experiencias de mejora de la efectividad clínica en la ... · codificación de la sepsis: sepsis,...

Márcio Borges Sá

Unidad Multidisciplinar de Sepsis.

Servicio de Medicina Intensiva.

Hospital Son Llàtzer.

Palma de Mallorca, España.

Madrid, 30 de octubre, 2014

Experiencias de mejora de la efectividad

clínica en la práctica hospitalaria:

CÓDIGO SEPSIS

Conflicto de intereses:

• Ninguno.

CÓDIGO SEPSIS

Sólo cabe progresar cuando

se piensa en grande, sólo es

posible avanzar cuando se

mira lejos. Ortega y Gasset. Filósofo español.

INTRODUCCIÓN

①Antecedentes ①Unidad Multidisciplinar Sepsis (UMS)

②CÓDIGO SEPSIS NACIONAL

CÓDIGO SEPSIS

SINOPSIS

PROTOCOLO PIMIS (2006-hoy)

UNIDAD MULTIDISCIPLINAR SEPSIS

2009-hoy

Extensión Atención Primaria-061

Código Sepsis Extrahospitalario

2013-hoy

PLAN NACIONAL(2013-14):

CÓDIGO SEPSIS

Presentación experiencia

Tutorización en otros centros

Rotaciones en la UMS

Consenso

Plataforma

Formación

Estudios-Encuestas

Reunión Nacional

PLAN BALEAR DE SEPSIS

UPDATE-SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03/2007 . Multidisciplinary Sepsis Unit (2009)

UPDATE-SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03/2007 . Multidisciplinary Sepsis Unit (2013)

SEPSIS

“SOMETIMES A THING SEEMS TO CLEARLY HAVE A MEANING,

BUT TO LOOK AT IT WELL HAS A VERY DIFFERENT”.

SEPSIS vs AMI

SEPSIS

2-3 casos por cada 100.000 hab / día, pero…….

• CMBD. Comunidad de Madrid. Año 2001

• Edad 62,5 años. 59,7 % V

• 6.968 episodios de SG; IAM: 5.306 casos.

• Estancia media: 28,9 (SG) vs 10,2 días (IAM)

•Mortalidad global: 33 % (SG); 10,8 % (IAM)

Iñigo J. Med Intensiva 2006;30:197-203.

SEPSIS vs IAM

ICU-SEPSIS MORTALITY IN EUROPE

Vincent et al, CCM, 2006;34.

MORTALITY %

Mortalidad disminuye del 37% hasta 30,8% al largo de 2

años.

Disminución de la mortalidad absoluta ajustada fue del

5,4% “ .

Kaukonen, JAMA. 2014.

SEPSIS MANAGEMENT

Ferrer, CCM. 2014.

Ferrer, CCM. 2014.

Septic patients

E

M

E

R

G

E

N

C

E

Internal Medicine Surgery

Traumatology Oncology

Heamatology Gynaecology

Farmacy

Radiology Microbiology

LAB Septic

Septic

Septic

ICU

PORQUE UN CÓDIGO

BARRERAS I

1. DIFICULTAD DE ACCIONES MULTIMODALES.

2. COMPLEJIDAD DE TRABAJO ENTRE SERVICIOS /

UNIDADES / PROFESIONALES DISTINTOS.

3. FALTA DE RECURSOS!

4. CREAR CONTINUAMENTE PUENTES ENTRE

SERVICIOS, UNIDADES, MEDICO-ENFERMERIA.

5. FALTA DE SOPORTE DE DIRECIÓN/GERENCIA!

6. NO REALIZAR ACCIONES COMBINADAS CON LAS

ADMINISTRACIONES.

7. PROFESIONALES QUEMADOS!

8. NINGÚN TIPO DE INCENTIVO!

9. UNIFICAR INICIATIVAS PARA PACIENTES COMUNES!

10.PROBLEMAS URGENCIAS, PLANTAS Y S CRÍTICOS!

BARRERAS II

ANTIBIOTICOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE

Y SHOCK SÉPTICO

ABISS STUDY, 2013.

INICIATIVAS

QUE HAN MEJORADO EL CONOCIMIENTO Y

MANEJO DE LAS INFECCIONES/SEPSIS GRAVES:

1.ESTUDIOS COMO ENVIN, EPINE.

2.BACTERIEMIA O NEUMONIA CERO EN UCIS.

3.PROYECTO EDU-SEPSIS EN UCIS.

4.PROA EN EL HOSPITAL.

5.GRUPOS DE TRABAJO DE LAS SOCIEDADES

6.ESTUDIOS UNI Y MUTICENTRICOS.

7.INICIATIVAS MULTIDISCIPLINARES

8.FORMACIÓN DE GRUPOS, EQUIPOS DE RÁPIDA

INTERVENCIÓN E UNIDADES.

9.Y MUCHAS INICIATIVAS MÁS….

SEPSIS: Como mejorar!

Manejo multimodal-multidisicplinar!

Detección precoz de sospechosos!

Realizar medidas diagnósticas-terapéuticas

coordinadas y rápidas!

Considerar sepsis grave como un proceso

transversal durante estancia hospitalaria!

Monitorizar evolución y respuesta!

Crear protocolos locales y nacionales de

manejo de la sepsis y medir resultados!

Generar cambios organizativos!

MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT!!!

CÓDIGO SEPSIS

La inteligencia consiste no

sólo en el conocimiento, sino

también en la destreza de

aplicar los conocimientos en

la práctica.

Aristóteles.filósofo griego.

