guías internacionales para manejo de sepsis grave y shock séptico

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  • GUAS INTERNACIONALES PARA MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICOCAMPAA SOBREVIVIR A LA SEPSISM Del Carmen Crdoba Nielfa.

    *

  • DEFINICIONESSIRS.Sepsis.Sepsis grave.Shock sptico.

  • SIRS/SEPSISSIRS: se manifiesta por 2 o ms de los siguientes:Temperatura >38C / 90 latidos/minF. respiratoria >20 rpm o PaCO2 12,000 cells/mm3, 10 % formas inmaduras. SEPSIS: SIRS + Evidencia o sospecha clnica de infeccin.

  • SEPSIS GRAVESepsis asociada con hipoperfusion, hipotensin o disfuncin de un rgano.Hipotensin: TAS
  • SHOCK SPTICOHipotensin inducida por la sepsis a pesar de una resucitacin con fludos adecuada y alteraciones en la perfusin que pueden incluir acidosis lctica, oliguria, o alteracin aguda del estado mental.

  • A. RESUCITACIN INICIAL POR OBJETIVOS(6 HORAS) Corregir hipoperfusin (Lactato 65 mmHG. Diuresis >0,5 mg/kg/h. SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%. Hto 30%: Dobutamina (mx. 20ug/kg/min)

    VMI o alteracin complianza ventricular 12-15 mmHG.*

  • A. RESUCITACIN INICIAL POR OBJETIVOS(6 HORAS)

  • B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL CUMPLIMIENTORealizar screening de sepsis grave en pacientes muy enfermos:Incremento de la identificacin precoz. Introduccin temprana de las terapias.Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podran ser usados para mejorar el pronstico de los pacientesLa aplicacin de los paquetes de medidas mejoria de la calidad de los cuidados en los pacientes spticos y una disminucin de la mortalidad.

  • C. DIAGNSTICOExtraer cultivos antes tratamiento antibitico (mx 45 min).2 HC (aerobio y anaerobio) por extraccin percutnea directa o por accesos vasculares diferentes (recin instaurados o recientemente:
  • C. DIAGNSTICO (cont.)Se sugiere la deteccin de Galactomanano cuando se sospechan candidiasis invasivas. Falsos positivos en pacientes con colonizacin.Estudios de imagen para encontrar la fuente de la infeccin:Trasporte del paciente vs estudios a pie de cama.Riesgo-beneficio.

  • D. TRATAMIENTO ANTIBITICOTratamiento antibitico intravenoso dentro de la primera hora tras la identificacin del shock sptico (IB)/sepsis grave (IC).En shock sptico cada hora de retraso en la administracin del AB est asociada con aumento de la mortalidad.Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada penetracin. (IB).Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.Cuando se sospeche infeccin fngica: fluconazol o equinocandina (guias IDSA).Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.Ajustar las dosis si fracaso renal/heptico y monitorizar niveles plasmticos.

  • EQUINOCANDINA:Pacientes muy enfermos.Recientemente tratados con otro antifngico.Sospecha de infeccin por Candida glabrata

  • D. TRATAMIENTO ANTIBITICORgimen antimicrobiano reevaluado diariamente desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias, reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).Se puede mantener tto AB combinado hasta antibiograma.Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).

  • D. TRATAMIENTO ANTIBITICOLa terapia antibitica frente a los patgenos ms probables:NEUTROPNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes (MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)Shock sptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa : B-Lactmico+ Aminoglucsido/Fluorquinolona Grado 2BShock sptico 2 a bacteriemia por S. pneumoniae:B-Lactmico + macrlido Grado 2B.Terapia combinada emprica en sepsis grave: 3-5 das. Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma. (Grado 2B)

  • D. TRATAMIENTO ANTIBITICODuracin entre 7 y 10 das. Terapias ms prolongadas:Escasa respuesta clnica.Focos de infeccin no drenados (abscesos, etc.)Bacteriemia por S. aureus.Algunas infecciones fngicas y vricas.Deficiencias inmunolgicas, incluida la neutropenia.Grado 2C

  • D. TRATAMIENTO ANTIBITICOSepsis grave/shock sptico con sospecha origen viral (Grado 2C):Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmacin de v. Influenza si:Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren ingreso.Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir): H1N1Influenza A (H3N2)/ Influenza B.Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a infeccin detener precozmente para evitar resistencias.

