sepsis en pediatria
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Expositores: Paola Alejandra
Castillo Rojas
Docente: Dra Villarroel
SEPSIS
que representan la
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Noxa infecciosa (virus-
bacterias-hongos- parásitos y
sus toxinas)
da un
conjunto de signos y síntomas
Respuesta del organismo
frente a la liberación de
sustancias endógenas más
nocivas que las toxinas
causales.
causa
Infección: respuesta Inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasión de tejidos del huésped
normalmente estériles
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la
Sangre
epidemiologia
principal causa de muerte de niños a nivel mundial, y consumidora de sus recursos
Anualmente se reporta que 1,6 millones de neonatos mueren por infección (tanciales recursos de salud
Un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico
En los últimos años la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo disminuido la inciencia de infecciones
Grupos de edades pediátricas y
SIRS
cambios fisiológicos normales que ocurren en relación a la
edad
ESTADIOS DE LA SEPSIS
SEPSIS: SRIS debido a infección documentada
SEPSIS GRAVE: sepsis con disfunción de órganos
asociada, hipotensión o hipoperfusión
SHOCK SÉPTICO: hipotensión refractaria a fluidoterapia con
necesidad de vasopresores acompañada de alteración de la
perfusión (acidosis mtb o hiperlactacidemia)
• Taquicardia:
FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estímulos externos,
medicación o estímulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por más
de media a 4 horas.
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION
Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
I. Temperatura central > 38 ºC o < 36ºC.
II. Alteración de la frecuencia cardiaca de acuerdo a la edad:
• Bradicardia:
FC < p10 para su edad en ausencia de estímulos vagales,
medicación , cardiopatía congénita u otra causa inexplicable por
más de media hora
a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) :
.
III. Taquipnea:
FR > 2 DS para la edad, > 60/minuto en
lactantes, > 50 en niños.
IV. Recuento leucocitario:
Leucocitosis 12.000 o leucopenia 4.000 para
la edad o > 10 % de neutrófilos inmaduros.
b) Sepsis:
• SRIS en presencia o como resultado de infección sospechada o
confirmada.
c) Sepsis Severa: •Sepsis con más alguna evidencia de hipoperfusión orgánica manifestad
aque responde rápidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con fluidos
endovenosos.
, hipotension >2DE para la edad
•
Sepsis + uno de los siguientes elementos: disfunción orgánica
cardiovascular, síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o
más de las siguientes disfunciones orgánicas: respiratoria, renal,
neurológica, hematológica o hepática.
d) Shock Séptico: Cuadro de Sepsis Severa con disfunción cardiovascular,
taquicardia con signos de hipoperfusión, que no responde a
la expansión adecuada con líquidos y que requieren drogas
vasoactivas.
El shock Séptico se lo puede clasificar en:
:• Temprano Sepsis más hipotensión con respuesta a la
terapia convencional.
• Refractario: Sepsis con hipotensión por más de 1 hora sin
respuesta a la administración de líquidos o intervención
farmacológica.
• TEMPRANO Sepsis más
hipotensión con respuesta a la
terapia convencional.
• REFRACTARIO: Sepsis con
hipotensión por más de 1 hora
sin respuesta a la
administración de líquidos o intervención
farmacológica.
Cuadro de Sepsis Severa con
disfunción cardiovascular, taquicardia
con signos de hipoperfusión, que no
responde a la expansión adecuada con
líquidos y que requieren drogas
VASOACTIVAS.
El shock Séptico se lo puede clasificar en:
e) Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple
• Secuela del SIRS, como una evolución continua
de la inflamación sistémica a la sepsis, el shock
séptico y la disfunción de más de un órgano.
• Se entiende como disfunción, la imposibilidad de
mantener la homeostasis sin intervención
terapéutica
• Cualquier combinación de coagulación
intravascular diseminada, SDRA, falla renal aguda
, disfunción hepática y delSNC.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Factores de riesgo
Edad
Disminución de mecanismos de
defensa • Inmunodeficiencias
cong –Adq
• Malnutricion
Realización de técnicas y
procedimientos
18
PROINFLA-
MATORIOS ANTIINFLAMATORIOS
MENORES DE 3 MESES
S. agalactie grupo b
S. aureus
Enterococos
E. coli
Listeria
monocytogenes
TRES MESES A 5 AÑOS
Haenophilus influenzae
S. pneumoniae
Neisseria meningitidis
S. aereus
Salmonella
MAYORES DE 5 AÑOS Todos los anteriores
excepto H. influenzae
Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada
Foco Microorganismo
Catéter Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterobacterias
Enterocococos
Líquidos
administrados
Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter,
Pseudomonas)
Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Torulopsis glabrata
Otros (Malassezia furfur)
Disminución del reflejo de succión
Decaimiento,
Mal estado general,
Coloración pálida-sucia de piel,
fiebre o hipotermia,
taquipnea,
taquicardia,
alteración del estado de conciencia
A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal
Iníciales: los signos clínicos iníciales
Signos de disminución de la perfusión:
• Disminución de los pulsos periféricos comparados
con los centrales.
• Alteración del estado de alerta.
• Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock frío), o
relleno flash (shock caliente).
• Hipoxemia.
• Extremidades frías o “moteadas” con gradiente
térmico entre zonas proximales y distales.
• Disminución de la diuresis menos de 0,5
cc/kp/h
• La hipotensión es un signo tardío de shock
descompensado en los niños.
• Hipoglucemia
• Acidosis metabólica persistente.
ETIOLOGÍA SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN
a) En la comunidad (niño sano):
• S. Pneumoniae.
• S. Aureus.
• E. coli.
• Salmonella sp.
• Haemophilus no tipificable.
• Adenovirus.
• Citomegalovirus.
• Toxoplasma gondii
c) Pacientes inmunocomprometidos
• S. aureus.
• Estafilococo coagulasa (-).
• E. coli.
• K. pneumoniae.
• Enterobacter.
• Pseudomona aeruginosa.
• Candida sp.
b) Intrahospitalaria ( niño sano –
después de 48 horas de
hospitalización )
• S. aureus (catéteres).
• Estafilococo coagulasa (-).
• K. pneumoniae.
• E. coli.
• Enterobacter sp.
• P. aeruginosa.
Tabla III: Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada
Foco Microorganismo
Catéter Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterobacterias
Enterocococos
Líquidos
administrados
Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter,
Pseudomonas)
Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Torulopsis glabrata
Otros (Malassezia furfur)
Respiratorio Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae)
Cocos Gram positivos [menos frecuentes] (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae)
Urinario Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans
Peritoneal Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.)
Cutáneo Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A,
Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos
ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD
MENORES DE 3 MESES
S. agalactie grupo b
S. aureus
Enterococos
E. coli
Listeria monocytogenes
TRES MESES A 5 AÑOS
Haenophilus influenzae
S. pneumoniae
Neisseria meningitidis
S. aereus
Salmonella
Mayores de 5 años
Todos los anteriores excepto H. influenzae
Manifestaciones clínicas Iníciales: los signos clínicos iníciales
Disminución del reflejo de succión
Decaimiento,
Mal estado general,
Coloración pálida-sucia de piel,
fiebre o hipotermia,
taquipnea,
taquicardia,
alteración del estado de conciencia (irritabilidad o
letárgica).
A veces pueden asociarse vómitos o distensión
abdominal
Manifestaciones clinicas en el shock septicoSignos de disminución de la perfusión:
• Disminución de los pulsos periféricos
comparados con los centrales.
• Alteración del estado de alerta.
• Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock
frío), o relleno flash (shock caliente).
• Hipoxemia.
• Extremidades frías o “moteadas” con gradiente
térmico entre zonas proximales y distales.
• Disminución de la diuresis menos de 0,5 cc/kp/h
• La hipotensión es un signo tardío de shock
descompensado en los niños.
• Hipoglucemia
• Acidosis metabólica persistente.
MANEJO
a) Criterios de Internación:
Se internarán todos los pacientes con diagnóstico presuntivo
o confirmado de sepsis.
Lugar de internación:
• Sepsis probable: Sala general.
• Shock séptico: U.T.I.
b) Manejo Inicial:
Se realizará una anamnesis y examen físico exhaustivos que
deberán orientar al diagnóstico etiológico.
Diagnóstico laboratorial y de gabinete.
Identificación del sitio de infección.
Exámenes de Apoyo Diagnóstico Exámenes inespecíficos:
Hemograma completo.
Reactantes de fase aguda: VES o PCR.
Glucemia.