SINOPSIS

PROTOCOLO PIMIS (2006-hoy)

UNIDAD MULTIDISCIPLINAR SEPSIS

2009-hoy

Extensión Atención Primaria-061

Código Sepsis Extrahospitalario

2013-hoy

PLAN NACIONAL(2013-14):

CÓDIGO SEPSIS

Presentación experiencia

Tutorización en otros centros

Rotaciones en la UMS

Consenso

Plataforma

Formación

Estudios-Encuestas

Reunión Nacional

PLAN BALEAR DE SEPSIS

UNIDAD MULTIDISCIPLINAR

DE SEPSIS (UMS)

Primera Unidad de estas características en Europa

Iniciamos la inclusión de pacientes en enero del 2006 y hasta el mes de agosto de

2014 fueron incluidos casi 6000 enfermos adultos solamente con sepsis grave o

shock séptico (SG/SS)en todas las áreas de nuestro Hospital (400 camas y 18 UCI).

Creamos varias herramientas informáticas para la detección automática, para la

inclusión en el Protocolo de SG/SS, seguimiento clínico y evaluación de los

indicadores de calidad.

Actualmente hay varias Unidades de Sepsis en España de las cuales la nuestra dá

soporte formativo/asistencial/educativo.

Nuestra Unidad asegura el soporte asistencial desde la detección, inclusión,

seguimiento hasta el final del proceso séptico para todos los médicos y enfermeras.

Recursos Humanos y Distribución de la actividad asistencial

ajustado a carga económica atribuida a la UMS (Comentado y

aceptado por los diferentes Jefes de Servicios implicados)

• UCI: (2,5 jornadas completas diárias)

• Dr Márcio Borges,

• Dra Antonia Socias, Dr Rosa Poyo, Dr Alberto del Castillo

• Medicina Interna: (correspondente a 1 jornada completa al dia)

• Dr Bartolomeu Lladó, Dra Aroa Villoslada, Dra Ana Liebana

•

• Urgencias: (4 horas diarias a repartir entre los dos médicos adjuntos)

• Dr Jordi Tarradas

• Dra Maria Sastre, Dra Magdalena Fdez

• Neumología y Anestesiología. 3 horas/día

• Dr Salvador Pons y Dr Zaid Al Nakeed; Julio Belmonte, Mariola

• Farmacia: 2 horas día

• Dr Jordi Nicolás

• Cirugía General: 5 horas semanales

• Dr Santiago Baena

• DUE: Jornada completa diaria

• Yolanda Lladó

También se incluye la actividad

de las Microbiólogas

que trabajan diariamente con la UMS.

PRIMERA UNIDAD de SEPSIS

UMS

.

HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS

1) DETECCIÓN PRECOZ (HP+GACELA)

2) INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO (2 SRIS+1DO)

3) CHECK LIST (HP)

4) REGISTRO DE SEGUIMIENTO (HP)

5) CIE-9 (INFORME ALTA)

6) CUADRO DE MANDOS

7) ANÁLISIS FARMACOECONOMICO

UMS

.




3) CHECK LIST (HP)



SEPSIS PROTOCOL

ONLY INCLUDED PTS

WITH SEVERE SEPSIS

OR SEPTIC SHOCK

Levy MM et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions

Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-6.

Organ disfunction:

Arterial hypotension (SBP <90 mmHg or MAP <

70 mmHg or decrease > 40 mmHg)

PaO2/FiO2 <300 or SpO2 < 90%

Urine output <0.5 ml/Kg/h or < 45 ml/ 2h

Altered mental status

Creatinine increase >0.5 mg/dl o doubled

INR >1.5 or aPTT>60 secs

Platelet < 100000

Bilirubin >4 mg /dl

C-reactive protein > 2 SD above normal value

PCT > 2 SD above normal value

Lactate > 3 mmol/l

AUTOMATICALLY ARE GENERATED

THE ANALYTICAL AFTER THE

INCLUSION IN OUR

COMPUTORIZED PROTOCOL OF

SEPSIS, WHICH INCLUDES 2

DETERMINACIONS OF CRP AND 1

OF PCT IN THE FIRST 24 h.

UMS

.




3) CHECK LIST (HP)



6) CUADRO DE MANDOS


CÓDIGO SEPSIS BALEAR

.




3) CHECK LIST (HP)




.




3) CHECK LIST (HP)



6) CUADRO DE MANDOS

UMS

.




3) CHECK LIST (HP)



6) CUADRO DE MANDOS


UMS-CÓDIGO SEPSIS

.

VARIABLES DEL CIE-9

Hospital

Fecha (periodos)

Sexo

Edad (adulto o pedIátrico)

Comorbilidades

Servicio donde se ha codificado la sepsis

Tipo(s) de Infección(es) (por ejemplo, neumonía comunitaria, infección urinaria, etc)

Patología Médica o Quirúrgica

Codificación de la Sepsis: sepsis, sepsis grave, shock séptico, septicemia, bacteriemia

Necesidad de estancia en UCI o Área de Reanimación

Estancia hospitalaria de los pacientes codificados CON sepsis y luego comparar de

aquellos SIN sepsis.

Estancia en UCI o Área de Reanimación si hubiera ingresado en las mismas, de los

pacientes codificados CON sepsis y comparar de aquellos SIN sepsis.

Mortalidad Global de los casos codificados como sepsis (y podremos comparar con

los demás SIN sepsis)

Mortalidad Global en UCI o Área de Reanimación de los casos codificados como

sepsis (y podremos comparar con los demás SIN sepsis)

UMS

.




3) CHECK LIST (HP)



6) CUADRO DE MANDOS

Protocolo Sepsis Grave / Shock Séptico

Cuadro de Mandos - HSLL

UMS

.




