sepsis, sepsis grave y shock séptico

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  1. 1. SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO Mariana Montoya Castillo VII semestre
  2. 2. CONTENIDO Definiciones Factores de riesgo Epidemiologa Fisiopatologa Manejo y tratamiento
  3. 3. DEFINICIONES SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SPTICO 2 o ms: -T > 38.3 C o < 36C -FR > 24 -FC > 90 -Leucocitos > 12000 o < 4000, o > 10% bandas Presencia de infeccin junto con manifestaciones sistmicas Hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica inducida por sepsis Hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar del manejo adecuado con lquidos
  4. 4. SEPSIS
  5. 5. SEPSIS GRAVE
  6. 6. FACTORES DE RIESGO Bacteremia 65 aos Inmunosupresin NAC Genticos Remi Neviere, MD. (n.d). Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Retrieved from http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic- inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis
  7. 7. EPIDEMIOLOGA Incidencia 1665000 casos de sepsis/ao en USA Mortalidad 7%, 16%, 20% y 46% de SIRS, sepsis, sepsis grave y shock sptico, respectivamente. Patgenos 40% gram positivos en USA, 58% gram negativos en Colombia Remi Neviere, MD. (n.d). Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Retrieved from http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic- inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis
  8. 8. Mortalidad Infeccin sin sepsis 3% Sepsis 7.3% Sepsis severa 21.3% Shock sptico 45.6% Infeccin Adquirida en la comunidad (69%) ITU 28.6%, neumona 22.8%, tejidos blandos 21.8% Nosocomial (31%) neumona 26.6%, ITU 20.4%, tejidos blandos 17.4%-Sepsis y shock sptico -Mortalidad
  9. 9. FISIOPATOLOGA Susceptibilidad -Bacterias -Hongos CID Dao endotelial Disfuncin cardiovascular Apoptosis Dao tisular y disfuncin orgnica Muerte Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  10. 10. Estmulo microbiolgico Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  11. 11. Respuesta inmune Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  12. 12. Prdida del balance hemosttico (CID) Factor tisular Supresin de fibrinlisis Procoagulante Anticoagulante Alteracin de las vas de coagulacin Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  13. 13. Disfuncin endotelial Oxido ntrico sintetasa inducible TNF alfa e IL1 Molculas de adhesin en la superficie Migracin de leucocitos Produccin de especies reactivas de oxgeno: dao clulas Fuga capilar Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  14. 14. Disfuncin cardiovascular Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  15. 15. Disfuncin endocrina INSUFICIENCIA ADRENAL DEFICIENCIA INSULINA DEFICIENCIA VASOPRESINA Vincent Jean-Louis, Abraham Edward, Moore Frederick A., Kochanek Patrick, Fink Mitchell. (2011). Textbook of Critical Care (6th edition). 983-991
  16. 16. SISTEMA CLASIFICACIN GRADE Calidad de evidencia Recomendaciones A alta B moderada C baja D muy baja 1 slidas 2 dbiles
  17. 17. 1. Reanimacin inicial Reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin luego de sobrecarga lquida inicial o lactato > 4 mmol/L) Metas en primeras 6 horas: -PVC 8-12 mm Hg -PAM 65 mm Hg -Diuresis 0.5 ml/kg/h -Scvo2 70%, Svo2 65% 1C
  18. 18. Se llev a cabo en UCI para mejorar precarga, poscarga y contractilidad para mejorar la entrega de oxigeno. En 130 pacientes se llevo a cabo el tratamiento temprano dirigido al objetivo y en 133 una terapia estndar. 30.5% mortalidad vs 46.5% De 7 a 72 horas: En los pacientes con el tratamiento temprano dirigido al objetivo alcanzaron niveles superiores de SvcO2, inferiores de lactato, dficit de base menor y pH mayor. Tambin encontraron menor disfuncin orgnica.
