guías internacionales para manejo de sepsis grave y shock séptico

GUÍAS INTERNACIONALES PARA MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS

Mª Del Carmen Córdoba Nielfa.

DEFINICIONES

SIRS. Sepsis. Sepsis grave. Shock séptico.

SIRS/SEPSIS SIRS: se manifiesta por 2 o más de los

siguientes: Temperatura >38°C / <36°C F. Cardíaca >90 latidos/min F. respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg. Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3 o

>10 % formas inmaduras. SEPSIS:

SIRS + Evidencia o sospecha clínica de infección.

SEPSIS GRAVE Sepsis asociada con hipoperfusion,

hipotensión o disfunción de un órgano. Hipotensión: TAS<90 mmHg/ TAM<70

mmHg /Descenso de ≥40 mmHg o 2DE de la TA normal para esa edad en ausencia de otras causas de hipoTA.

Hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.

Fracaso orgánico.

SHOCK SÉPTICO

Hipotensión inducida por la sepsis a pesar de una resucitación con fluídos adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental.

A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS(6 HORAS)

Corregir hipoperfusión (Lactato <4 mml/l o 36 mg/dl)

PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg] TAM >65 mmHG. Diuresis >0,5 mg/kg/h. SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.

Hto <30%: Transfundir CH. Hto>30%: Dobutamina (máx. 20ug/kg/min)

A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS(6 HORAS)

B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL CUMPLIMIENTO

Realizar screening de sepsis grave en pacientes muy enfermos: Incremento de la identificación precoz. Introducción temprana de las terapias.

Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podrían ser usados para mejorar el pronóstico de los pacientes La aplicación de los paquetes de medidas mejoria

de la calidad de los cuidados en los pacientes sépticos y una disminución de la mortalidad.

C. DIAGNÓSTICO

1. Extraer cultivos antes tratamiento antibiótico (máx 45 min).

2 HC (aerobio y anaerobio) por extracción percutánea directa o por accesos vasculares diferentes (recién instaurados o recientemente: <48horas).

Otros cultivos: orina, secreciones, úlceras, LCR… PCR virus gripe Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendación

C. DIAGNÓSTICO (cont.)

2. Se sugiere la detección de Galactomanano cuando se sospechan candidiasis invasivas.

Falsos positivos en pacientes con colonización.

3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de la infección:

Trasporte del paciente vs estudios a pie de cama.

Riesgo-beneficio.

D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

1. Tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera hora tras la identificación del shock séptico (IB)/sepsis grave (IC).

En shock séptico cada hora de retraso en la administración del AB está asociada con aumento de la mortalidad.

2. Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada penetración. (IB).

Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital. Cuando se sospeche infección fúngica: fluconazol o

equinocandina (guias IDSA). Desescalar en cuanto se identifique el germen causante. Ajustar las dosis si fracaso renal/hepático y monitorizar niveles

plasmáticos.

EQUINOCANDINA:•Pacientes muy enfermos.

•Recientemente tratados con otro antifúngico.

•Sospecha de infección por Candida glabrata


3. Régimen antimicrobiano reevaluado diariamente desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias, reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).

Se puede mantener tto AB combinado hasta antibiograma.

4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).


5. La terapia antibiótica frente a los patógenos más probables:

NEUTROPÉNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes (MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)

Shock séptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa : B-Lactámico+ Aminoglucósido/Fluorquinolona Grado 2B

Shock séptico 2º a bacteriemia por S. pneumoniae: B-Lactámico + macrólido Grado 2B.

6. Terapia combinada empírica en sepsis grave: 3-5 días. Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma. (Grado 2B)


7. Duración entre 7 y 10 días. Terapias más prolongadas:• Escasa respuesta clínica.• Focos de infección no drenados (abscesos, etc.)• Bacteriemia por S. aureus.• Algunas infecciones fúngicas y víricas.• Deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia.

Grado 2C


8. Sepsis grave/shock séptico con sospecha origen viral (Grado 2C):

Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmación de v. Influenza si:

Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren ingreso.

Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir): • H1N1• Influenza A (H3N2)/ Influenza B.• Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.

9. Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a

infección detener precozmente para evitar resistencias.

E. CONTROL DEL FOCO

1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnóstico (Grado 1C).

Intervención más efectiva y de la manera menos invasiva, si es posible (p.e. drenaje percutáneo en vez de quirúrgico).

2. Necrosis peripancreática infectada RETRASAR la intervención definitiva hasta delimitado el tejido viable y no viable.

3. Si un dispositivo/catéter de acceso vascular se considera el causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.

F. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

1. Se recomienda la descontaminación selectiva oral y digestiva (SOD y SDD)para reducir la incidencia de la NAVM. Grado 2B.

2. Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como descontaminante orofaríngeo. Grado 2B.o Fácil de administrar.o Reduce riesgo NAVM.o Debate/preocupación por resistencias antibióticas en ascenso

que no se ven modificadas por la SDD.

3. SOD vs CHG más aceptada es CHG pero menos estudios.

SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.H. VASOPRESORES.I. INOTROPOS.J. CORTICOIDES.K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C

recombinante).M. VENTILACIÓN EN SDRA.N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.O. CONTROL GLUCEMIA.P. TCRR.Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.S. NUTRICIÓN.

G. FLUIDOTERAPIA

Cristaloides como fluidoterapia de elección en sepsis grave/S. séptico. Grado 1B. Se desaconseja uso de Hidroxietil Almidón

(VOLUVEN®).Grado 1B.

Se sugiere el uso de Albúmina cuando requieren abundantes cantidades de cristaloides. Grado 2C.

Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusión/hipovolemia: mínimo de 30 ml/kg . Grado 1C. Una porción de esta cantidad puede ser Albúmina 20%.

Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora hemodinámica (variación volumen sistólico, TA, índice cardiaco).


G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.H. VASOPRESORES.I. INOTROPOS.J. CORTICOIDES.K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).M. VENTILACIÓN EN SDRA.N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.O. CONTROL GLUCEMIA.P. TCRR.Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.S. NUTRICIÓN.

H. VASOPRESORES.

Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM< 65 mmHg. Grado 1C. La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA. Objetivos: perfusión periférica, [lactato], estado mental, diuresis. S. Séptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez. Se recomienda colocación de catéter arterial. (UG)

La Noradrenalina es el agente de primera elección. Grado 1B.

Adrenalina: Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA. Grado 2B.

H. VASOPRESORES. Continuación

VASOPRESINA (>0,03 U/min) añadido a NA para alcanzar TAM o para bajar dosis NA (UG). Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en músculo liso vascular. NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio. Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplácnica,

cardiaca… Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. séptico.

DOPAMINA: Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado

2C): bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc. Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para protección renal (G 1C)

FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias: Pacientes en que la NA produce serias arritmias. Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja. Cuando combinación vasoactivos+Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha

fallado.

I. INOTROPOS

DOBUTAMINA: Se recomienda probar con Dobutamina sola o

añadido a las aminas vasoactivas cuando: Disfunción miocárdica: GC bajo y presiones de llenado bajas. Persisten signos de hipoperfusión a pesar de lograr adecuado

volumen intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).

NO se recomiendan el uso de Dobutamina para aumentar el gasto cardiaco a niveles supranormales. No se ha demostrado beneficio en pacientes sépticos en el

incremento (por encima niveles normales) de la entrega de oxigeno con DOBUTAMINA

J. CORTICOIDES

HIDROCORTISONA: NO usar en pacientes con S. séptico si con la adecuada

fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la estabilidad HD.

En caso de no ser así HIDROCORTISONA 200 mg/24h d.u.

Infusión continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D. Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 días tto) al retirar aminas.

NO usar el test de estimulación de ACTH para identificar aquellos pacientes con S. Séptico que deberían recibir Hidrocortisona.

No evidencia de que esta distinción suponga mejoría tras administración corticoides, ya que hay otros factores que pueden influir: p.e: ETOMIDATO.

[Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock tto Corticoides según las guías tradicionales de I. Suprarrenal.

