BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO

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BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SPTICO. Dra. Reineria Hermosilla BCM Infectologa. Bacteriemia Shock sptico: sepsis acompaada de hipoperfusin e hipotensin refractaria al tratamiento con lquidos - PowerPoint PPT Presentation

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  • BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SPTICODra. Reineria HermosillaBCM Infectologa

  • BacteriemiaShock sptico: sepsis acompaada de hipoperfusin e hipotensin refractaria al tratamiento con lquidosSepsis: Infeccin grave localizada o bacterimica que cursa con manifestaciones sistmicas de inflamacin. Septicemia?.Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: SRIS: causada por varios trastornos graves: infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos. Se asocia con la liberacin hacia el torrente sanguneo de mediadores endgenos de la inflamacinSepsis=SRIS debido a una infeccin

  • SEPSISINFECCIONSIRSBACTERIEMIAFUNGEMIAPARASITEMIAVIRUSOTROSOTROS TRAUMAQUEMADURAPANCREATITIS

  • Bacteriemias transitoriasManipulacin quirrgica de tejidos orales infectadosManipulaciones odontolgicas rutinariasSondaje de tracto urinario infectadoIncisin y drenaje de un abscesoColonizacin de dispositivos implantados permanentemente: -catteres ev, intracardiacos-sondas uretrales-dispositivos y tubos de ostomas.

  • BacteriemiaPor Gram(-) es tpicamente intermitente y oportunistaEs importante en pacientes inmunocomprometidosLos sitios primarios de infeccin son pulmn, GU,GI,piel de pacientes con lceras por decubito. Intervencin en pac con protesis IV o Enf Valvular.Por lo tanto ms comn en pac. Inmunocompr. y con enfermedades crnicas, y pueden desarrollar sepsis, adems por anaerbios y hongos Bacteriemias permanentes o transitorias. Riesgo de metstasis a meninges, cavidades serosas / Pericardio, articulaciones)A endocardio sobre todo si se trata de enterococos, estafilococos y hongos. Menos comn si se trata de Gram(-)La bacteriemia estfilococica es frecuente en usuarios de drogas ev, representando en estos pacientes una causa importante de endocarditis, inclusive de la vlvula tricuspidea.

  • Sntomas y SignosBacteriemia transitoria de baja intensidad generalmente es asintomticaBacteriemia persistentes: presentan signos sistmicos de infeccin: fiebre y sus derivados, sntomas GI. En un comienzo suelen presentar piel caliente y disminucin de la alerta mental. La hipotensin puede pasar desapercibida.

  • SINDROME FEBRILConjunto de Sntomas y signos entre los que destacan: MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, ANOREXIA Y CEFALEA holocraneana-frontal.EXMEN FSICO: ELEVACIN DE LA T, PIEL MS CALIENTE, FACIE FEBRIL ( ojos brillosos, mejillas eritematosas), TAQUICARDIA, TAQUIPNEA Y POSTRACIN. PUEDE ESTAR SUDOROSO Y PRESENTAR ORINAS MS CONCENTRADAS, diuresis disminuda, sed.Calofros y piloereccin, convulsiones (lactante), nuseas (vmitos:lactante), constipacin (diarrea:lactante

  • Algunos datos pueden ayudar a identificar la causa y los microorganismos responsablesAbdomen: via biliar y urinarioGram(-)Por encima del diafragma---Gram(+)Se requiere estudios de LaboratorioAbscesos metastsicos pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y cuando son extensos producen sig y sint caractersticos de infeccin en el rgano afectoLa formacin de abscesos mltiples es especialmente comn B estafiloccica.Entre el 25 y 40 % de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinmica y por lo tanto constituyen casos de shock sptico

  • Diagnstico: Tincin de Gram y CultivosPus o lquidos de todos los rganos con potencial infeccin, cavidades, articulaciones, tejidos blandos o lesiones cutneasHemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios.Secreciones, heridas y sitios de insercin de catteres

  • A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1992, el trmino sndrome sptico, pas a ser sinnimo del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) debido a una infeccin. Por SRIS se entiende la presencia de dos o ms de las siguientes alteraciones: Temperatura >38 C o 90 por minuto. Taquipnea, definida por una frecuencia respiratoria >20/ minuto, o hiperventilacin, indicada por una PCO2 12.000 clulas/mm3, leucocitopenia 10% de neutrfilos no segmentados ("bandas") en el recuento diferencial.

  • En los casos tpicos de SRIS el recuento de leucocitos esta disminudo al principio a 15000, junto con las formas inmaduras

  • Pronstico y TratamientoBacteriemia transitoria por procedimientos quirurgicos y catteres ev o urinarios, requieren regimen de antibiticos profilcticos para prevenir la endocarditis en pac con enfermedad valvular, prtesis, o inmunosupresin.Evolucin 2 factores:Rapidez y eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infeccinPronstico de la enfermedad subyacente y disfunciones sistmicas acompaantes

  • Inicio de antimicrobianos empricosRetiro de catteres si procedeRoturas de visceras, miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vescula es imprescindible la cirugaNeumonia, infeccin de va biliar, urinaria, sin abscesos ni obstrucciones, suele tenes xito el tto abAislamientos polimicrobianas y recurrentes, adems de falla multiorgnica, evolucin desfavorable.Retrasos del tto antimicrobiano y Q aumentan mucho la mortalidad

  • SHOCK SEPTICO

  • Cuando la bacteriemia produce cambios de la circulacin que conducen a la reduccin de la perfusin tisularMs frecuente por gramnegativos, estfilococos y meningococosAparece insuficiencia circulatoria aguda con hipotensin y fracaso multiorgnico, pulmones, riones e hgado. Oliguria o anuria, confusin

  • EtiologaLa > bacilos Gram(-) adquiridos en el hospital1/3 cocceas Gram(+) y levadurasFactores predisponentes: DM, cirrosis, leucopenias por neoplasias subyacentes o fcos citotxicos, Infeccin previa urinaria, biliar o GI; insercin de dispositivos: y tto previo antimicrobiano, uso de corticoides o Ventilacin mecnicaMas frec en RN, > 55 aos, embarazadas o pacientes inmunocomprometidos por enfermedades subyacentes o yatrogenias

  • PatogeniaLas toxinas bacterianas generadas por los grmenes causales, desencadenan reacciones inmunolgicas complejas: FNT, leucotrienos, lipooxigenasa, bradicinina, histamina, serotonina, ILEn un comienzo se produce: fiebre-,VD arterias y arteriolas-Disminucin R vascular perifrica/gasto cardiaco normal o aumentado (+tq/-GC)Ms adelante puede caer el GC y aumentar la R perifrica, sin embargo aunque el GC est aumentado, se altera la perfusin capilar.-esta hipoperfusin de los rganos afecta en particular a los riones y el cerebro; ms adelante causa fracaso de otro (s) rganosEn ltimo trmino baja el GC apareciendo las manifestaciones tpicas del shock

  • Activadores:

    LPS (gram -)

    Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)

  • Estmulos celulares:

    Monocito/MacrfagoPMNLinfocitos T, B y NKClulas endoteliales y fibroblastos

  • Estmulos humorales:

    Sistema de la coagulacinSistema de la fibrinolisisSistema de la quininasSistema del complento

  • Lesion celula endotelialENDOTOXINAElastasaRadicales libresTNFIL-1PAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2MacrfagoC3a /C5a

  • Polimorfismo gentico (variacin de la secuencia de ADN [1 % de la poblacin] en intrones, exones y regiones promotoras)

    20 % de la poblacin tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posicin 308). Probabilidad de muerte si shock sptico x 3,7 vecesLos pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

  • Sntomas y SignosPrimero las manifestaciones de la bacteriemiaAlteracin del estado de alerta mentalHipotensin arterial, con piel y extremidades calientesTaquicardia, taquipnea y oliguriaExtremidades plidas y fras, con cianosis perifrica y aspecto moteado son signos tardos.Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgnico afecta a los R, pulmones y al hgado y puede aparecer CID e I Cardiaca.