  • E. CONTROL DEL FOCOControl del foco en las primeras 12h tras diagnstico (Grado 1C).Intervencin ms efectiva y de la manera menos invasiva, si es posible (p.e. drenaje percutneo en vez de quirrgico).Necrosis peripancretica infectada RETRASAR la intervencin definitiva hasta delimitado el tejido viable y no viable.Si un dispositivo/catter de acceso vascular se considera el causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.

  • F. PREVENCIN DE LA INFECCINSe recomienda la descontaminacin selectiva oral y digestiva (SOD y SDD)para reducir la incidencia de la NAVM. Grado 2B.Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como descontaminante orofarngeo. Grado 2B.Fcil de administrar.Reduce riesgo NAVM.Debate/preocupacin por resistencias antibiticas en ascenso que no se ven modificadas por la SDD. SOD vs CHG ms aceptada es CHG pero menos estudios.

  • SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIASFLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.VASOPRESORES.INOTROPOS.CORTICOIDES.TRANSFUSIONES SANGUNEAS.OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).VENTILACIN EN SDRA.SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.CONTROL GLUCEMIA.TCRR.TRATAMIENTO CON BICARBONATO.PROFILAXIS TVP Y LAMG.NUTRICIN.

  • SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIASFLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.VASOPRESORES.INOTROPOS.CORTICOIDES.TRANSFUSIONES SANGUNEAS.OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).VENTILACIN EN SDRA.SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.CONTROL GLUCEMIA.TCRR.TRATAMIENTO CON BICARBONATO.PROFILAXIS TVP Y LAMG.NUTRICIN.

  • G. FLUIDOTERAPIACristaloides como fluidoterapia de eleccin en sepsis grave/S. sptico. Grado 1B.Se desaconseja uso de Hidroxietil Almidn (VOLUVEN).Grado 1B.Se sugiere el uso de Albmina cuando requieren abundantes cantidades de cristaloides. Grado 2C.Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusin/hipovolemia: mnimo de 30 ml/kg . Grado 1C.Una porcin de esta cantidad puede ser Albmina 20%.Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora hemodinmica (variacin volumen sistlico, TA, ndice cardiaco).

  • SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIASFLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.VASOPRESORES.INOTROPOS.CORTICOIDES.TRANSFUSIONES SANGUNEAS.OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).VENTILACIN EN SDRA.SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.CONTROL GLUCEMIA.TCRR.TRATAMIENTO CON BICARBONATO.PROFILAXIS TVP Y LAMG.NUTRICIN.

  • H. VASOPRESORES. Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM< 65 mmHg. Grado 1C.La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.Objetivos: perfusin perifrica, [lactato], estado mental, diuresis.S. Sptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez.Se recomienda colocacin de catter arterial. (UG)La Noradrenalina es el agente de primera eleccin. Grado 1B.Adrenalina:Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.Grado 2B.

  • H. VASOPRESORES. Continuacin VASOPRESINA (>0,03 U/min) aadido a NA para alcanzar TAM o para bajar dosis NA (UG).Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en msculo liso vascular.NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio. Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplcnica, cardiacaDeficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. sptico.DOPAMINA: Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado 2C): bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para proteccin renal (G 1C)FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:Pacientes en que la NA produce serias arritmias.Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.Cuando combinacin vasoactivos+Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha fallado.

    Se llama deficiencia relativa de vasopresina porque en presencia de HipTA se espera que los niveles de vasopresina estn elevados (pagina: 19) *

  • SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIASFLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.VASOPRESORES.INOTROPOS.CORTICOIDES.TRANSFUSIONES SANGUNEAS.OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).VENTILACIN EN SDRA.SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.CONTROL GLUCEMIA.TCRR.TRATAMIENTO CON BICARBONATO.PROFILAXIS TVP Y LAMG.NUTRICIN.