3) CHECK LIST (HP)



6) CUADRO DE MANDOS


RESULTADOS

CONTRACTO DE GESTIÓN DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR

DE SEPSIS (UMS): DINÁMICA DE TRABAJO

Media nuevos casos PIMIS 2-3 / día

“ casos consultados por médicos 5 / día

“ casos información Microbiología 6-9 / día

“ tiempo Protocolo PIMIS (médico) 60-90 min

“ “ “ enfermera de UMS 90 min

Media tiempo check-list (caso) 2 horas

Media tiempo 1ª consulta médico 40-60 min

Media tiempo seguimiento médico 30 min

Media de casos valorados por UMS 25 al día

300

536 561622

751

844

959

1055

0

200

400

600

800

1000

1200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

INCLUSIONES

INCLUSIONES POR AÑO (2006-2012)

PROTOCOLO DE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

Necesidad de ingreso en UCI

desde Urgencias o planta

73

60

53,3

45,443,3

39,234 32,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

INGUCI-URG

PIMIS: GLOBAL LOS

Periods Nº patients Median (days) Costs/

Case

2005 200 32,1 22.470

2006 313 26,2 18.340

2007 505 24,1 16.870

2008 600 20,0 14.000

2009 645 16,6 11.600

2010 751 15,4 10.780

2011 844 15,5 10.850

2012 959 12 8.400

Cost by day = 700€

PIMIS: ICU LOS

Periods Nº patients Median (days) Cost/

Case

2005 200 27,3 32.760

2006 210 22,3 26.760

2007 303 19,0 22.800

2008 310 16,4 19.680

2009 285 10,3 12.360

2010 325 9,0 10.800

2011 344 11 13.200

2012 333 8,3 9.960

*: 1200 EUROS/DAY

ANTIBIOTICAL USE IN MUS:

Adjustment Sepsis Unit intervention

CmP1sc CmSCF CmP1F CmT

PIC

3911

33,2 130,5 0,00-2133,9

23,5 98,2 0,50-1400,1

39,9 112,5 3,11-112,6

36,5 91,2 0,00-1318

Foco

-Pulm

-Abd

-Urina

-Endovasc

-Sin foco

-IPPB

-Gine

-OsteArt

-Otros

-NoInfec

Total=2037

P=0,0001 -49,6 (34,0-65,1) -62,1 (49,9-74,4) -12,9 (9,6-16,2) -36,8 (21,0-52,6) -61,8 (37,4-86,2) -47,7 (29,1-66,3) -37,7 (1,6-76,0) -12,2 (9,0-33,8) -148,4 (13,9-310,8) -7,3 (1,0-100,8)

P=0,002 -40,7 (29,2-52,2) -36,3 (27,8-44,8) -15,1 (10,3-20,0) -44,4 (19,5-69,3) -40,7 (21,1-60,3) -18,9 (8,3-29,6) -23,3 (1,6-47,3) -1,0 (0,8-3,1) -38,8 (1,1-88,0) -46,1 (-540-632)

Borges M, in press.

ANTIBIOTICAL USE IN ICU:

Adjustment Sepsis Unit intervention

LOS Cost (€) Cost/LOS

2009 4.299

(2885)*

792.351,61 274,64

2010 3.994

(2663)*

535.719,44 201,17

Difference -31% -26%

Inicio Trat ATB: SG/SS

60

7582

8792 92,2 90

94

2216

11 8 6 5 7 410 7 4 3 1 1,8 2 1

82 3 2 1 1 1 1

0102030405060708090

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

<1h 1-2h >2-6h >6h

<1h: 06/07: p=0,04; 06/08: p=0,02; 06/09: p<0,01

<1h: 07/08: p=0,04; 07/09: <0,04 08/09: p<0,05

COMPARATIVE BUNDLES: PIMIS PROTOCOL

Years 2011-2012 ICU pts

N=430

No ICU pts

N=646

Blood cultures 424 (96.3) 622(96.3)

ATB 1ª hour 381 (88.6) 558 (86.5)

Lactate 0 h 413 (96.0) 566 (87.6)

Effective diuresis 147 (34.8) 192 (30.9)

CVP >8 cmH20 52.7 52.9

Lactate 6h 388 (90.2) 461 (71.4)

Appropriate ATB * 308 (94.5) 240 (92.7)

De Dios B, Borges M, SEIMC 2013.

079 Estrategias antibióticas terapéuticas en pacientes con sepsis grave o shock séptico:

análisis de las principales características de los episodios con Desescalada

Antibiótica

Borges M, 2014, In press

¿Es la Desescalada terapéutica (DES) una estrategia segura en pacientes con SG) y SS?

Total=1379

TAE-A=732 “

Total

DES

N=438/1379

(31,7%)

Total

No-DES

N=942/1379

(68,3%)

p

TAE-A

DES

N=305/732

(41,7%)

TAE-A

No-DES

N=427/732

(58,3%)

p

Evolución

Favorable

392 (91.2) 747 (80.4) <0.001 276(91.4) 346(82) <0.001

Mala

Evolución

38 (8.8) 182 (19.6) <0,001 26(8.6) 76(18) <0,001

Estancia Hosp 17(27) 19(29) 0.12 17(26) 22 (33) 0.04

MRS 29 (6.6) 154 (16.3) <0.001 19 (6.2) 62 (14.5) <0.001

MC 39 (8.9) 186 (19.8) <0.001 25 (8.2) 76 (17.8) <0.001

MRS: Mortalidad Relacionada Sepsis; MC: Mortalidad Cruda

Estrategias antibióticas terapéuticas en pacientes con sepsis grave o

shock séptico: análisis de las principales características de los

episodios con Desescalada Antibiótica

No se observaron diferencias poblacionales ni en la mayoría de criterios

SRIS o de Disfunción Orgánica inicial entre los 2 grupos.

En el momento de iniciar TAE ni en la posterior DES no hubo diferencias en

el tipo o origen de SG/SS ni SOFA inicial entre grupos.

Pero los pacientes con DES tenían más información microbiologica positiva,

Bacteriemia, TAE-A, en combinación, clínica favorable y menor gravedad en

la evolución al 5 día.

CONCLUSIONES

MSU: Preliminary Data

PCTEURO: Costs I

Borges M, et al.

-722 patients, with severe sepsis and septic shock, Jan-Nov 2011

-We compared with patients included in our Protocol at same period in 2008.