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto:

Isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en

sepsis grave. El efecto de EPO en sepsis grave y S. Séptico podría ser más

beneficioso que en otras situaciones críticas disminuye requerimientos de transfusiones.

PLASMA FRESCO CONGELADO: Corregir coagulación en sangrado agudo o pre-procedimiento

invasivo/cirugía.

Grado 1B

Grado 2D

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS: ≤10,000/mm3 profiláctica. ≤20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado. ≥50,000/mm3 en caso de sangrado, cirugía o

procedimientos inv.

ADMINISTRACIÓN ANTITROMBINA Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. séptico.

Grado 1B

Grado 2D


G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.H. VASOPRESORES.I. INOTROPOS.J. CORTICOIDES.K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).M. VENTILACIÓN EN SDRA.N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.O. CONTROL GLUCEMIA.P. TCRR.Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.S. NUTRICIÓN.

L. OTRAS MEDIDAS

INMUNOGLOBULINAS: No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. séptico. Más estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs

placebo.

SELENIO Durante la sepsis y fallo multiorgánico la [selenio] en sangre (cofactor de la

glutationperoxidasa) se reduce. EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no

significativos. Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Séptico del Selenio iv. Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE Últimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.

Grado 2B

Grado 2C



YA COMENTADO EN SESIONES

PREVIAS…

N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN

SEDOANALGESIA: Minimizar la sedación (tanto en perfusión como

intermitente) en pacientes sépticos ventilados. Puede reducir tanto los días de VMI como estancia en UCI y

hospital (Cl. Morfico vs sedantes).

RELAJANTES MUSCULARES Evitarlos si es posible en pacientes sépticos que no tengan SDRA. Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo

neuromuscular con el “tren de 4”. GRADO 1C Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con

SDRA inducido por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.

Grado 1B

O. CONTROL DE GLUCEMIA.

Control estricto de glucemia en pacientes sépticos. Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinación >180 mg/dl. Preferibles niveles diana ≤180 mg/dl más que ≤110 mg/dl. Grado 1A. Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de glucosa

estén estables 4 horas. Grado 1C.

Precaución con los niveles obtenidos por glucemia capilar. Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado 1B.


G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.H. VASOPRESORES.I. INOTROPOS.J. CORTICOIDES.K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C

recombinante).M. VENTILACIÓN EN SDRA.N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.O. CONTROL GLUCEMIA.P. TCRR.Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.S. NUTRICIÓN.

P. TÉCNICAS DEPURACIÓN EXTRARRENAL

Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave y FRA: Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo. No hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia

hemodinámica de una u otra técnica en pacientes sépticos.

Técnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos en pacientes sépticos HD inestables. Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h. Mayores dosis no han demostrado beneficio

Q. TTO CON BICARBONATO

BICARBONATO SÓDICO (BNa): NO usar BNa con el propósito de mejorar la HD o

disminuir los requerimientos de aminas en pacientes con acidosis láctica inducida por hipoperfusión con ph ≥7,15. GRADO 2D.

Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del lactato y PCO2 y descenso del Ca iónico. Se necesitan más estudios.

R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.

PROFILAXIS TVP: Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B

HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces día o 3 veces día (Grado 2C)

Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin®) o HNF. Se combinarán F y medias compresión neumática siempre que sea posible.

(G2C) Cuando contraindicación de F dispositivos automáticos (medias

compresión gradual/compresión neumática intermitente). (Grado 2C). Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis. (Grado 2C).

Profilaxis LAMG: AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopatía, VMI >48h, hipotensión...

Preferiblemente IBP (Grado 2D). Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)

S. NUTRICIÓN

N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta absoluta/perfusión Glucosado en primeras 48h tras el diagnóstico. Grado 2C.

La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis calorías 500 Cal/día subir únicamente si es tolerada. Grado 2B

Usar N. Enteral o perfusión Glucosa preferible a NPT/NTP+N. enteral en primeros 7 días después dx Sepsis grave/S. séptico. Grado 2B

Usar Nutrición sin suplementos inmunomoduladores específicos (Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3). Grado 2C.

GRACIASPRÓXIMO DESTINO….

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