sepsis severa y shock séptico 2012

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Health & Medicine

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La nueva guia de manejo de Sepsis

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  • 1. SHOCK SPTICOJosef Vallejos AcevedoMedico Intensivista HNAL UPCHFellow in ORMC USA Fellow in Favaloro - ARG

2. Sepsis, enfermedad que ms mata!!!Mortalidad entre 40 -50 % de los casosPer, mortalidad cerca del 60%Edades extremas y estadoscomrbidos.Mayoritariamente intrahospitalaria 3. 2012Surviving Sepsis Campaign 4. Definiciones ActualesEn 2001,Conferencia Internacional de Definiciones.En 2012,Actualizacin de Definiciones. 5. Respuesta Inflamatoria SistmicaTemperatura Frecuencia > 38 o < cardiaca 36 grados > 90 lpm.Frecuencia Leucocitosrespiratoria>12 000/ml o >20 lpm o10% Abast.mmHg. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134 6. Sepsis: definicin Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134 7. Sepsis SeveraSepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERAGuidelines for the management of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134 8. Shock SpticoHipotensin ohipoperfusin SHOCKSEPTICO Refractaria avolumen + vasopresores Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134 9. SEPSIS: Criterios Diagnsticos 2012 10. Sepsis Severa 11. Sist. 12. Early Goal TherapyE. Rivers.Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis andSeptic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345.Num 19. 1368-1376 p.p. 13. Terapia temprana con objetivos definidos en el manejo de la sepsis severa y shock sptico 46.5 Mortalidad % 50 45RR (IC 95%) 0.58 (0.38-0.87) 40p = 0.00930.5 35 30 25 20 15 1050Control Protocolo Rivers E. N Engl J Med 2001, 345:136877. 14. Early GoalRivers, . Early Goal-Directed Therapy inthe Treatment of Severe Sepsis andSeptic Shock: The New England Journal. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p. 15. Hemodinmica del Shock APORTE DE O2 (DO2) APORTE DE O2 (DO2)PA CONTENIDO ARTERIAL O2 GASTO CARDIACOVOLUMENFRECUENCIAHb SaO2PaO2LATIDO CARDIACAPRECARGACONTRACTILIDADPOSTCARGA(PVC) (GC, IC) (RVS) 16. Organizaciones Implicadas American Association of Critical Care American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society 17. Campaa Mundial:Sobreviviendo a la SepsisFase 1 Barcelona declarationFase 2 Evidence based guidelinesFase 3 Implementation and education 18. Calidad de la Evidencia 19. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 20. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 21. A) Resucitacin Inicial: < 6 hIniciar a todo paciente con:HIPOTENSION LACTATO > 4 mmol/lNo retrasar ingreso a UCI.Grado ( 1C ) 22. A) Resucitacin Inicial: < 6 h Objetivo: (1C) SvO2: Flujo PVC: PAM: 70% Urinario: 8 -12 65 (central) 0.5mmHg.mmHg. 65 % ml/kg/h(mixta) 23. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 24. B) Diagnstico:Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos. (1C)En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-D- glucan (2B), mannan and anti-mannan antibody (2C).Estudio de desfocalizacin de la sepsis. 25. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 26. C) Antibiticos Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B) Reevaluar diariamente y potencialdesescalonamiento. (1B) Uso de PCT, puede ser til. (2C) Duracin de 7 10 das. (1D) Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B) Terapia emprica en neutropenia y sopsechade fungemia o viremia. (2C) 27. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 28. D) Fuentes de InfeccinFoco de infeccin controlable: Abcesos, necrosis, va endovenosa infectada. (1B)Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial.Remover vas endovenosas lo mas pronto. (1C)Decontaminacin Oral selectiva con Clorhexidina en va rea.(2B) 29. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 30. Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 2003; 27:200210 31. Cristaloides es mejor que Coloides? 32. E) Fluido terapia: Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B) Hidroxyetil starchs no se recomienda (1B) La albumina puede ser necesario (2C) Cristaloides a un mnimo de 30 ml/kg,monitoreo de variables predictoras. (1C) BHE no es de utilidad para tipificar lasnecesidades de resucitacin. (1C) 33. Es preferible resucitar con Cristaloides 34. Ahora es preferible usar CRISTALOIDES 35. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 36. Vasopresores NOREPINEFRINA primera lnea. (1B) Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B) No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresorinicial. (2D) Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C),ni como nefroprotector. (1A) Vasopresina en aquellos con Shock Refractariodosis 0.03-0.04 uni/min. (UG) Cateter arterial idealmente en todos los que usenvasopresores. (1D) 37. DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS INOTROPICO EFECTO ALFA ARRITMIA CONSUMOO2DOPAMINA:++ ++ +-+DOBUTAMINA:++++/-++ +NORADRENALINA: ++++- +ADRENALINA:++++++ ++++++ 38. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 39. G) Inotrpicos DOBUTAMINA:Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar convasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C) No incrementar el ndice cardiaco a valoressupranormales. (1B) 40. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 41. H) Corticoides No responde a fluido y vasopresores. (2C) HIDROCORTISONA: 200 mg/infusin. (2C) Corticoides en ausencia de shock no usar (1D) No se hacer el test de estimulacin ACTH (2B) Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto comoInsuficiencia Suprarrenal. 42. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 43. I) Proteina C Activada (PCArh)No se recomienda (1B) 35 30.8% 306.1% absolute 24.7%reduction in 25 mortality 20 15 PlaceboDrotrecogin alfa 10(n-840) (activated)5(n=850)0 2-sided p-value 0.005Adjusted relative risk reduction 19.4%Increase in odds of survival 38.1%Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709 44. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoResucitacin inicialVentilacin MecnicaDiagnsticoSedacinAntibiticosGlicemiaFuentes de infeccinNutricinLquidosSoporte DialticoVasopresoresBicarbonatoInotrpicosProfilaxis TVPEsteroidesUlceras de estrsProtena C activadaLimitacin esfuerzosProductos sanguneosConsideraciones peditricas 45. J) Productos SanguneosTransfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)No usar eritropoyetinaNo usar PFC, salvo sangrado. (1B)Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B)No usar Inmunoglobulinas, (1B) 46. Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock S