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  • Diapositiva 1
  • www.reeme.arizona.edu Sepsis severa y Shock sptico en el Departamento de Emergencias Dr Edgardo Menndez Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias emenendez@argentina.com
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  • www.reeme.arizona.edu Sepsis severa Mortalidad 20-50 % 458.000 casos/ao en USA,(61% en el DE) Incremento anual del 1,5% Identificacin, evaluacin y tratamiento inicial en el DE
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  • www.reeme.arizona.edu Sepsis Definicin por American College Chest Physicians y SCCM.1992 : Infeccin documentada o sospecha de infeccin acompaada de evidencia de SIRS, con uno o ms de los siguientes:
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  • www.reeme.arizona.edu Fiebre (mayor de 38,3C) Hipotermia (90/min Taquipnea (FR>20/min o PaCO21200/mn o < 4000/mn ms del 10% de formas inmaduras.
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  • www.reeme.arizona.edu Sepsis severa Sepsis con uno ms disfuncin de rganos: Injuria Pulmonar aguda IRA Alteraciones en la coagulacin Trombocitopenia. Estado mental alterado Falla heptica Falla cardaca Hipoperfusun con ac. Lctica. Hipotensin
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  • www.reeme.arizona.edu Shock Sptico Presencia de sepsis con hipotensin que no responde a la terapia con fluidos (20-40ml/kg de cristaloides), requiriendo inotrpicos. TAS
  • www.reeme.arizona.edu Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) Se sugiere que si no fueron alcanzados los objetivos de resucitacin con la terapia con fludos(ScvO2>70% SVO2 >65%), debemos transfundir al pciente para obtener un Hto mayor o igual a 30%, y/ iniciar infusin con Dobutamina hasta un mximo de 20 gamma/Kg/min. (Grado 2C)
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  • www.reeme.arizona.edu Diagnstico Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento con ATB. Obtener 2 mas Hemocultivos Cultivos (si estan indicados) : Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones respiratorias,etc. (Grado 1C)
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  • www.reeme.arizona.edu Diagnstico Se recomienda realizar estudios de diagnstico por imgenes para confirmar la fuente de infeccin. (Grado 1C)
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  • www.reeme.arizona.edu Antibioticos Se recomineda iniciar con ATB ev lo ms temprano posible, dentro de la primera hora de reconocer al Shock sptico. (Grado 1C). Adecuados cultivos deben obtenerse previo al iniciar el tratamiento con ATB.
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  • Antibioticos Se recomienda que la terapia emprica inicial incluya una ms drogas efectivas contra todos los patgenos posibles(bacterias y/o hongos) y adems una adecuada penetracin y concentracin en la posible fuente de la sepsis. Grado1C
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  • www.reeme.arizona.edu Antibioticos Reevaluar diariamente al regimen de ATB, para optimizar su eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y disminuir los costos. Grado 1C Duracin de terapia ATB de 7 a 10 das Grado 1C
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  • www.reeme.arizona.edu Antibioticos Considerar combinacin de ATB en sospecha de infeccin con pseudomonas y en pacientes neutropnicos y una duracin de 3-5 das. Grado 2D Si se determina que el Sndrome clnico no fue originado por una causa infecciosa suspender los ATB.Grado 1D
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  • www.reeme.arizona.edu Identificacin y control de la fuente Se recomienda la identificacin y control de la fuente de infeccin dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C Control de foco luego de la resucitacin inicial
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  • www.reeme.arizona.edu Terapia con fludos Cristaloides y coloides pueden ser usados y no hay evidencia en favor de ninguno Grado 1B Se recomiendan Fludos en la resucitacin inicial con el objetivo de CVP: 8 (12 mmHg en pacientes en ARM). Grado 1C
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  • www.reeme.arizona.edu Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210
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  • www.reeme.arizona.edu Vasopresores Se recomienda mantener una TAM mayor igual de 65 mmHg Grado 1C Noradrenalina Dopamina pueden ser administradas como vasopresores de primera eleccin (administrarlas por va central cuando este disponible). Grado 1C Se suguiere el uso de Adrenalina como ltima alternativa ante la pobre respuesta a la Noradrenalina y Dopamina Grado 2b
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  • www.reeme.arizona.edu Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 1531 Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para proteccin renal.Grado 1A Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para proteccin renal.Grado 1A
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  • www.reeme.arizona.edu Corticoides Se sugiere indicar Hidrocortisona ev unicamente en los pacientes con Shock sptico despues de haber confirmado que su TA tiene pobre respuesta a la terapia con fludos y con vasopresores. Grado 2C Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/da Grado 1A No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock. Grado 1D
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  • PROWESS 24 g / Kg / h for 96h absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4% NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6% ENHANCE open label study (n = 2.375) = PROWESS early administration: 24h= 27.4% ADDRESS low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD higher rate of serious bleeding no benefit
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  • www.reeme.arizona.edu CACTIVATED PROTEIN C Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y disfuncin de rganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y sin contraindicaciones. Grado 2 B Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE II menor o igual de 20 o con 1 falla de rgano) no debe recibir rhAPC. Grado 1 A
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  • www.reeme.arizona.edu ARM Plateau pressure < 30 cmH 2 O Grado 1B Volume Tidal (6ml/Kg ) Gado 1C
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  • II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias 21 y 22 de MAYO de 2009 Buenos Aires, Argentina Informes e Inscripcin Acatena Meeting Planners Tel: 4792-6420 Tel/Fax: 4794-4648 Email: acatena@acatena.com.ar acatenamp@fibertel.com.aracatena@acatena.com.aracatenamp@fibertel.com.ar www.reeme.arizona.edu