PMI: positive microbiological isolation

No-ICU: Emergence Department or Wards

Variables Pre-PCT; 2008 PCT (≥1); 2011 p

LOS (days) 20 15,5 0,01

LOS in ICU (days) 16,4 11 <0,001

LOS cost 14.000 € 10.850 €

0,01

LOS in ICU cost 19.680 € 13.200 € 0,001

Crude Mortality 21,2% 15,2% 0,02

MSU: Preliminary Data

PCTEURO: Costs II

Borges M, et al.

-722 patients, with severe sepsis and septic shock, Jan-Nov 2011

-We compared with patients included in our Protocol at same period in 2008.



Variables in €

Pre-PCT; 2008 PCT (≥1); 2011 p

Empirical ATB

(median by 1 day)

29,9

(9,00-430,01)

27,5

(7,11-400,33)

0,3

Empical ATB in septic shock

(median by 1 day)

49,9

(19,92-530,22)

47,1 (8,51-

520,10)

0,4

Total ATB cost by case 430,8 € 267,7 €

0,01

Total ATB cost by septic shock

case

758,21 € 504,91 € 0,001

Multidisciplinary Sepsis Unit

PCT and ATB Strategies V: PCTEURO

Borges M, et al.

-722 patients, 250 (34,6%) with septic shock, Jan-Nov 2011

-We compared with 320 (42,9%) patients with septic shock at same period in 2008.



Variables Pre-PCT; 2008 PCT (≥2); 2011 p

Number of ATBs at inclusion 2,78 (0,81) 2,81 (0,71) 0,2

Duration of ATB treatment (d) 15,23 (12,28) 10,72 (10,01) 0,001

De-escalation in total (Yes) 24% 36,6% <0,001

De-escalation in ICU (Yes) 19,7% 29,7% <0,001

De-escalation with PMI (Yes) 30,7% 39,7% 0,01

MORTALIDAD

MORTALIDAD CRUDA POR AÑO (2006-2013)

PROTOCOLO SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

2926

21,2

17,215,8 15,2

12,7 12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

MORTGLOBAL

MORTALITY: ACCORDING

Protocol-Team-Unit implementation

Castellanos, Shock, 2011 1200 patients 2010/2011

MORTALITY: ACCORDING

Protocol-Team-Unit implementation

2621

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Mortality

Protocol

Team

Unit

Protocol-Team: p<0,03 Protocol-Unit: p<0,01 Team-Unit: p<0,02

5320 patients Borges M, SEIMC 2014.

CM PREVIOUS: 32%

Variables A) 2006/07 (protoc) B) 2008/09 (Grupo) C) 2010/12 (UMS)

N casos 836 1183 2554

Ingreso UCI 555 (66,5%) 583 (49,3%) 978 (38,3%)

Presencia SS 42,2% 36% 30,1%

Inicio TAE <3 h 67,5% 84,6% 90,4%

Estancia Hosp 25,2 días 18,3 d 14,3 d

Coste Estancia Hosp (€) 17.545 12.600 9.800

Estancia UCI 20,6 d 13,3 d 9,4 d

Coste Estancia UCI (€) 24.720 15.960 11.280

Mortalidad Cruda (MC) 24,3% 19,2% 14,5%

MC UCI/Total Casos 11,2% 8,1% 6,8%

MC UCI/Ing en UCI 26,5% 19,7% 17,4%

MC con SS 31,2% 26,1% 21,4%

Tabla I: Variables con diferencias significativas entre los periodos analizados:

IMPACTO DE LOS MODELOS ORGANIZATIVOS EN LOS PACIENTES

CON SEPSIS GRAVE / SHOCK SÉPTICO

Borges M. Med Intensiva, 2014

ABISS PROYECT

VARIABLES ABISS

2839

HSLL

38

p

Initiated ATB 3 h# 71% 97% 0,001

Septic shock 67% 63% 0,44

IMV days 7 5,26 0,47

Vasoactive days 4,3 2,2 0,39

LOS ICU 12 9 0,15

LOS Hospital 31 24 0,45

Crude Mortality 30,9% 17,6% 0,065

Crude Mortality * 26,5% 12,4% 0,031

*If excluded pts that dead in the first 48 hours #: OR 2,10; IC95% 1,71-3,73

CÓDIGO SEPSIS

Si buscas resultados

distintos, no hagas

siempre lo mismo. Albert Eisntein. Científico.

PRESENTACIÓN

CÓDIGO SEPSIS NACIONAL

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

OBJETIVO PRINCIPAL

Crear un CÓDIGO SEPSIS que se define como un sistema integral (asistencial,

organizativo, educativo y de gestión) de carácter multidisciplinar y

transversal para el manejo integral de la sepsis, principalmente la sepsis

grave y del shock séptico, incluyendo cualquier área del centro sanitario, tipos

de pacientes y en todo tipo de hospitales o centros sanitarios.

Con ello, mejorar el nivel asistencial de estos pacientes, optimizando los tiempos

de identificación, actuación y mejorando la monitorización de respuesta y posibles

ajustes en el seguimiento del proceso séptico, para alcanzar el principal objetivo

del Código Sepsis que es poder disminuir la mortalidad relacionada con este

proceso. Así como optimizar el uso de recursos humanos y materiales, disminuir

la estancia hospitalaria y los costes asociados al proceso.

CÓDIGO SEPSIS

.

Este proyecto se intensifica tras la firma, en NOV/2012, por parte de trece

sociedades científicas relacionadas con la sepsis, lo que se denominó “La

Declaración de Palma de Mallorca” donde se manifestaba por parte de

los firmantes la necesidad de cambios y que la mejor manera sería

aunando esfuerzos y generar una serie de acciones coordinadas.

CÓDIGO SEPSIS 2013/14

DECLARACIÓN DE MALLORCA

Las sociedades firmantes de este documento consideran que es competencia de las

autoridades sanitarias la creación y difusión del “Código sepsis” y manifiestan su

voluntad de colaborar en la elaboración de los contenidos del código, en la

formación del personal sanitario y en el control de su aplicación en los diversos

escenarios sanitarios. La existencia de un “Código Sepsis” en nuestro país

significará una mejoría en la asistencia de nuestros pacientes que es el principal

objetivo de todos aquellos profesionales comprometidos en su atención.

Mallorca, 23 de noviembre 2012

CÓDIGO SEPSIS

CÓDIGO SEPSIS

pacientes sépticos

Gestores

Sociedades

Científicas

Administraciones

Públicas Profesionales

sanitarios

Entidades Privadas

SOCIEDADES CIENTÍFICAS QUE PARTICIPAN I

Bajo el auspicio de la Federación de Asociaciones Médicas Españolas (FACME) Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados Coronarios (SEMICYUC)

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica (SEIMC)

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)

Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)

Asociación Española de Cirugía (AEC)

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

Sociedad Española de Hematología (SEHH)

Sociedad Española de Directivos de Salud (SEDISA)

Asociación Española de Pediatría (AEP)

Asociación Española de Micología (AEM)

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)

Sociedad Española de Nefrología (SEN)

SOCIEDADES CIENTÍFICAS QUE PARTICIPAN II

Sociedad Española de Traumatología

Sociedad Española de Urología

Sociedad Española de Ginecología

Sociedad Española de Oncología

Sociedad Española de Diálisis y Trasplante

Sociedad Española de Análisis Clínicos

Sociedad Española de Neurología: pdte

Sociedad Española de Cardiología: pdte

Sociedad de Enfermería: pdte

Sociedad Española de Enfermería de Cuidados Intensivos (SEEIUC)

Sociedades Internacionales

-Federación Panamericana de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos (FEPIMCTI)

-Sociedad Panamericana de Infecciosas

-Global Sepsis Alliance: Surviving Sepsis Campaign

-Sociedad Portuguesa de Medicina Intensiva

-Sociedades de Medicina Intensiva de Chile, Argentina, Mexico, Peru, Colombia, Brasil

Bajo el auspicio de la Federación de Asociaciones Médicas Españolas (FACME)

Organigrama General: Código Sepsis Nacional

Ministerio Sanidad

Y Consumo

FACME

Sociedades

Científicas

(24)

Comunidades

Autónomas

Coordinadores

Autónomicos

Código Sepsis

Coordinadores

Hospitalares

OBJETIVO: DISMINUIR LA MORTALIDAD

ASOCIADA A LA SEPSIS!

Organigrama General: Código Sepsis

Ministerio Sanidad

y Consumo

Coordinadores

Autonómicos Consejería Sanidad

Código Sepsis

Coordinadores

Médico y Enfermería Gerencia, Dirección

Grupo/Equipo/Unidades

Multidisciplinaresde Sepsis

HOSPITAL

CÓDIGO SEPSIS

.

RESUMEN Incluir el máximo los Hospitales Públicos y los Privados

Pacientes detectados en Urgencias, Plantas y UCIs/REA (incluir Pediatría)

Utilizar las estructuras del Código Sepsis Nacional

-PLATAFORMA WEB

-Bases de Datos (encuestas/estudios IC)

-Foros, FORMACIÓN ONLINE, etc…

Valorar utilizar las herramientas desarrolladas

Objetivo Principal:

- Disminución de la mortalidad a través de cambios organizativos

Objetivos Secundarios:

-Ser el primero país en poner en marcha un Código Sepsis integral

-Conocer la incidencia e SG/SS en nuestro entorno

-Promover los cambios organizativos pertinentes

-Generar un proceso educacional continuado referente al manejo de la SG/SS

-Conocer nuestros Indicadores de Calidad pre y post-intervención

-Comparar nuestros datos con los internacionales

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

OBJETIVOS DEL CÓDIGO SEPSIS HOSPITALARIO I

- Difusión del Código Sepsis (cursos formación, material iconográfico, soporte

con la Plataforma web, etc) al máximo de Servicios, Unidades y profesionales.

- Implicar al máximo de profesionales y especialidades médicas y de

enfermería y directivos para generar un equipo de trabajo que se coordine con

las diferentes estructuras y modelos asistenciales existentes.

- Crear las herramientas necesarias para generar el Código Sepsis.

- Ajustarse a las posibilidades reales de cada centro.

- Registro del N° de activaciones/inclusiones del Protocolo del Código Sepsis.

- Realización de check-list.

- Registro de la actividad del personal médico y de enfermería (interconsultas).

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

OBJETIVOS DEL CÓDIGO SEPSIS HOSPITALARIO II

-Monitorizar los IC de estructura, de proceso y de resultados, en principio los

mismos que se recomienda en el Plan Nacional.

-Monitorizar el % de TAE adecuado, ajuste/desescalada y necesidad de

rescate en los pacientes con SG/SS incluidos.

-Monitorizar el % de exitus hospitalario (UCI/REA) de los pacientes incluidos.

-Monitorizar la estancia UCI/hospitalaria de los pacientes incluidos.

-Presentación de los resultados generales en sesión general y luego en cada

Servicio con, al menos, carácter anual.

-EXTENSIÓN A ATENCIÓN PRIMARIA Y 061

ACCIONES PROYECTO CÓDIGO SEPSIS

2013-14

1º.- Documento Código Sepsis Nacional: 64 autores, 21 Sociedades

2º.- Desarrollo y puesta en marcha: Plataforma Web

3º.- Curso Formación de Formadores Nacional

4º.- Proceso Educacional: Curso Código Sepsis: orientado al Manejo

Integral Multidisciplinar Asistencial y Medidas Organizativas en la

Sepsis. Desarrolla de diapositivas, carteles y trípticos.

