibitico deber ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario. Recomendacin: Grado D.</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>Existe una amplia evidencia que la falla en la antibiticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en el resultado Los pacientes con sepsis severa o shock sptico debe iniciarse con un antibitico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea definido.</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>El rgimen antimicrobiano siempre debera ser reexaminado despus de 48-72 horas sobre la base de datos microbiolgicos y clnicos con el objetivo de usar un antibitico de menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>Una vez identificado el patgeno causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinacin sea ms eficaz que la monoterapia. La duracin de terapia tpicamente debera ser de 7-10 das y dirigida por la respuesta clnica. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>Algunos expertos prefieren una terapia de combinacin para pacientes con infeccin a Pseudomona. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>La mayor parte de expertos usaran la terapia de combinacin para pacientes neutropenicos con la sepsis severa o shock sptico. Para pacientes neutropenicos la antibitico deber continuarse hasta la mejora de la neutropenia. Recomendacin: Grado</p> <p>TERAPIA ANTIBIOTICA</p> <p>Si el sndrome clnico que presenta es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debera ser retirada para reducir al mnimo el desarrollo de patgenos resistentes y sobre infeccin con otros organismos patgenos. Recomendacin: Grado E</p> <p>CONTROL DE LA FUENTE</p> <p>En todo paciente con sepsis severa o shock sptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido necrtico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminacin. Recomendacin: Grado E</p> <p>CONTROL DE LA FUENTE</p> <p>Cuando un foco de infeccin como un absceso intraabdominal, una perforacin gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock sptico, medidas de control de la fuente deberan ser instituida cuanto antes despus de la resucitacin inicial. Recomendacin: Grado E</p> <p>CONTROL DE LA FUENTE</p> <p>Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock sptico, debera ser retirado rpidamente despus del establecimiento de otro acceso vascular. Recomendacin: Grado E</p> <p>FLUIDOTERAPIA</p> <p>La resucitacin con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro. Recomendacin: Grado C</p> <p>FLUIDOTERAPIA</p> <p>En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500 1 000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clnica ( Aumento de la Presin arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular). Recomendacin: Grado E</p> <p>VASOPRESORES</p> <p>Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de rgano, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada. La terapia con vasopresor tambin puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusin ante hipotensin amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido est en el progreso y hipovolemia an no ha sido corregido. Recomendacin: Grado E</p> <p>VASOPRESORES</p> <p>Noradrenalina o dopamina ( por un catter central en cuanto este disponible ) es la primera opcin vasopresora para corregir la hipotensin en el shock sptico. Noradrenalina es ms potente que la dopamina y puede ser ms eficaz en la reversin de la hipotensin en los pacientes con shock sptico. Recomendacin: Grado D</p> <p>VASOPRESORES</p> <p>La dopamina de dosis baja no debera ser usada para la proteccin renal como parte del tratamiento de la sepsis severa. Recomendacin: Grado B</p> <p>VASOPRESORES</p> <p>Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberan tener un catter arterial ( monitoreo invasivo de la presin arterial ). Debe ser colocado si los recursos estn disponibles. Recomendacin: Grado E</p> <p>VASOPRESORES</p> <p>Vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la resucitacin adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis. No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera lnea. De ser usado en adultos, debera ser administrado dosis de infusin de 0.010.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistlico. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA INOTROPICA</p> <p>En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de la resucitacin adecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el gasto cardiaco. De ser usado en presencia de hipotensin debera ser combinado con un vasopresor. Recomendacin: Grado E</p> <p>TERAPIA INOTROPICA</p> <p>No se recomienda a una estrategia de aumentar el ndice cardaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido elevado. Recomendacin: Grado A</p> <p>ESTEROIDES</p> <p>Se recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 das dividida en tres o cuatro dosis o por infusin continua) en pacientes con shock sptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener la presin arterial adecuada. Recomendacin: Grado C</p> <p>ESTEROIDES</p> <p>Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/da no deberan ser usada en sepsis severa o shock sptico.</p> <p>PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANO ACTIVADO ( rh APC )</p> <p>rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II 25 puntos, falla multiorgnica inducido por sepsis, shock sptico, distress respiratorio inducido por sepsis y sin la contraindicacin absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o la contraindicacin relativa en que se evala la ventaja potencial de rhAPC . Recomendacin: Grado B</p> <p>ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS</p> <p>Resuelto el estado de hipo perfusin y en ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis lctica, la transfusin de glbulo rojo debera indicarse slo cuando la hemoglobina disminuye a &lt; 7.0 g/dL (70 g/L). Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL. Recomendacin: Grado B</p> <p>ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS</p> <p>Eritropoyetina no se recomienda como tratamiento especifico de la anemia asociado a la sepsis severa, pero puede ser usado si existiera otros motivos aceptados para la administracin de eritropoyetina como el compromiso de la produccin de GR asociado a la insuficiencia renal. Recomendacin: Grado B</p> <p>ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS</p> <p>Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no esta recomendado. Recomendacin: Grado E</p> <p>ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS</p> <p>La administracin de antitrombina no esta recomendado para el tratamiento de la sepsis severa y del shock sptico. Recomendacin: Grado B</p> <p>ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS</p> <p>En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberan ser administradas cuando las cuentas son &lt; 5000/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusin de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado. Se requiere un recuento de plaquetas 50,000/mm3 para una ciruga o procedimientos invasivos. Recomendacin: Grado E</p> <p>VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS</p> <p>Los altos volmenes tidales que son acoplados con altas presiones de meseta deberan ser evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presin plateau de 30 cm H2O Recomendacin: Grado B</p> <p>VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS</p> <p>Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser requerido para reducir al mnimo las presiones de meseta y volmenes tidales. Recomendacin: Grado C</p> <p>VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS</p> <p>Una PEEP mnima debe ser puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiracin . El ajuste del PEEP deber estar basado en la severidad del dficit de oxigenacin y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la oxigenacin en un margen adecuado. Recomendacin: Grado E</p> <p>VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS</p> <p>De no existir contraindicacin , los pacientes ventilados mecnicamente deberan ser mantenidos semisentados , con el eje de la cama levantada a 45 para prevenir el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica. Recomendacin: Grado C</p> <p>VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS</p> <p>Si la prueba de respiracin espontnea es adecuada, deberan considerarse la extubacion. La prueba de ventilacin espontnea incluye un nivel bajo de presin de soporte con un CPAP de 5 cm H2O o un tubo en T. Recomendacin: Grado A</p> <p>SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS</p> <p>Se debera disponer de un protocolo adecuado cuando se requiere el uso de sedacin en ventilacin mecnica. El protocolo debera incluir el empleo de un objetivo de sedacin, usando una escala de sedacion subjetiva estandarizada. Recomendacin: Grado B</p> <p>SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS</p> <p>Se recomienda la sedacin en bolo intermitente o la sedacin en infusin continua hasta un nivel predeterminado (escala de sedacion ) con interrupcin o aligeramiento diario de infusin continua con el despertar y la nueva titulacin Recomendacin: Grado B</p> <p>SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS</p> <p>El bloqueo neuromuscular debera ser evitado en lo posible en el paciente sptico debido al riesgo de bloqueo ne...</p>