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Sepsis, sepsis severa, shock sptico

Sepsis, sepsis severa, shock spticoAriel CarvalloCurso de sistemticas de guardia, residencia de clnica mdica, hospital Pirovano. 19 de junio de 2015Objetivos de la claseDefinir conceptos generales sobre manejo de infecciones.

Entender la cadena fisopatolgica que va de infeccin a shock sptico.

Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.EpidemiologaMortalidad global

En jvenes sin comorbilidades baja a menos del 10%

sepsissepsis severashock spticoEl tratamiento antibitico emprico adecuado vs el inadecuado baja la mortalidad un 50%16%20%46%3FisiopatologaLa inflamacin afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular.

vasoscoraznvasoplejaefecto inotrpico negativoInflamacion: impacta sobre el aparato cardiovascular y " lo atonta". Produce vasoplejia y frena el inotropismo.

4FisiopatologaLas infecciones producen un shock de tipo distributivo.

Baja resistencia vascular sistmicaBajo gasto cardaco5FisiopatologaCadena de situaciones fisiopatolgicas asociadas a las infecciones.

infeccinsepsissepsis severashock spticoshock refractariomuerteinflamacin El objetivo es entender esta cadena, para poder tomar conductas que tiendan a interrumpirla. Para eso necesitamos aprender algunas definiciones6Definiciones1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM)

2001 (revisin): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS) 2012 (revisin): SCCM y ESICM

7Definiciones - InfeccinRespuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo.

Diferenciar de:ContaminacinColonizacin8Definiciones - SIRSSindrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Presencia de 2 + de:Temperatura > 38 < 36FC > 90FR >20 pCo2 < 32GB > 12000 < 4000 > 10% formas inmaduras

FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.9Definiciones - SepsisSIRS de causa infecciosa (definida o presunta)Definiciones - Sepsis severaSepsis con disfuncin o hipoperfusin de rganos

Cardiovascular: hipotensin TA < 90TAM < 70cada de 40 mmHg de la TA habitualRenal: oliguriaSNC: deterioro del sensorioAcidosis lcticaDefiniciones - Shock spticoSepsis severa con hipotensin refractaria a la expansin de volumen

Expansin: relacin entre volumen y tiempo de infusin12Definiciones - Shock refractarioShock que no responde a dosis mximas de inotrpicos

Shock sptico severoHipotensin sostenida por ms de una hora a pesar del uso adecuado de fluidos y vasopresoresDefiniciones Falla multiorgnicaAlteracin de la funcin de 2 o ms rganos:

SNC: deterioro del sensorio

Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas

Pulmn: PAFI < 200 o requerimiento de ARM

Rion: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal

Hgado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal

Sangre: plaquetas < 100000 o disminucin del 50% del basal

Abordaje diagnstico-teraputicoEn el paciente con una infeccin definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible:

Estratificacin de la severidad del cuadro.Evaluacin de los focos a cubrir.Toma de muestras.Inicio de antibioticoterapia emprica (*).Manejo hemodinmico.

(*) ms resolucin quirrgica si est indicada.15Abordaje diagnstico-teraputicoEstratificacin de la severidad del cuadro.

Enfermedad leve / moderada / severa

Segn cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc.Segn el tipo de foco.Segn antecedentes (ej: inmunocompromiso).

La idea es definir si el paciente presenta una enfermedad leve, moderada o severa.Por ejemplo, si un paciente tiene una celulitis es leve, si tiene sepsis a foco PYPB es moderada, si tiene sepsis severa o s sptico es severa.Adems, independientemente del impacto hemodinmico, una enfermedad severa puede definirse segn el foco (ej: abscesos cerebrales) o el husped (ej: neutropenia asociada a quimioterapia). Puede ser un caso de alta morbimortalidad aun en ausencia de SIRS.16Abordaje diagnstico-teraputicoEvaluacin de los focos a cubrir.

Surgen de los antecedentes y examen fsico.Se jerarquizan focos por probabilidad y por riesgo de no cubrir.

Tener presente intervenciones e instrumentacionesinfecciones previasasociacin con la asistencia sanitaria

Adems del cuadro clnico, ver si estuvo sondado, si tuvo VVC o perifrica, etc. Algunos focos de alto riesgo se cubren ante la sospecha, aunque no sea el ms probable (ej: menngeo)17Abordaje diagnstico-teraputicoToma de muestras.