5º.- Estudios pre y post-intervención de carácter online: situación

nacional y conocimiento del problema e indicadores de calidad

6º.- Iniciativas Locales: difusión en la Comunidades y en los

Hospitales

7°.- Reunión Nacional Presentación Código Sepsis Español: MSC

www.codigosepsis.com

• Permitirá el alta, la baja y la modificación de los distintos usurarios en el sistema

Gestión de perfil

• Página a través de la cual los usuarios registrados podrán hacer preguntas a un experto en la materia tratada por el sitio web Preguntas al experto

• Página en la que se publicarán noticias sobre el tema tratado por el sitio web Noticias

• Página en la que se publicarán documentos y material multimedia de interés sobre el tema tratado en el sitio web Biblioteca

• Foro donde los usuarios registrados podrán participar en conversaciones con otros usuarios registrados Foro

• Sitio para colgar la encuestas antes/después Encuesta

• Página en la que aparecerán enlaces a otras páginas o documentos de interés sobre el tema tratado por el sitio web Enlaces

CREACIÓN PÁGINA WEB

Desarrollo Área Privada

REUNION FORMACIÓN DE FORMADORES

3º.- Acción.- Desarrollo de una Reunión Nacional para la Formación de Formadores. El objetivo es

formar clínicos y enfermer@s de toda España para que luega sean los formadores en las diferentes

comunidades autónomas y hospitales.

Esta Reunión se dividiráen dos partes: manejo asistencial y medidas organizativas de la sepsis.

ACCIONES PROYECTO CÓDIGO SEPSIS 2014

Pre# CF Post Consolidación

Conocimiento

Encuesta Formación*

Aprendizado

Encuesta

Análisis

Auditoría

Estudio

IC Cursos*

Estudio

IC Análisis

*: Cursos de Formación (CF) básica y avanzada. Material del CS: diapositivas tripticos,

Carteles. Dirigido a todos médicos y enfermeras. Auditoria de participación.

#: 2 tipos: una para médicos y enfermer@s; otro estudio del impacto con Ind Calidad

PROCESO EDUCACIONAL HOSPITALARIO

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

PROCESO EDUCACIONAL: CURSOS DE FORMACIÓN

1.Breve resumen de la epidemiología e impacto clínico y socio-sanitario de la sepsis

2.Principales Definiciones clínicas y del proceso asistencial SG/SS

3.Descripción, objetivos y metodología de implantación del Código Sepsis hospitalario

4.Descripción y objetivos de los modelos organizativos propuestos

5.Proceso asistencial integrado y multidisciplinar en el manejo de la SG/SS

6.Distribución de las competencias del proceso asistencial (extrahospitalario y hospitalario en los

diferentes escenarios: Urgencias, plantas y áreas de críticos y quirúrgicas).

7.Descripción de los 4 bundles del Código Sepsis Nacional: desde primera hora hasta 5 días

tras inicio de SG/SS. Categorización de gravedad. Implantación de la Activación del Código.

8.Y de las 4 fases de intervención: detección precoz, manejo diagnóstico y terapéutico inicial,

manejo de la disfunciones orgánicas y seguimiento y monitorización de respuesta.

9.Consideración de traslado y transferencia según necesidad y ajuste de atención asistencial.

10.Medidas de monitorización através de los ICs: de estructura, proceso y resultados

11.Competencias profesionales del proceso asistencial ajustado a gravedad y niveles recursos.

12.Planificación Fase no presencial. Material formativo en la Plataforma Web del Código Sepsis

de los diferentes niveles asistenciales orientados para médicos y enfermeros.

13.Discusión de casos clínicos.

14.En todos los apartados hay que considerar y evaluar puntos de mejora tras evaluación por

parte de los miembros implicados.

15.Evaluación

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

INDICADORES DE CALIDAD

-ESTRUCTURALES

-PROCESO

-RESULTADOS

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

INDICADORES DE CALIDAD: ESTRUCTURA

- Existencia de un protocolo específico de manejo de sepsis en el Servicio o

general del Hospital

-Existencia de un modelo organizativo de manejo de SG/SS en el Hospital

-Existencia de un equipo multidisciplinar en la detección y/o manejo terapéutico

de los enfermos con sepsis grave y shock séptico hospitalario

-Existencia de un Código de Alarma Sepsis (circuito)

-Existencia de un proceso educacional básico del manejo de la sepsis en el

Hospital

- Existencia y fácil accesibilidad y difusión de protocolos del uso e indicaciones

de la antibioticoterapia locales

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

INDICADORES DE CALIDAD: PROCESO

-Medición del lactato plasmático ante la sospecha de SG/SS y sucesiva medición si la

inicial era elevada y/o hipoTA,

-Obtención de hemocultivos (%) antes de la administración del TAE (SG/SS).

-Tiempo en minutos hasta la administración de TAE de espectro ajustado al posible

foco/infección desde el momento de la presentación de la SG/SS.

-Control de foco*: desde detección hasta el 5° día de los pacientes con SG/SS.

-% con SG/SS en que se completan todos los elementos aplicables del conjunto de

medidas de la primera hora (detección) y 6 horas (resucitación).

-% con SG/SS en que se completan todos los elementos aplicables del conjunto de

medidas en las primeras 24 horas (diag-tratamiento precoz) y del bundle 1-5°

día(monitorización de respuesta y seguimiento)

*: retirada de catéteres, drenajes percutáneos, intervención Qx, etc)

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

INDICADORES DE CALIDAD: RESULTADOS

-% de pacientes que disminuye/normaliza el lactato plasmático durante la resucitación

(1-24 horas) de aquellos con cifras elevadas iniciales y/o hipoTA

-% DE TRATAMIENTO ANTIÓTICO EMPÍRICO SEGÚN EL TIEMPO ADMINISTRADO

-% DE TRATAMIENTO ANTIÓTICO EMPÍRICO ADECUADO (tiempo y espectro)

-% MORTALIDAD hospitalaria % global y relacionada al episodio SG/SS y de aquellos

que ingresaron en UCI o REA de forma específica.