  • DiagnsticoDg diferencial: Shock hipovolmico, cardiognico, obstructivo ( por obstruccin de la arteria pulmonar u otras arterias importantes a causa de embolismo o aneurisma artico disecante )Es un shock distributivo:Hiperdinmico inicialHipodinmico en fases posteriores

  • Mediciones hemodinmicas: catter arterial pulmonar cPresin venosa centralPresin de oclusin de la arteria pulmonarECG; anomalas inespecficas, alt ST y otras relacionadas con la hipotensin. Depresin ST e iT invertida y arritmias SV y VHemograma: GB pueden estar disminudos y slo 20% ser PMN, --junto con disminucin brusca de rec. de plaquetas a < 50.000Ex orina ITU en pacientes con sondas permanentespH y Gases arteriales: Al principio hay alcalosis resp con pCO2 bajo y pH alto para compensar la acidosis lctica. HCO3 suele ser bajo. Conforme progresa aparece acidosis metablica. La I rRespiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO2
  • Mortalidad global de los pacientes con shock sptico: 25 al 90 %Hospitalizacin en UTI: vigilar PA sistmica, pH arterial y venoso, gases arteriales, acido lctico, funcin renal, ELP, ideal PCO2 tisular, Vasocontriccin, Diuresis permanente. PVC o Presin arterial pulmonar para reposicin de lquidos ( hasta que PVC por ej llegue a 10-12 cm de H2O) Riesgo edema pulmonar incipiente por sobrecarga de lquidosO2 nasal, intubacin o traqueostoma o VMSi presin arterial pulmonar sobrepasa 15-18 mmHg, y el paciente sigue hipotenso se puede administrar dopamina para elevar la PA media a por lo menos 60mmHG. Dosis mxima de dopamina 20 ug/Kg/minutoManitol o furosemida SOSDigitlico de accin rpida SOSHeparina SOS

  • Resonancia magntica nuclear en vista sagital T1. Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta ascendente que est en contacto con el esternn, compuesta De material trombtico y lquido sanguneo compatible con seudoaneurisma artico

  • PUNTOS CLAVE. 1La fiebre es la manifestacin ms frecuente manifestacin sistmica de un proceso sptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo heptico)La trombopenia es la alteracin de la coagulacin ms frecuente. No es habitual la presencia de CID clnicaSe deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

  • PUNTOS CLAVE. 2La puncin lumbar est indicada ante la sospecha de infeccin del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibiticosLas infecciones que -con ms frecuencia- comprometen la vida se localizan en: Tracto urogenitalTracto respiratorioTracto GIPiel y tejidos blandos

  • PUNTOS CLAVE. 3Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son:

    Escherichia coliKlebsiellaEnterobacterPseudomonas aeruginosaEstafilococus aureusAcinetobacter baumanii

  • PUNTOS CLAVE. 4Los organismos habitualmente afectos en la neumona adquirida en la comunidad que compromete la vida son:Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

    Los alcohlicos, diabticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumona bacteriana por gram-negativos

  • PUNTOS CLAVE. 5En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilacin mecnica es frecuente la neumona por Gram () . El Staphylococcus est aumentandoLa sospecha de infeccin intraabdominal requiere la pronta intervencin del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados

  • PUNTOS CLAVE. 6El Staphylococcus aureus y el Streptococcus betahemoltico grupo A son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutneosLa infeccin del subcutneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabticos). Se debe efectuar consulta urgente a ciruga ante la presencia de fascitis necrotizante o gasEn ausencia de localizacin especfica, iniciar antibiticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropnicos

  • PUNTOS CLAVE. 7Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibitica, NPT, quemadura grave, trasplante y catter venoso central

  • PUNTOS CLAVE. 8PRECOCIDAD terapeticaRestaurar volemia ( absoluta o relativa )Gasto cardiaco adecuadoEvitar la persistencia de signos de hipoperfusin:Clnicos ( hipotensin, conf mental, taquip)oliguriaacidosisMonitorizar variables sensibles a la oxigenacin tisularrhAPC: si APACHE > 20Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)