  • I. INOTROPOS DOBUTAMINA:Se recomienda probar con Dobutamina sola o aadido a las aminas vasoactivas cuando:Disfuncin miocrdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.Persisten signos de hipoperfusin a pesar de lograr adecuado volumen intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).NO se recomiendan el uso de Dobutamina para aumentar el gasto cardiaco a niveles supranormales.No se ha demostrado beneficio en pacientes spticos en el incremento (por encima niveles normales) de la entrega de oxigeno con DOBUTAMINA

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  • J. CORTICOIDES HIDROCORTISONA:NO usar en pacientes con S. sptico si con la adecuada fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la estabilidad HD.En caso de no ser as HIDROCORTISONA 200 mg/24h d.u.Infusin continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.Reducir paulatinamente/Retirar (
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  • K. PRODUCTOS SANGUNEOS.TRANSFUSIONES SANGUNEAS:Transfundir cuando Hb
  • K. PRODUCTOS SANGUNEOS.CONCENTRADO DE PLAQUETAS:10,000/mm3 profilctica.20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.50,000/mm3 en caso de sangrado, ciruga o procedimientos inv.ADMINISTRACIN ANTITROMBINA Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. sptico.Grado 1BGrado 2D

  • SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIASFLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.VASOPRESORES.INOTROPOS.CORTICOIDES.TRANSFUSIONES SANGUNEAS.OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).VENTILACIN EN SDRA.SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.CONTROL GLUCEMIA.TCRR.TRATAMIENTO CON BICARBONATO.PROFILAXIS TVP Y LAMG.NUTRICIN.

  • L. OTRAS MEDIDASINMUNOGLOBULINAS:No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. sptico. Ms estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs placebo.SELENIODurante la sepsis y fallo multiorgnico la [selenio] en sangre (cofactor de la glutationperoxidasa) se reduce.EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no significativos.Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Sptico del Selenio iv.Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTEltimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.Grado 2BGrado 2C

    EC: ensayos clnicos.*

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    YA COMENTADO EN SESIONES PREVIAS

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  • N. SEDOANALGESIA Y RELAJACINSEDOANALGESIA:Minimizar la sedacin (tanto en perfusin como intermitente) en pacientes spticos ventilados.Puede reducir tanto los das de VMI como estancia en UCI y hospital (Cl. Morfico vs sedantes).RELAJANTES MUSCULARESEvitarlos si es posible en pacientes spticos que no tengan SDRA.Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo neuromuscular con el tren de 4. GRADO 1CSe sugiere curso corto de tratamiento (
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  • O. CONTROL DE GLUCEMIA. Control estricto de glucemia en pacientes spticos.Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinacin >180 mg/dl.Preferibles niveles diana 180 mg/dl ms que 110 mg/dl. Grado 1A.Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de glucosa estn estables 4 horas. Grado 1C.Precaucin con los niveles obtenidos por glucemia capilar. Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado 1B.

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  • P. TCNICAS DEPURACIN EXTRARRENAL Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave y FRA:Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo.No hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia hemodinmica de una u otra tcnica en pacientes spticos.

    Tcnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos en pacientes spticos HD inestables.Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h.Mayores dosis no han demostrado beneficio

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  • Q. TTO CON BICARBONATO BICARBONATO SDICO (BNa):NO usar BNa con el propsito de mejorar la HD o disminuir los requerimientos de aminas en pacientes con acidosis lctica inducida por hipoperfusin con ph 7,15.GRADO 2D.Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del lactato y PCO2 y descenso del Ca inico. Se necesitan ms estudios.

    d.U dosis nica.ETOMIDATO: Suprime eje hipotlamo hipofisario suprarrenal. De hecho aumenta la mortalidad (28 dias) si se utiliza como inductor anestsico y posteriormente se dan dosis de Hidrocortisona para shock.*

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  • R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.PROFILAXIS TVP:Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1BHBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces da o 3 veces da (Grado 2C)Si ACl crea48h, hipotensin...Preferiblement...

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