-Días de estancia hospitalaria global (y en UCI y REA)

-% de pacientes con Sepsis/SG/SS/septicemia* descritos en el informes

alta/exitus según CIE-9

* Considerar incluir etiologías como Neumonía Comunitaria, Peritonitis, etc…

RECOMENDACIONES

EDICION DOCUMENTO GENERAL CODIGO SEPSIS

1. Definición y Clasificación de la Sepsis

2. Identificación – Diagnóstico

3. Tratamiento

3.a Soporte

3.b Tratamiento Específico

4. Monitorización Respuesta Clínica

5. Manejo Integral de Sepsis Grave/Shock Séptico (MISS):

Bundles/Paquetes de Medidas

6.Estructuras Organizativas Hospitalarias para el MISS

EDICION DOCUMENTO GENERAL CODIGO SEPSIS

CÓDIGO SEPSIS 2014

DOCUMENTO DE CONSENSO

PROCESO DIAGNÓSTICO II

Biomarcadores (BM)

Recomendaciones SSC-2012 CSE-2014

Papel BM en diagnóstico

de SG / SS

IND

1-A

Parar TAE si BMs son N y

sin evidencia de

infección*

IND 1-B

IND: Indeterminado

*: CSE: clara preferencia por PCT frente a otros (PCR, leucos, etc)

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

Tratamiento Antibiótico Empírico (TAE) GRADO

Administrar un ATB* empírico con la dosis

adecuada ajustado a los diferentes parámetros de

eficacia y con la máxima probabilidad que sea

activo frente al microorganismo causante lo antes

posible, 1 hora en shock séptico (SS)

1B

“ ” con sepsis grave (SG) 1B

Rationale

El retraso del inicio del tratamiento antibiótico empírico adecuado en pacientes

Con SS se asocia con un aumento de la mortalidad, y la administración de un

tratamiento activo en menos de 6 horas en pacientes con SG se ha asociado

con una mayor tasa de supervivencia (118-121).

*Considerar la posibilidad TAE en combinación, principalmente en ciertos casos.

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

Recomendación: TAE GRADO

Una insuficiente concentración del ATB en el lugar la

infección (una pobre penetración en el foco infeccioso), se

ha asociado al fracaso terapéutico, por lo que, a la hora de

seleccionar un TAE adecuado se debe considerar la

distribución del ATB en el lugar de la infección. Y

nuevamente considerar la dosis administrada,

principalmente, en las primeras 24-48 horas.

1B

Rationale

Para ejercer su efecto farmacológico el antibiótico debe estar presente en

concentraciones adecuadas en el lugar de la infección. La distribución del antibiótico

en los tejidos infectados está determinada por sus propiedades farmacocinéticas. La

consideración de la distribución del antibiótico en el lugar de la infección es de crucial

importancia para optimizar la terapia antibiótica en pacientes con sepsis. Y la dosis

administrada, principalmente en las primeras 24-48 hs son un punto crucial de

eficacia de la ATB.

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

LCR Próstata Humor vítreo Pulmón Hueso

Cortical Articulación Músculo

Beta-

lactámicos

++ + + ++ (1) + ++ ++

Aminoglucósi

dos

+- + + + - + +

Quinolonas ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++

Macrólidos +- +++ ++ +++ + +++ +++

Tetraciclinas + + ++ +++ - (3) +++ +++

Glicinciclinas + + ++ +++ - (3) +++ +++

Glucopéptidos - - - + (1) - + +

Lipopéptidos - - - + (2) + + +

Rifamicinas +++ ¿? ++ +++ ++ +++ +++

Estreptogrami

nas

+- ¿? + +++ + +++ +++

Oxazolidinona

s

+++ ¿? ++ +++ ++ +++ +++

Fosfomicina ++ ¿? + +++ ++ +++ +++

Fenicoles +++ ++ ++ +++ ++ +++ +++

Nitroimidazole

s

+++ ¿? + +++ ++ +++ +++

Trimetoprim/s

ulfametoxazol

++ +++ + +++ + +++ +++

Anfotericina

B-Lip

+ ¿? ¿? ++ ¿? ++ ++

Fluconazol y

voriconazol

+++ ¿? ++ +++ ++ +++ +++

Itraconazol y

posaconazol

- ¿? ++ +++ ¿? +++ +++

Equinocandin

as

- ¿? ¿? ++ ¿? ++ ++

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

Recomendación: Desescalada-Ajuste GRADO

TAE con información microbiológica positiva

clínicamente relevante (descartada colonización),

se debe considerar disminuir/ajustar lo antes

posible el tratamiento (en cuanto a espectro,

dosis y/o n° de ATBs) en función de el/los

antibiograma(s) de el/los patógeno(s) aislado(s)

en los enfermos con SG (1B) o con SS (1B).

Pero tb ajustado a otras variables como los

parámetros PK/PD, toxicidad, penetración, etc.

Se trata de un proceso que debe ser considerado

de forma continuada principalmente tras las

primeras 24-48 hs.

1B

BUNDLES MANEJO SEPSIS 0 HORA – 5 DÍAS Variables Primera Hora > 1 – 6 hs > 6 -24 hs > 1 – 5 días

Diag/Monit Sepsis

-SRIS

-DO

-BM

-Radiología

Diag Sepsis

-SRIS:≥ 2

-DO: ≥ 1

-BM: PCT / PCR

Diag/Monit Sepsis

-SRIS (N ;o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Monit Sepsis

-SRIS (N ;o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Monit Sepsis

-SRIS (N ;o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Lactato (Aclaramiento)

Otros

(N o )

(N o ; o = ) (N o ; o = ) No valorable

Diag Micro Hcs

Valorar otras PM

Información rápida

Nuevas PM

Información rápida

Nuevas PM

Información

Rescate Diag

ATB Inicio precoz (<1h)

Ajuste pK/pD, Local

Espectro según infección

Mono/Combi

Ajuste

Ajuste pK/pD

TAD

Ajuste/Desesc

Ajuste pK/pD

TAD

Rescate (ME;Inaprop)

Ajuste/Desescal

TAD/Secuencial

Ajuste pk/pD

Rescate (ME;Inaprop)

