SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

Cátedra de Medicina IntensivaCátedra de Medicina Intensiva

Juan Mendoza LaredoJuan Mendoza Laredo

OBJETIVOS

• Factores predisponentes• Fisiopatología• Manifestaciones locales y sistémicas• SIRS-Sepsis-Shock séptico• Laboratorio: evaluación y

diagnóstico• Tratamiento antimicrobiano

empírico• Estrategias antibióticas• Tratamiento global

Las infecciones que comprometen la vida son causa y consecuencia de la

situación crítica

• Aumento de incidencia en relación a más pacientes con neos, enfermedad crónica, politrauma, inmunocomprometidos ... (> 139 % en los últimos 10 años)

• El shock séptico, forma más grave de infección, presenta una alta mortalidad

INCIDENCIA en Europa

• nº pacientes con sepsis/año: 400.000 a 500.000 (80.000 en España)

• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x 100.000 habitantes

• Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos

Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7

%

Consenso SCCM/ACCP 1991

• Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos

• SIRS (2 o más):– Temperatura > 38ºC o < 36ªC– FC > 96 lpm– FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr– Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o

> 10 % de formas inmaduras (cayados)

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURA

PANCREATITIS

Consenso SCCM/ACCP 1991

• Sepsis: SIRS secundario a infección

• Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y la hitensión incluyen, pero no se limitan, a:

– Acidosis láctica– Oliguria– Alteración aguda de estado mental

Consenso SCCM/ACCP 1991

• Hipotensión inducida por sepsis:

– TAs < 90 mmHg– Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra

causa

• Shock séptico: Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.

CONSENSO 2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

listado

vs

sistema de clasificación

SIRS e INFECCIÓN/SEPSISSIRS e INFECCIÓN/SEPSISSepsis = SIRS + infecciónSepsis = SIRS + infección

• La prevalencia de infección y bacteriemia La prevalencia de infección y bacteriemia aumenta con el número de criterios de aumenta con el número de criterios de SIRS.SIRS.

• El intervalo entre identificación de SIRS y El intervalo entre identificación de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el número de criterios forma inversa con el número de criterios identificadosidentificados

1/3 de los pacientes con SIRS 1/3 de los pacientes con SIRS tienen o tienen o evolucionanevolucionan a sepsis a sepsis

INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK

SÉPTICOSÉPTICO

Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis bacteriémica en el 10 %. De ellos el 50 % (o bacteriémica en el 10 %. De ellos el 50 % (o más) evolucionan a sepsis grave.más) evolucionan a sepsis grave.

La evolución a sepsis grave en pacientes de La evolución a sepsis grave en pacientes de planta es del 25 %.planta es del 25 %.

Sepsis grave o Shock séptico en el 2-3% de Sepsis grave o Shock séptico en el 2-3% de los pts de planta y en el 10-15 % de los pts los pts de planta y en el 10-15 % de los pts UCI. UCI.

El 25 % de los pts con sepsis grave El 25 % de los pts con sepsis grave presenta shockpresenta shock

GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK

SÉPTICOSÉPTICO

SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 20-40

%% SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 40-60

%%

MORTALIDAD EN UCIMORTALIDAD EN UCI (tasa de mortalidad atribuible*)(tasa de mortalidad atribuible*)

• Bacteriemias de origen nosocomial: 25 Bacteriemias de origen nosocomial: 25 % % – 14 % Staphylococcus coagulasa negativos14 % Staphylococcus coagulasa negativos– 38 % Candidemias38 % Candidemias

• Bacteriemias de origen nosocomialBacteriemias de origen nosocomial– + FMO: 57,63 %+ FMO: 57,63 %– + Shock séptico: 58,33 %+ Shock séptico: 58,33 %

* Diferencia entre las tasas de mortalidad bruta entre una población expuesta aun factor de riesgo y otra de origen similar no expuesta

MORTALIDAD EN UCI. factoresMORTALIDAD EN UCI. factores

• Aumento de pacientes inmunocompronetidos Aumento de pacientes inmunocompronetidos por fármacos, malnutrición o viruspor fármacos, malnutrición o virus

• Aumento de terapias agresivasAumento de terapias agresivas

• Eliminación Eliminación de factode facto en los criterios de en los criterios de ingreso de los pacientes ingreso de los pacientes

• Aparición de cepas multiresistentesAparición de cepas multiresistentes

• Aumento del origen nosocomialAumento del origen nosocomial

FISIOPATOLOGÍA

Activadores:

– LPS (gram -)

– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

Bacteria

LPS

Macrófago

Linfocito

PMN

+IFN+IL2+IL3- IL4

IL 1 TNF IL 6

PAFProteasasRadicales libresEicosanoides

Celula endotelial

ICAM, ELAM

11

IL-1

Estímulos celulares:

– Monocito/Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y NK– Células endoteliales y fibroblastos

Estímulos humorales:

– Sistema de la coagulación– Sistema de la fibrinolisis– Sistema de la quininas– Sistema del complento

Lesion celula endotelialLesion celula endotelial

ENDOTOXINAENDOTOXINA

ElastasaElastasa

Radicales Radicales libreslibres

TNFTNF

IL-1IL-1

PAFPAFLTBLTB44

LTCLTC44/D/D44/E/E44

PGSPGSTxATxA22

MacrófagMacrófagooMacrófagMacrófagoo

C3C3aa /C5 /C5aa

Polimorfismo genético(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras)

– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces

– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

TNF alfa

IL-1ra

MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA

SEPSIS

inmunocompromiso

+ infección septicemia

terapia antibiótica inadecuada

inducción de formas bacterianas filamentosas

alta masa bacteriana

gran liberación de endotoxinas

Shock SépticoShock

Sépticootros factores

otros factores

EFECTOS BIOLÓGICOS

Insuficiencia de la microcirculación Vasodilatación y vasoconstricción de

arteriolas y vénulas CID Shunts periféricos Microembolización de agregados en

arteriolas y lesión del endotelio Aumento de la SvO2

Hiperlactacidemia Anómalo comportamiento de la curva

DO2/VO2

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones

clínicas características

• Factores basales:

– Edades extremas

– Inmunocompromiso• Tx• Neos• Politrauma• Enfermedad de la célula enferma• Esplenectomía• Quemadura • Quimioterapia, radioterapia• Alcoholismo• Malnutrición• Diabetes• Fallo hepático• Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo

endotraqueal

• Manifestaciones clínicas:– Insidiosas, Llamativas, Sistémicas,

Locales

• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia (medicación)– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria,

anuria)– Alterada situación mental– Petequias, equimosis (CID)– Específicos: según localización de la

infección

LABORATORIO: inespecífico

– Leucocitosis con desviación izda– Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)– Granulación tóxica de los neutrófilos– Trombocitopenia– CID bioquímica– Resistencia a la insulina– Hipertrigliceridemia– Acidosis metabólica

LABORATORIO: específico

– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)

• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• Factor estimulante de colonias granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide

plasmática ...

AGRESION

RESPUESTA LOCAL

CitoquinasMacrófagos Células endoteliales

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

SIRSSIRSENDOCRINO HEMATOLOGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMON

INTESTINO METABOLICO

Fase IFase I

Fase IIFase II

Fase IIIFase III

RIÑONRIÑON

SDMO/SFMOSDMO/SFMO

LABORATORIO y DMO

– Hipoxemia – Colostasis, hiperbilirrubinemia y

elevación de transaminasas – Hiperamilasemia– Retención de Na urinario, poliuria

inadecuada, oliguria ...– Anemia x hemorragia digestiva

El laboratorio de rutina no es específico, pero aporta

parámetros para clasificar la situación de SDMO

Sepsis Organ Failure AssesmentSepsis Organ Failure AssesmentSOFASOFA

11 22 33 44PaOPaO22/FiO/FiO22 < 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VM

Plaquetas Plaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000

BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12

T/A*T/A* < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta

55

Dopa > 5Dopa > 5

NA NA 0,1 0,1Dopa > Dopa >

1515

NA > 0,1NA > 0,1

GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6

CreatininaCreatinina 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9

< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5

< 200 < 200 ml/dml/d

DURACIÓN Y SECUENCIA DE DMO

Eventos que contribuyen al desarrollo de SDMOSDMO

Toxinas bacterianas

Mediadores inflamatorios

Lesión endotelial

Alteración de la homeostasis

Fracaso de la microcirculación

LOCALIZACIÓN

• Las infecciones con compromiso vital en adultos:– Urinarias– Respiratorias– Gastrointestinales– Piel y tejidos blandos

• Reconsiderar Pulmón y Abdomen

LOCALIZACIÓN de la Infección/Sepsis en el paciente ingresado en UCI

• Sinusitis• Traqueobronquitis• Catéter• Sonda vesical• Neumonía asociada a

VM• Colecistitis acalculósica• Colitis x C Difficile

Fiebre no infecciosa en paciente crítico si < 38,9º

TRANSLOCACION BACTERIANAIncidencia

E = EndotoxinaE = Endotoxina NLM = Nódulo Linfático MesentéricoNLM = Nódulo Linfático Mesentérico

