sepsis (septicemia) pediatria

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  • MEDISAN 2012; 16(6): 932

    ARTCULO DE REVISIN Sepsis y trastornos relacionados Sepsis and related disorders Dra. Andrea Hortensia Farias Vilela y Dra. Amarilis Dger Haber Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. RESUMEN La sepsis en el paciente peditrico constituye unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, representando un gran agobio para los sistemas de salud y la sociedad, hasta hace muy poco tiempo interpretada bajo las evidencias de lo descrito en el paciente adulto, pero dado los avances en su entendimiento fisiopatolgico, hoy se reconoce como una entidad que adopta caractersticas propias en cuanto a su epidemiologa, formas clnicas de presentacin, patrones hemodinmicos y pronstico. Su reconocimiento y manejo temprano es el reto que enfrentan los profesionales, con el objetivo de mejorar su pronstico. Palabras clave: sepsis, paciente peditrico. ABSTRACT Sepsis in the pediatric patient constitutes one of the main causes of mortality at world scale, representing a great burden for health systems and for society, until recently interpreted under the evidences of descriptions in the adult patient, but taking into account its pathophysiological understanding, it is today recognized as an entity which adopts its own characteristics regarding its epidemiology, clinical presentation, hemodynamic patterns and prognosis. Its finding and early treatment is the challenge faced by professionals, with the objective of improving its prognosis. Key words: sepsis, pediatric patient. INTRODUCCIN Uno de los principales problemas a lo que se enfrenta el pediatra en los servicios de urgencia y terapia intensiva es la sepsis, cuya fisiopatologa compleja y rpidamente progresiva puede conducir a la muerte. En pocas anteriores existi gran confusin terminolgica sobre los conceptos de infeccin bacteriana, sepsis, septicemia, sndrome sptico y estado de choque sptico. La falta de una definicin precisa para estos trminos cre gran dificultad para valorar la gravedad de los procesos infecciosos y poder diferenciar las etapas clnicas

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    producidas por estos. Como es lgico, este hecho gener inconformidad en la comunidad mdica en general. 1- 4

    No fue hasta agosto de 1991 que los miembros del Americam Collage of Chest Physicians (ACCP) celebraron, en los Estados Unidos, una conferencia de consenso donde delinearon los objetivos y acuerdos para una conceptualizacin uniforme que pudiera ser aplicada a la sepsis y sus trastornos relacionados. En el marco de dicha conferencia, Roger Bone resumi en diferentes etapas evolutivas y con criterios clnicos simples, la relacin sepsis-choque sptico, la que qued estratificada en los estadios siguientes: 1) Infeccin; 2) Liberacin de endotoxinas y productos microbianos; 3) Liberacin de mediadores de la inflamacin; 4) Sepsis; 5) Sndrome sptico (SS) con disfuncin multiorgnica (DMO) o sin esta; 6) Choque sptico con DMO o sin esta; 7) Recuperacin o muerte como estado final. Todos ellos constituyen distintas fases en el curso de un mismo proceso y en este contexto se debe valorar, tanto desde el punto de vista fisiopatolgico y diagnstico, como desde las acciones teraputicas que cabe proponer ante una situacin determinada. 3-9 De acuerdo con lo anterior, la sepsis y el estado de choque sptico se incluyen entre las condiciones fatales ms frecuentemente encontradas en los hospitales peditricos del mundo. Casi una tercera parte de los nios atendidos en las unidades de terapia intensiva son admitidos con el diagnstico de sepsis y de 20- 40 % de estos presentan choque sptico. A pesar de los avances tecnolgicos logrados en el cuidado especializado de estos pacientes y del advenimiento de una gran cantidad de frmacos antimicrobianos potentes, la letalidad atribuida a estas infecciones sistmicas severas no ha sido reducida de forma sustancial, oscilan entre 20 y 60 % de los nios afectados. Esta paradoja teraputica tiene su explicacin en los nuevos conocimientos fisiopatolgicos obtenidos en aos recientes. 1-6

    En varias series publicadas sobre pacientes con sndrome sptico, los peores pronsticos estuvieron asociados con la edad, la adquisicin de microorganismos virulentos resistentes a los antibiticos y el deterioro del estado inmunolgico del husped, previo al comienzo de la infeccin. Luego de establecido el proceso sptico, la hipotensin intratable, la leucopenia, la coagulacin intravascular diseminada y la depresin de la funcin miocrdica, fueron factores que provocaron la muerte de muchos enfermos. 10 En Cuba, a pesar de los logros alcanzados en la prevencin y control de las enfermedades infectocontagiosas, esta entidad nosolgica constituye un problema de salud. Ao tras ao es responsable de una cifra no despreciable de muertes, especialmente en nios menores de un ao. I. CONSIDERACIONES GENERALES Y TERMINOLOGA La sepsis representa un conjunto de manifestaciones sistmicas causadas por la respuesta inmune que ofrece el husped a la infeccin, la cual est destinada, en un principio, a favorecer su defensa. El reconocimiento del diagnstico de esta entidad clnica en el nio, ha transitado por un largo camino que comenz hace ms de 2 dcadas, con la aparicin de los trabajos de Bone et al 4, en relacin con una terminologa unificada para designar los procesos relacionados con el sndrome sptico 1-6, 9 (figura1), vigentes actualmente como sigue:

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    TRMINOS DEFINICIONES

    Infeccin Respuesta del husped a la presencia o invasin, por un

    microorganismo patgeno, de un tejido normalmente estril.

    Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre.

    SRIS Sndrome de respuesta inflamatoria sistemtica de origen multifactorial. Se caracteriza por dos o ms de los hallazgos siguientes. fiebre o hipotermia * taquicardia persistente * taquipnea persistente * *(Estos cambios representan una alteracin aguda de los

    parmetros normales, en ausencia de otras causas conocidas para estos trastornos).

    leucocitosis, leucopenia o bandemia ** ** (Ms de un determinado por ciento de leucocitos jvenes o inmaduros, segn la edad).

    Sepsis SRIS debido a una infeccin.

    Sepsis severa Sepsis con hipovolemia y/o hipoperfusin tisular. Acidosis lctica, oliguria, hipoxemia, pulsos distales dbiles, pobre llenado capilar, frialdad distal, alteracin neurolgica aguda e hipotensin arterial. ***Estas anormalidades se revierten rpidamente con la cargas de fluidos parenterales ( 38,5C o < 36C - taquicardia o bradicardia - polipnea (PaCO2 < 32 Toor

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    - conteo anormal de leucocitos

    Cuadro 1. Sndrome de disfuncin mltiple de rganos

    Aparato o sistema

    Elementos de disfuncin

    Respiratorio - Frecuencia respiratoria > 90 en menores de 1 ao o > 70 en mayores de 1 ao.

    - Gases en sangre arterial: PaCO2 > 70 mm de Hg, PaO2 < 40 mm Hg en ausencia de cardiopata congnita ciantica, relacin PO2/FiO2 < 250

    - Ventilacin mecnica por ms de 24 horas en el posoperatorio - Intubacin endotraqueal por obstruccin de las vas areas

    por insuficiencia respiratoria Cardiovascular - Presin arterial media (PAM) < 40 mm de Hg en 1 ao - Frecuencia cardaca < 50 o > 220 en < 1 ao o < 40 o > 200

    en > 1ao - Paro cardaco - Necesidad de infusin continua de drogas vasoactivas como

    apoyo hemodinmico SNC - Medicin de escala de Glasgow < 5

    - Pupilas fijas y dilatadas - Presin intracraneal (PIC) > 20 Torr por ms de 20 minutos o

    que requiera alguna intervencin teraputica Hematolgico - Cifra de Hb < 5g/dL

    - Leucocitos totales < 3000/mm3 - Conteo de plaquetas < 20 000/mm3 - Coagulacin intravascular diseminada (CID) tiempo de

    protrombina > 20 s o tiempo parcial de tromboplastina (TPT) > 60 s en presencia de productos de degradacin del fibringeno)

    Renal - Nitrgeno ureico > 100 mg/mL en sangre - Creatinina srica > 2,0 mg/dL en ausencia de enfermedad

    renal preexistente - Necesidad de dilisis

    Heptico - Bilirrubina total > 5,0 mg/dL y cifras de transaminasas o deshidrogenada lctica dos veces el valor normal (sin evidencia de hemlisis)

    - Encefalopata heptica grado II o mayor Gastrointestinal - Transfusin sangunea > 20 mL/kg/da debido a hemorragia

    gastrointestinal Metablico - PH < 7,20

    Se considera que existe disfuncin orgnica si algunos de los criterios anteriormente enumerados estn presentes. 3, 5, 11

    Estos criterios, ampliamente reconocidos en el mbito internacional, han sido adecuados a los diferentes grupos de edades por Fisher y Fanconi, convirtindose en un instrumento de incalculable valor para todos los mdicos, pero en particular para los que tratan nios 12 (cuadro 2). Con el propsito de elaborar definiciones aplicables

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    al paciente peditrico, varias modificaciones fueron propuestas, hasta que aparece La Conferencia Internacional de Consenso de Sepsis en Pediatra 5, que ampli otras variables, segn grupos de edades (cuadro 3).

    Cuadro 2. Adecuacin de los parmetros del sndrome de respuesta

    inflamatoria sistemtica a diferentes grupos de edades (Fisher y Fanconi, 1996).

    Edad Frecuencia respiratoria (Resp/min

    Frecuencia cardaca (Lat/min)

    Temperatura (C)

    Nmero leucocitario total y de bandas

    Menos de 15 aos

    Ms de 20 Ms de 90 Ms de 38 o menos de 36

    Ms de 12x109/L o menos de 4x109/L Ms de 0,1 b

    12 -15 aos Ms de 25 Ms de 100 Ms de 38,5 o menos de 36

    Ms de 12x109/L o menos de 4x109/L Ms de 0,1 b

    5-12 aos Ms de 30 Ms de 120 Ms de 38,7 o menos de 36

    Ms de 12x109/L o menos de 4x109/L Ms de 0,15 b

    2-5 a

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