BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO

Dra. Reineria Hermosilla

BCM Infectologìa

• Bacteriemia• Shock séptico: sepsis acompañada de

hipoperfusión e hipotensión refractaria al tratamiento con líquidos

• Sepsis: Infección grave localizada o bacteriémica que cursa con manifestaciones sistémicas de inflamación. ¿Septicemia?.

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: SRIS: causada por varios trastornos graves: infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos. Se asocia con la liberación hacia el torrente sanguíneo de mediadores endógenos de la inflamación

• Sepsis=SRIS debido a una infección

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURA

PANCREATITIS

Bacteriemias transitorias

• Manipulaciòn quirùrgica de tejidos orales infectados

• Manipulaciones odontològicas rutinarias• Sondaje de tracto urinario infectado• Incisiòn y drenaje de un absceso• Colonizaciòn de dispositivos implantados

permanentemente: -catèteres ev, intracardiacos-sondas uretrales-dispositivos y tubos de ostomìas.

Bacteriemia• Por Gram(-) es típicamente intermitente y oportunista• Es importante en pacientes inmunocomprometidos• Los sitios primarios de infección son pulmón, GU,GI,piel

de pacientes con úlceras por decubito. Intervención en pac con protesis IV o Enf Valvular.

• Por lo tanto más común en pac. Inmunocompr. y con enfermedades crónicas, y pueden desarrollar sepsis, además por anaeróbios y hongos

• Bacteriemias permanentes o transitorias. Riesgo de metástasis a meninges, cavidades serosas / Pericardio, articulaciones)

• A endocardio sobre todo si se trata de enterococos, estafilococos y hongos. Menos común si se trata de Gram(-)

• La bacteriemia estáfilococica es frecuente en usuarios de drogas ev, representando en estos pacientes una causa importante de endocarditis, inclusive de la válvula tricuspidea.

Síntomas y Signos

• Bacteriemia transitoria de baja intensidad generalmente es asintomática

• Bacteriemia persistentes: presentan signos sistémicos de infección: fiebre y sus derivados, síntomas GI. En un comienzo suelen presentar piel caliente y disminución de la alerta mental. La hipotensión puede pasar desapercibida.

SINDROME FEBRIL• Conjunto de Síntomas y signos entre los que

destacan: MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, ANOREXIA Y CEFALEA holocraneana-frontal.

• EXÁMEN FÍSICO: ELEVACIÓN DE LA T°, PIEL MÁS CALIENTE, FACIE FEBRIL ( ojos brillosos, mejillas eritematosas), TAQUICARDIA, TAQUIPNEA Y POSTRACIÓN. PUEDE ESTAR SUDOROSO Y PRESENTAR ORINAS MÁS CONCENTRADAS, diuresis disminuída, sed.

• Calofríos y piloerección, convulsiones (lactante), náuseas (vómitos:lactante), constipación (diarrea:lactante

• Algunos datos pueden ayudar a identificar la causa y los microorganismos responsables

• Abdomen: via biliar y urinario—Gram(-)• Por encima del diafragma---Gram(+)• Se requiere estudios de Laboratorio• Abscesos metastásicos pueden aparecer en

cualquier lugar del cuerpo y cuando son extensos producen sig y sint característicos de infección en el órgano afecto

• La formación de abscesos múltiples es especialmente común B estafilocócica.

• Entre el 25 y 40 % de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinámica y por lo tanto constituyen casos de shock séptico

Diagnóstico: Tinción de Gram y Cultivos

• Pus o líquidos de todos los órganos con potencial infección, cavidades, articulaciones, tejidos blandos o lesiones cutáneas

• Hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios.

• Secreciones, heridas y sitios de inserción de catéteres

• A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1992, el término síndrome séptico, pasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección. Por SRIS se entiende la presencia de dos o más de las siguientes alteraciones:

• Temperatura >38 ºC o <36 ºC.• Frecuencia cardiaca >90 por minuto.• Taquipnea, definida por una frecuencia

respiratoria >20/ minuto, o hiperventilación, indicada por una PCO2 <32 mmHg.

• Leucocitosis >12.000 células/mm3, leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de neutrófilos no segmentados ("bandas") en el recuento diferencial.

• En los casos típicos de SRIS el recuento de leucocitos esta disminuído al principio a <4000 y la cifra aumenta en un intervalo de 2 a 6 hrs a > 15000, junto con las formas inmaduras

Pronóstico y Tratamiento

• Bacteriemia transitoria por procedimientos quirurgicos y catéteres ev o urinarios, requieren regimen de antibióticos profilácticos para prevenir la endocarditis en pac con enfermedad valvular, prótesis, o inmunosupresión.

• Evolución 2 factores:• Rapidez y eficacia con que pueda eliminarse la

fuente de infección• Pronóstico de la enfermedad subyacente y

disfunciones sistémicas acompañantes

• Inicio de antimicrobianos empíricos• Retiro de catéteres si procede• Roturas de visceras, miometritis con abscesos,

gangrena intestinal o de la vesícula es imprescindible la cirugía

• Neumonia, infección de vía biliar, urinaria, sin abscesos ni obstrucciones, suele tenes éxito el tto ab

• Aislamientos polimicrobianas y recurrentes, además de falla multiorgánica, evolución desfavorable.