Trat HD Fluidoterapia

DVA

Fluidoterapia

DVA

Esteroides

Fluidoterapia

DVA

Esteroides-otros

Fluidoterapia

DVA

Esteroides-otros

Control Foco Valorar siempre Valorar siempre Valorar siempre Valorar siempre

Trat Soporte

-Resp

-Renal

-Hematol

-Metab/Digest

-Otros

Trat Soporte

-Resp

-Renal

-Hematol

-Metab/Digest

-Otros

Trat Soporte

-Resp

-Renal

-Hematol

-Metab/Digest

-Otros

Trat Soporte

-Resp

-Renal

-Hematol

-Metab/Digest

-Otros

Trat Soporte

-Resp

-Renal

-Hematol

-Metab/Digest

-Otros

Sospecha Sepsis

Posible INFECCIÓN Diagnóstico Alternativo

SRIS ≥ 2

≥ 1 DO (SOFA)

BM: PCT y/o PCR

Lactato

HEMOCULTIVOS Otros MICRO Radiología MONITORIZACIÓN (SRIS,DO,BM)

-Inicio TAE (ATB)* -TRATAMIENTO SOPORTE -CONTROL DE FOCO

INICIO ATB NO ATB

Reevaluar continuadamente (≤ 24 hs)

Mejoría Clínica Persistencia Empeoramiento

*: TAE ajustado según:

-Inicio precoz (< 1hora)

-Foco, Factores de Riesgo

-Parámetros pK / pD

-Epidemiologia Local

-Gravedad

Combi vs Monoterapia

SRIS: ≥ 2

≥ 1 DO (y SOFA)

BM: PCT y/o PCR N / / ↓

Aclar. Lactato N / / ↓

Información Micro

BUNDLES (3) PRIMERAS 24 HS

Variables Detección Precoz Diag-Trat Precoz Manejo Integral-

DO

Monit Resp –

Seguim Clínico

Definición Sospecha HC y

Uso criterios clínicos

Proceso diagnóstico

(lab+micro+Rx)

Inicio TSop y TEsp

Necesidad medidas D-T

específicas y/o complejas

Monitorización respuesta

y evolución clínica

(curación,exitus)

Fase Inicial, primera hora Inicial, primeras hs Variable, primera hora

hasta 24 hs (¿días?)

Variable, desde 1ª h

hasta días después al

final del proceso

Objetivo Detectar todos pts

sospecha SG/SS

Activar Código Sepsis

Rápido inicio de medidas

D-T simultaneas

Mejores condiciones

Monit-Trat ajustados

gravedad

Monitorización clínica y

valorar respuesta al Trat

Lugar Cualquier punto Hosp Cualquier punto Hosp

Urg, plantas, Qx, UCI

Cualquier punto Hosp

pero plantas, Qx, UCI

Plantas, UCI

Necesidades

estructurales

Mínimas Similares, pero puede

necesitar: Diag-Trat-Monit

complejas

Similares, pero puede

necesitar: Cirugía, Rx,

UCI

Similares, pero puede

necesitar: Cirugía, Rx,

UCI

Recursos

humanos

Todos los Med + Enf Todos Med + Enf

A veces: con

entrenamiento

Med+Enf entrenados Med+Enf entrenados

Medidas Identificar Sospecha

Activar Código Sepsis

Alarmas de Alerta

Iniciar Protocolo Bundles

1ª 6-12 hs

Bundles 1ª 6-24 hs

Bundles 2-5º d

Bundles 1ª h – 5º d

BMs, DO

Evolución clínica

Evaluación Casos activados: total y

por áreas

Check-list

IC: proceso

Check-list

IC: proceso, resultado

Check-list

IC: proceso, resultado

ORGANIZACIÓN SEGÚN LAS FASES DE LA SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

Recomendación: ORGANIZACIÓN GRADO

1) Programa educativo que llegue a todos los

servicios y profesionales del hospital involucrados

2) Sistemas detección precoz (screening) de SG/SS

3) Creación de sistemas/equipos respuesta rápida.

4) Creación de modelos multidisciplinares para el

manejo MULTIMODAL de la SG/SS

1C

1C

1C

1C

CÓDIGO SEPSIS 2014

.

Recomendación: ORGANIZACIÓN GRADO

1) Comisión de Sepsis

2) Grupos Multidisciplinares de Sepsis

3) Equipos de Intervención – Respuesta Rápida.

4) Unidades (GESTIÓN) Funcionales

Multidisciplinares de Sepsis

IND

PROPUESTA


CÓDIGO SEPSIS

.

VARIABLES DEL CIE-9/10

Hospital

Fecha (periodos)

Sexo

Edad (adulto o pedIátrico)

Comorbilidades

Servicio donde se ha codificado la sepsis

Tipo(s) de Infección(es) (por ejemplo, neumonía comunitaria, infección urinaria, etc)

Patología Médica o Quirúrgica

Codificación de la Sepsis: sepsis, sepsis grave, shock séptico, septicemia, bacteriemia

Necesidad de estancia en UCI o Área de Reanimación

Estancia hospitalaria de los pacientes codificados CON sepsis y luego comparar de

aquellos SIN sepsis.

Estancia en UCI o Área de Reanimación si hubiera ingresado en las mismas, de los

pacientes codificados CON sepsis y comparar de aquellos SIN sepsis.

Mortalidad Global de los casos codificados como sepsis (y podremos comparar con

los demás SIN sepsis)

Mortalidad Global en UCI o Área de Reanimación de los casos codificados como

sepsis (y podremos comparar con los demás SIN sepsis)

CAMBIOS

Moses said: " The Law is everything."

Jesus said: "Love is everything."

Marx said: "Money is everything."

Freud said: "Sex is everything."

Einstein said: "Everything is relative."

MUCHAS GRACIAS

[email protected] [email protected]

UN GRAN PROBLEMA!

SEPSIS

PATIENT

experiencias de mejora de la efectividad clínica en la ... · codificación de la sepsis: sepsis,...

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