Ionograma.
Valoración renal: Urea y creatinina.
Valoración hepática: bilirrubina/transaminasas.
Coagulograma: TP, TPTA.
Uroanálisis.
Gases en sangre arterial.
Punción Lumbar: En pacientes con signos meníngeos o
alteraciones del sensorio y en menores de 1 año.
Radiografía, ecografía y TAC según sospecha de foco.
Exámenes de Apoyo Diagnóstico
Exámenes específicos:
- Tinción de Gram y cultivo de secreciones
potencialmente causantes, según sospecha de foco
tras examen físico y anamnesis, si es posible debe ser
seriado.
- Urocultivo y coprocultivo en caso necesario.
- Hemocultivos: El "patrón oro“ para el diagnóstico de
sepsis es el aislamiento del microorganismo de la
sangre.
Ante la sospecha de sepsis es imprescindible la
obtención de al menos un hemocultivo de sangre
periférica. Lo ideal es la obtención de dos muestras
mediante punción venosa a nivel de 2 localizaciones
periféricas y en 2 tiempos diferentes separadas por al
menos 30 minutos; ambas preparadas
cuidadosamente, previa asepcia.
TRATAMIENTO
Debe ser oportuno y rápido realizando las siguientes
acciones:
a) Medidas generales:
• Control médico estricto: Control de signos vitales, balance
hídrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se
estabilice.
• Erradicación de focos: Drenaje precoz de los focos
sépticos (abscesos, catéteres) y escisión de tejidos
necróticos.
• Establecer una vía venosa para la administración de
medicamentos.
• Control de alteraciones circulatoria respiratorias,
metabólicas (corregir parámetros biológicos alterados).
• Nutrición precoz.
• Hidratación parenteral
• Oxigenoterapia.
Tratamiento Antibiótico
Antibióticos según la edad y presunción previa toma
de muestra para cultivos:
Pacientes de la comunidad:
• Sin foco clínico evidente:
- Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/día EV c/ 8
hrs + ampicilina 200 mg/kg/día EVc/6hrs.
- Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/día EV c/ 8
hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/día EV c/12-24 hrs.
Tratamiento Antibiótico
Con foco clínico evidente:
- Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima.
- Intra-abdominal: Ceftriaxona + metronidazol (30 mg/kg/día
/8hrs) ó Clindamicina (30 mg/kg/día c/8 hrs) + Gentamicina (5
mg/kg/día c/12 hrs).
- Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona.
- Sistema Nervioso: Cefotaxima.
Tratamiento Antibiótico
• Paciente con Sepsis de origen endovascular intrahospitalaria:
Vancomicina 40 – 50 mg/kp/día c/ 6 hrs. + Ceftazidima 100 – 200
mg/kp/día c/8 hrs.
• Si hay implicación de anaerobios:
Añadir a lo anterior: Metronidazol 30 mg/kp/día c/8 hrs +
Clindamicina 30 mg/kp/día c/8 hrs.
• Si se sospecha infección fúngica: Fluconazol dosis de ataque 12
mg/kp/día y dosis de mantenimiento 6 mg/k/día.
Tratamiento Antibiótico
Se debe realizar cultivo de control entre las 48 y 72 horas para
valorar respuesta
La antibioticoterapia se revalorará a las 24 a 48 horas de
acuerdo a resultados de hemocultivos, antibiograma y respuesta
clínica.
Estabilizar Vía aérea Oxigeno
Evaluar ventilación
2 vías cortas y gruesas
Expandir con cristaloides o coloides 20 ml/kg
Revalorar y reexpandir a 20 ml/ kg
3 er y 4ta expansión a 20 ml/ kg “Pensar”
Corregir hipocalcemia e hipoglucemia
es temprano Vasodilatado??....o ... tardío vasocontraído??
Sonda vesical. Ver respuesta a volumen
5´
15´
Shock refractario a fluidos
Colocar acceso venoso central y monitorear TA
Frío: Dobutamina Caliente: Dopamina
Shock resistente a líquidos y dopamina
Frío: Adrenalina Caliente: Noradrenalina
Shock resistentea a catecolaminas
“Pensar” en Insuficiencia Suprarenal
Dar hidrocortisona:
Dosis stress: 1 a 2 mg/kg Dosis Shock: 50 mg/kg
60´
Gracias……….