GrupoGrupo NLMNLM HigadoHigado BazoBazo

ControlControl 0%0% 0%0% 0%0%

EndotoxinaEndotoxina 75%75% 10%10% 5%5%

AyunoAyuno 0%0% 0%0% 0%0%

Ayuno + EAyuno + E 100%100% 10%10% 0%0%

MalnutriciónMalnutrición 0%0% 0%0% 0%0%

Malnutrición + EMalnutrición + E 80%80% 60%60% 60%60%

HIPÓTESISHIPÓTESIS

INTESTINALINTESTINAL

traslocación

vs.

permeabilidad

MICROBIOLOGÍA

• El 50 % de los pacientes presentan cultivos negativos– Cultivos antes del inicio de la

antibioticoterapia– Gram– Hemocultivos (x 2-3)– Cultivos locales– Cultivos especiales para hongos– Cultivos cuantitativos y semicuantitativos– Test antigénicos bacterianos

(inmunoelectroforesis o aglutinación)

EVOLUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS EN UCI

• De una frecuencia relativa de gram (-) , estamos viendo un aumento de gram (+) (Staphylococcus aureus y coagulasa-negativos) resistentes a betalactámicos.

• Aparición de resistencia a vancomicina (4 años)

• Anaerobios• Micobacterias típicas y atípicas. Hongos

ESTUDIOS ADICIONALES

• Rx tórax• Punción lumbar• Toracocentesis• Paracentesis• Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en

diferentes posiciones)

TRATAMIENTO

Resucitación. Volumen + Inotropos (NA)

Antibióticos en función de lugar de sospecha y entidades comórbidas (diabetes, I renal, alergias, inmunocompromiso, embarazo ...)

Drenaje quirúrgico

– Objetivos:• Infección• Hipoperfusión• Soporte orgános y sistemas

Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empírico

Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes

Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido

(monoterapia con carbapenemes)

Sepsis en anesplénicos

Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina

Sepsis en neutropénicos

Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

MANEJO. Shock Distributivo

La primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio)

Antibióticos Foco quirúrgico Inotropos y vasopresores

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Erradicación del focoErradicación del foco AntibióticosAntibióticos Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares rhAPC (¿hemorragia?)rhAPC (¿hemorragia?)

– Soporte nutro-metabólicoSoporte nutro-metabólico– EsteroidesEsteroides

¿adenosina, AINEs, inhibidores de leucotrienos, ATIII, Ig, scavengers, NO, terapia génica, factores

de crecimiento, monocinas recombinantes, sueros antilipopolisacárido, antagonistas de

bradicinina y PAF, ac monoclonales, ac frente a selectinas ... ?

1.- Resucitación precoz según objetivos 1.- Resucitación precoz según objetivos predefinidos (SatvOpredefinidos (SatvO22, lactato, pH, déficit de , lactato, pH, déficit de

bases):bases):

aporte de volumen y de inotropos aporte de volumen y de inotropos precozprecoz

2.- Estrategias vasoconstrictoras (no 2.- Estrategias vasoconstrictoras (no respondedores con niveles altos de respondedores con niveles altos de cortisol):cortisol):

fludrocortisona + hidrocortisonafludrocortisona + hidrocortisona

3.- Anticuerpo monoclonal anti-TNF3.- Anticuerpo monoclonal anti-TNF

PUNTOS CLAVE. 1

• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)

• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica

• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

PUNTOS CLAVE. 2

• La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos

• Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: – Tracto urogeniotal– Tracto respiratorio– Tracto GI– Piel y tejidos blandos

PUNTOS CLAVE. 3

• Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son:

– Escherichia coli– Klebsiella– Enterobacter– Pseudomonas aeruginosa– Estafilococus aureus– Acinetobacter baumanii

PUNTOS CLAVE. 4

• Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae

Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos (LAP/SDRA)

PUNTOS CLAVE. 5

• En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por gram ( – ) . El staphylococcus está aumentando

• La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados

PUNTOS CLAVE. 6

• El staphylococcus aureus y el estreptococo betahemolítico son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos

• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas

• En ausencia de localización específica, antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos

PUNTOS CLAVE. 7

• Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central

PUNTOS CLAVE. 8

PRECOCIDAD terapeútica Restaurar volemia Gasto cardiaco adecuado Evitar la persistencia de signos de

hipoperfusión: clínicos oliguria acidosis

Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular

rhAPC: si APACHE > 20 Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)