Hemocultivos y otras muestras segn sospecha.

Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibitico.

Orden de laboratorio completa.Abordaje diagnstico-teraputicoInicio de antibioticoterapia emprica.

Para decidir un tratamiento antibitico emprico correcto debemos conocer:Microorganismos probables, poco probables e improbables de cada foco.Su patrn de resistencia natural, y el patrn de resistencia del lugar en el que trabajamos.Las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los antimicrobianos que usamos.Abordaje diagnstico-teraputicoSeveridad / microorganismos a cubirProbablesPoco probablesImprobablesEnf. leve - moderada

Enf. severaCon rescateEsto es una regla general que tiene mil excepciones, pero sirve para ir entendiendo cmo se eligen los esquemas de antibiticos20Abordaje diagnstico-teraputicoCelulitisProbablesPoco probablesImprobablesEnf. leve - moderada(infecc. sepsis)Enf. Severa(s. sev. S. sptico)Con rescateS. pyogenesSAMSSAMR-CAS. pyogenesSAMSSAMR-CASAMR-HCABGN resistentesFusarium spp.ejemplo21Abordaje diagnstico-teraputicoInicio de antibioticoterapia emprica.

En sepsis severa shock sptico decidir y administrar el antibitico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad.La eleccin inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos.Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.Abordaje diagnstico-teraputicoManejo hemodinmico.

Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001.Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa shock sptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatolgicos.

Protocolo de RiversAdministrar oxgeno, evaluar necesidad de ARM

Colocar VVC

Optimizar:PVCTAMSVCHto

Abordaje diagnstico-teraputicoManejo hemodinmico.Principales aportes de nuevos estudios:Nuevo objetivo: ritmo diurtico mayor o igual a 0,5 ml/k/hFludos: cristaloidesVasopresores: noradrenalinaInotrpicos: dobutaminaCorticoides: en shock sptico severo

Nuevos estudios (posteriores a la revisin de 2012) no mostraron diferencias en los outcomes en pacientes jvenes sin comorbilidades usando como blancos TAM y ritmo diurtico vs TAM, ritmo diurtico, PVC y SVCO2 (o sea, podran manejarse si VVC).25FluidosNo se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albmina (por costos se sugiere usar SF).

La mortalidad y el requerimiento de dilisis aumentan al usar coloides sintticos.

Bolos de 500ml con control de TA antes y despus, hasta normalizar TAM, edema de pulmn o indicacin de vasopresores.

Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusin (en casos seleccionados se pueden usar diurticos).26Vasopresores - NoradrenalinaAmpolla: 4 mgDilucin ms utilizada: 4 ampollas (16mg) en 250 ml Dx5%

Dosis (mcg/k/min)

Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistmica. De inicioEn paro (AHA)En shock sptico (Surviving sepsis)0,1 - 0,20,1 0,50,01 - 3Secundariamente puede bajar el inotropismo.27Inotrpicos - DobutaminaAmpolla: 250 mg (se guarda en la heladera!) Dilucin ms utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5%

Dosis (mcg/k/min)

Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con accin inotrpica importante, cronotrpica escasa y vasodilatadora arterial leve.En contexto de hipotensin se puede usar asociada a un vasopresor.

De inicioEn paro (AHA)En shock sptico (Surviving sepsis)0,5 1mximo 2mximo 2CorticoidesIndicados slo en shock sptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad)

Hidrocortisona50 mg c/ 6hs100 mg c/ 8hsAbordaje diagnstico-teraputicoEn resumen, ante un paciente con una infeccin definida o presunta:

Estratificacin de la severidad del cuadro.Evaluacin de los focos a cubrir.Toma de muestras.Inicio de antibioticoterapia emprica (+- resol. quirrgica)Manejo hemodinmico.

Tomar cultivos, elegir bien el antibitico y dar soporte hasta que el antibitico acte.

30Abordaje: Orden en enfermedad severaVa area: oxgeno a todo paciente descompensadoevaluar IOTIniciar manejo hemodinmico e infectolgico:Hemodinmico expandir por dos vas perfricas cortas y gruesasluego de la compensacin colocar VVC y completar el algoritmo de RiversInfectolgico: toma de muestraspasar en la primera hora ATB emprico adecuadoevaluar necesidad de resolucin quirrgica

BibliografaDellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Vol. 41.Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adult

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