  19. 19. 2. Diagnstico Al menos 2 hemocultivos antes del tratamiento AB, con al menos uno recogido va percutnea y otro a travs de cada dispositivo de acceso vascular (< 48 horas) Cultivos de otros lugares antes de iniciar AB 1C 1C Anlisis de 1,3 B d-glucano, anticuerpos manano y antimanano, en sospecha de candidiasis invasiva 2B y 2C Imgenes diagnsticas de inmediato para buscar posible fuente de infeccin UG
  20. 20. 3. Tratamiento AB Iniciar AB IV efectivos en la 1ra hora (shock) Iniciar AB IV efectivos en la 1ra hora (sepsis grave) 1B 1C Tratamiento emprico de amplio espectro y que penetren adecuadamente los tejidos 1B Evaluar diariamente tratamiento AB en busca de reduccin dosis para prevenir EA 1B Niveles bajos de procalcitonina para ayudar al mdico a interrumpir los AB 2C
  21. 21. Combinacin de tratamiento emprico para neutropnicos o bacterias difciles de tratar 2B En insuficiencia respiratoria , se recomienda politerapia con espectro extendido BL + aminoglucsido o fluorquinolona (Pseudomona) 2B En infecciones por S. pneumoniae se recomienda combinacin de betalactmicos + macrlido 2B Politerapia emprica no ms de 3-5 das (excepcin en Pseudomonas y endocarditis) 2B Duracin 7-10 das, con excepcin en respuesta lenta, focos no drenados, S.aureus, fngicas/vricas o deficiencias inmunitarias 2C
  22. 22. 4. Tratamiento antiviral Gripe supuesta o confirmada entre personas con gripe grave Gripe supuesta o confirmada con alto riesgo de complicacin Inhibidor neuraminidasa (oseltamivir) para H1N1, H3N2, o gripe B Infecciones graves primarias o generalizadas de la varicela zoster: aciclovir El rol del CMV y otros herpesvirus contina siendo poco claro Iniciarlo tan pronto sea posible 2C
  23. 23. 5. Control de fuente Diagnstico anatmico de infeccin, e intervencin dentro de las primeras 12 horas, con menor traumatismo fisiolgico 1C Necrosis peripancretica se debe identificar tejidos viables y no viables antes de intervenir 2B Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente se deben extraer UG
  24. 24. 6. Prevencin de infeccin Descontaminacin oral selectiva para reducir incidencia de neumona asociada a respirador Gluconato de clorhexidina oral para reducir riesgo de neumona asociada al respirador en UCI con sepsis grave 2B 2B
  25. 25. 7. Asistencia hemodinmica A) LQUIDOS Cristaloides como eleccin principal, no se recomienda uso de hidroxietilalmidn 1B Albmina cuando se necesiten cantidades importantes de cristaloides 2C Sobrecarga inicial en hipoperfusin tisular para alcanzar mnimo 30 ml/kg 1C Sobrecarga lquida donde se contine con administracin de fluidos, siempre que exista mejora hemodinmica UG
  26. 26. B) VASOPRESORES Objetivo inicial PAM 65 mm Hg 1C Norepinefrina como primera eleccin 1B Epinefrina si se necesita otro agente Agregar vasopresina hasta 0.03U/min a la NE cuando se intenta aumentar la PAM o reducir dosis de NE No vasopresina como inicial; 0.03-0.04 U/min para rescate 2B UG UG
  27. 27. Dopamina en pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta Fenilefrina: NE asociada a arritmias graves, GC alto y PA baja, o rescate cuando nada funciona 2C 1C Paciente que necesite vasopresor tenga catter arterial UG
  28. 28. Muerte a los 28 das: Dopamina 530/1000 vs NE 482/1000 Eventos arrtmicos (tanto SV como V) ms comn con dopamina
  29. 29. C) INOTRPICOS Dobutamina hasta 20 ug/kg/min: disfuncin miocrdica (bajo GC), signos continuos de hipoperfusin a pesar de PAM adecuada 1C
  30. 30. D) CORTICOSTEROIDES No se administren para el tratamiento en ausencia de shock No utilizar si los lquidos y vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad. Hidrocortisona 200 mg/da Ajustar dosis del tratamiento con esteroides cuando los vasopresores ya no se requieran 1D 2C 2D
  31. 31. 8. Complementario A) HEMODERIVADOS Si se resolvi hipoperfusin tisular, en ausencia de isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, transfusin si Hb < 7 g/dL No utilizar EPO como tratamiento especfico de anemia asociada No antitrombina para sepsis grave ni shock No utilizar PFC para corregir anomalas en la coagulacin en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos 1B 1B 1B 2D Administrar plaquetas si 5 cm H2O para SDRA moderado - grave Decbito prono en SDRA grave si tienen experiencia Cabecera 30 -45 para evitar aspiraacin 1A 1B 1B 1B 2B 2C
  32. 34. -Hemodinmicamente estables -No existen condiciones nuevas graves -Requisitos bajos de FiO2 que se pueden proporcionar con mascarilla o cnula nasal Si el ensayo de respiracin tiene xito: extubacin Ventilacin no invasiva en la minora de pacientes en donde los beneficios sopesan los riesgos Protocolo de desconexin Evitar uso rutinario de catter en arteria pulmonar Estrategia de lquidos conservadora en los que no tienen hipoperfusin tisular 2B 1A 1A 1C
  33. 35. Evitar B agonistas (excepto en broncoespasmo, hipercalemia) 1B
  34. 36. F) SEDACIN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR Minimizar la sedacin Evitar bloqueo neuromuscular sin SDRA debido al riesgo de bloqueo prolongado luego de interrumpir Tratamiento corto ( 180 mg/dl; objetivo 180 mg / dl Valores de glucemia se controlen cada 1 2 horas; hasta que sea estable cada 4 horas Interpretar resultados si fueron tomados de muestra capilar 1C 1A UG
  35. 38. H) REEMPLAZO RENAL Puede lograr tasas similares de supervivencia a corto plazo I) BICARBONATO J) HBPM

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