sepsis severa y shock septico

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Actualizacin en Sepsis Severa y Shock sptico de acuerdo a ltima actualizacin del sepsis campaign

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  • 1. TEMAS A TRATAR Introduccin Terapia de Soporte para Historia de la sepsis Sepsis Severa Definiciones Factores de riesgo Ventilacin mecnica Epidemiologa Sedacin, analgesia y bloqueo FisiopatologaneuromuscularSurviving Sepsis Campaign Control glucmico Generalidades Reemplazo Renal Resucitacin inicial Bicarbonato Diagnstico Antibioticoterapia Profilaxis para Trombosis Control de la fuentevenosa Terapia con lquidos Profilaxis para lcera de estrs Vasopresores Descontaminacin Digestiva Inotrpicos selectiva Corticoesteroides Protena C Activadarecombinante humana Componentes sanguneos

2. INTRODUCCIN 3. HISTORIA DE LA SEPSIS Etimologa Griega sipsis Putrefaccin o Descomposicin 4. Resea Histrica 2735 a.C. Emperador Chino Sheng Nung. 1862 d.C. Egipto Papiro de Smith Siglo 18 John Pringle Anti-sepsis Siglo 19 Ignaz Semmelweis Tcnicas anti-spticas en purperas Louis Pasteur estreptococos como causa de sepsis puerperal.Hernndez Botero, J.. Recuento histrico y anlisis epistemolgico de la sepsis secundaria a lesiones y su controlquirrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamrica, 22 2 09 5. Definiendo Sepsis SepsisSIRSSEPSIS Severa ShockShockFOMSSptico Sptico Refractario 6. Definiendo SepsisSndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)Desrdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,quemaduras o ciruga.Dos o ms de los siguientes1. Temperatura >38.3C o 90 lat/min 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 12,000 cells/mm3, 10 % bandas oformas celulares inmaduras. 7. Definiendo SepsisSEPSISSndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmicaexacerbada a un foco infecciosoDos o ms de los criterios de 1. Temperatura >38.3C o 90 lat/minconfirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 12,000 cells/mm3, 10 % bandas o formas celulares inmaduras. 8. Definiendo Sepsis SEPSIS SEVERASepsis + al menos 1 signo 1.reas de piel moteadade hipoperfusin o2.Llenado capilar 3 segdisfuncin orgnica 3.Gasto urinario 2 mmol/L5. Cambios abruptos en el estado mental6. Electroencefalograma (EEG) anormal7. Trombocitopenia 5mcg/kg por min, noradrenalina 2 DE por arriba de VNProcalcitonina plasmtica > 2 DE por arriba de VN. 22. CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES DE DISFUNCINORGNICAVARIABLE HEMODINMICAHipoxemia arterial ( Kirby 0,5 mg/dL)Alteracin de coagulacin (INR >1,5 oPTT >60 seg)VARIABLE DE PERFUSIN TISULARleoHiperlactacidemiaTrombocitopenia (4 mg/dL) 23. CRITERIOS DE SEPSISSEPSIS SEVERA1. Hipotensin inducida por sepsis2. Lactato mucho mayor que el lmite superior del VN.3. Gasto urinario 4 mmol/L, no postergarlo si an no puedeser admitido a UCI Evidencia 1C 25. RESUCITACIN INICIALPVC 8-12 mm HgEvidencia1CoSi no se consigue el objetivo de saturacin venosa de O2: Gastoa)Considerar ms fluidos Metas de PAM 65Urinariob)Transfundir GRE para mantener hematocrito 30% y/omm HgResucitacin 0,5c)Iniciar infusin de dobutamina, mximo 20 mL/Kg/hr ug/kg/mino Evidencia 2C SVO2 70%oVenosa mixta 65% 26. DIAGNSTICO Obtener cultivos apropiados antes de iniciarantibiticos si esto no retrasa significativamentela administracin de los antimicrobianos Evidencia 1C 27. DIAGNSTICO Realizar estudios de imagen lo ms prontoposible para confirmar o descartar cualquierfuente de infeccin, si es seguro hacerlo. Evidencia 1C 28. ANTIBIOTICOTERAPIA Comenzar antibiticos IV tan pronto como seaposible y siempre en la primera hora dereconocer una sepsis severa y shock sptico. Evidencia 1D y 1B Amplio espectro: uno o ms agentes activoscontra bacterias/hongos y con buenapenetracin al foco infeccioso Evidencia 1B 29. ANTIBIOTICOTERAPIA Revaluar el rgimen antimicrobiano diariamentepara optimizar la eficacia, prevenir laresistencia, evitar toxicidad y minimizar costos. Evidencia 1Co Considerar terapia combinada en infeccin porpseudomona o Evidencia 2D 30. ANTIBIOTICOTERAPIAo Considerar terapia emprica combinada enpacientes neutropnicos o Evidencia 2Do Terapia combinada 3-5 das y disminucingradual de la dosis siguiendo susceptibilidades o Evidencia 2D 31. ANTIBIOTICOTERAPIA Duracin de la terapia tpicamente limitado a 7-10 das, ms tiempo si la respuesta es lenta, focoinfeccioso no drenable o dficit inmunolgico Evidencia 1D Detener terapia antimicrobiana si no seencuentra causa infecciosa. Evidencia 1D 32. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA Un sitio anatmico especfico de infeccin debeser establecido lo ms pronto posible y en lasprimeras 6 horas de inicio. Evidencia 1C y 1D Implementar medidas de control de la fuente tanpronto como sea posible luego de unareanimacin inicial exitosa. Evidencia 1C 33. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA Evaluacin formal delpaciente para un foco deinfeccin para establecermedidas de control. Evidencia 1C 34. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA Elegir la medida de control con la mximaeficacia y la mnima alteracin fisiolgica. Evidencia 1 D Remover un dispositivo de acceso IV si estpotencialmente infectado. Evidencia 1C 35. Restitucin de Lquidos Usar cristaloides o coloides Evidencia 1B PVC 8 mm Hg (12 mm Hg si tiene ventilacinmecnica) Evidencia 1C Usar tcnicas para administrar fluidos mientasest asociada a mejora hemodinmica. Evidencia 1D 36. Restitucin de Lquidos Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL decoloides por 30 mins. Aumentar la velocidad deinfusin si se sospecha de hipoperfusin porsepsis. Evidencia 1D La velocidad de infusin debe reducirse si lapresin de llenado cardaco aumenta sin mejorahemodinmica Evidencia 1D 37. Mantener PAM 65 mm Hg Evidencia 1C Noradrenalina y dopamina por va central sonlos vasopresores iniciales de eleccin Evidencia 1Co Adrenalina, fenilefrina o vasopresina nodeberan ser administrados en el shock sptico o Evidencia 2C 38. o Usar adrenalina como agente de primera eleccin enshock sptico cuando la PA no ha respondidoadecuadamente con DA o NA.o Evidencia 2B No usar bajas dosis de DA para proteccin renal Evidencia 1 A En pacientes que requieren vasopresores se deberinsertar una lnea arterial tan pronto como seaposible Evidencia 1D 39. Usar dobutamina en pacientes con disfuncinmiocrdica Evidencia 1C No incrementar el ndice cardaco a nivelessupranormales. Evidencia 1B 40. USO DE CORTICOIDESo Considerar hidrocortisona IV para adultos conshock sptico cuando la hipotensin respondepobremente a la resucitacin adecuada conlquidos y vasopresores o Evidencia 2Co Prueba de estimulacin con ACTH no serecomienda para identificar pacientes que debanrecibir hidrocortisona. o Evidencia 2B 41. USO DE CORTICOIDESo Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona o Evidencia 2Bo Fludocortisona (50 ug VO x da) puede serincluido como alternativa a hidrocortisona o Evidencia 2Co Pueden retirarse los corticoides una vez que losvasopresores dejen de requerirse. o Evidencia 2D 42. USO DE CORTICOIDES Hidrocortisona