• Retrasos del tto antimicrobiano y Q aumentan mucho la mortalidad

SHOCK SEPTICO

• Cuando la bacteriemia produce cambios de la circulación que conducen a la reducción de la perfusión tisular

• Más frecuente por gramnegativos, estáfilococos y meningococos

• Aparece insuficiencia circulatoria aguda con hipotensión y fracaso multiorgánico, pulmones, riñones e hígado. Oliguria o anuria, confusión

Etiología• La > bacilos Gram(-) adquiridos en el hospital• 1/3 cocáceas Gram(+) y levaduras• Factores predisponentes: DM, cirrosis,

leucopenias por neoplasias subyacentes o fcos citotóxicos, Infección previa urinaria, biliar o GI; inserción de dispositivos: y tto previo antimicrobiano, uso de corticoides o Ventilación mecánica

• Mas frec en RN, > 55 años, embarazadas o pacientes inmunocomprometidos por enfermedades subyacentes o yatrogenias

Patogenia• Las toxinas bacterianas generadas por los gérmenes

causales, desencadenan reacciones inmunológicas complejas: FNT, leucotrienos, lipooxigenasa, bradicinina, histamina, serotonina, IL

• En un comienzo se produce: fiebre-,VD arterias y arteriolas-Disminución R vascular periférica/gasto cardiaco normal o aumentado (+tq/-GC)

• Más adelante puede caer el GC y aumentar la R periférica, sin embargo aunque el GC esté aumentado, se altera la perfusión capilar.-esta hipoperfusión de los órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro; más adelante causa fracaso de otro (s) órganos

• En último término baja el GC apareciendo las manifestaciones típicas del shock

• Activadores:

– LPS (gram -)

– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

• Estímulos celulares:

– Monocito/Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y NK

– Células endoteliales y fibroblastos

• Estímulos humorales:

– Sistema de la coagulación– Sistema de la fibrinolisis– Sistema de la quininas– Sistema del complento

Lesion celula endotelialLesion celula endotelial

ENDOTOXINAENDOTOXINA

ElastasaElastasa

Radicales Radicales libreslibres

TNFTNF

IL-1IL-1

PAFPAFLTBLTB44

LTCLTC44/D/D44//EE44

PGSPGSTxATxA22

MacrófagMacrófagooMacrófagMacrófagoo

C3C3aa /C5 /C5aa

• Polimorfismo genético

(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y

regiones promotoras)

– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces

– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para

desarrollar sepsis grave

Síntomas y Signos

• Primero las manifestaciones de la bacteriemia• Alteración del estado de alerta mental• Hipotensión arterial, con piel y extremidades

calientes• Taquicardia, taquipnea y oliguria• Extremidades pálidas y frías, con cianosis

periférica y aspecto moteado son signos tardíos.• Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgánico

afecta a los Rñ, pulmones y al hígado y puede aparecer CID e I Cardiaca.

Diagnóstico

• Dg diferencial: Shock hipovolémico, cardiogénico, obstructivo ( por obstrucción de la arteria pulmonar u otras arterias importantes a causa de embolismo o aneurisma aórtico disecante )

• Es un shock distributivo:

• Hiperdinámico inicial

• Hipodinámico en fases posteriores

• Mediciones hemodinámicas: catéter arterial pulmonar c• Presión venosa central• Presión de oclusión de la arteria pulmonar• ECG; anomalías inespecíficas, alt ST y otras

relacionadas con la hipotensión. Depresión ST e iT invertida y arritmias SV y V

• Hemograma: GB pueden estar disminuídos y sólo 20% ser PMN, --junto con disminución brusca de rec. de plaquetas a < 50.000

• Ex orina ITU en pacientes con sondas permanentes• pH y Gases arteriales: Al principio hay alcalosis resp

con pCO2 bajo y pH alto para compensar la acidosis láctica. HCO3 suele ser bajo. Conforme progresa aparece acidosis metabólica. La I rRespiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO2 <70 mmHg

• BUN, Creatinina aumento progresivo

• Mortalidad global de los pacientes con shock séptico: 25 al 90 %

• Hospitalización en UTI: vigilar PA sistémica, pH arterial y venoso, gases arteriales, acido láctico, función renal, ELP, ideal PCO2 tisular, Vasocontricción, Diuresis permanente. PVC o Presión arterial pulmonar para reposición de líquidos ( hasta que PVC por ej llegue a 10-12 cm de H2O) Riesgo edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos

• O2 nasal, intubación o traqueostomía o VM• Si presión arterial pulmonar sobrepasa 15-18 mmHg, y

el paciente sigue hipotenso se puede administrar dopamina para elevar la PA media a por lo menos 60mmHG. Dosis máxima de dopamina 20 ug/Kg/minuto

• Manitol o furosemida SOS• Digitálico de acción rápida SOS• Heparina SOS

Resonancia magnética nuclear en vista sagital T1. Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta ascendente que está en contacto con el esternón, compuesta De material trombótico y líquido sanguíneo compatible con seudoaneurisma aórtico

PUNTOS CLAVE. 1

• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)

• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica

• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

PUNTOS CLAVE. 2

• La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos

• Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: – Tracto urogenital– Tracto respiratorio– Tracto GI– Piel y tejidos blandos

PUNTOS CLAVE. 3

• Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son:

– Escherichia coli– Klebsiella– Enterobacter– Pseudomonas aeruginosa– Estafilococus aureus– Acinetobacter baumanii

PUNTOS CLAVE. 4

• Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae

– Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos

PUNTOS CLAVE. 5

• En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por Gram (–) . El Staphylococcus está aumentando

• La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados

PUNTOS CLAVE. 6

• El Staphylococcus aureus y el Streptococcus betahemolítico grupo A son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos

• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas

• En ausencia de localización específica, iniciar antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos

PUNTOS CLAVE. 7

• Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central

PUNTOS CLAVE. 8• PRECOCIDAD terapeútica

• Restaurar volemia ( absoluta o relativa )

• Gasto cardiaco adecuado

• Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión:

– Clínicos ( hipotensión, conf mental, taquip)

– oliguria

– acidosis

• Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular

• rhAPC: si APACHE > 20

• Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)