sepsis severa y shock séptico 2012
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La nueva guia de manejo de SepsisTRANSCRIPT
SHOCK SÉPTICO
Josef Vallejos AcevedoMedico Intensivista HNAL – UPCH
Fellow in ORMC – USAFellow in Favaloro - ARG
Sepsis, enfermedad que más mata…!!!
Mortalidad entre 40 -50 % de los casos
Perú, mortalidad cerca del 60%
Edades extremas y estados comórbidos.
Mayoritariamente intrahospitalaria
Surviving Sepsis
Campaign
2012
Definiciones Actuales
En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones.
En 2012,
Actualización de Definiciones.
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Temperatura> 38° o < 36° grados
Frecuencia cardiaca
> 90 lpm.
Frecuencia respiratoria >20 lpm o
PaCO2 < 32 mmHg.
Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock.
Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Sepsis: definición
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock.
Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Sepsis Severa
Sepsis
HIPOPERFUSION
SEPSIS SEVERA
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock.
Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Shock Séptico
Hipotensión o hipoperfusión
Refractaria a volumen +
vasopresores
SHOCKSEPTICO
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock.
Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
SEPSIS: Criterios Diagnósticos 2012
Sepsis Severa
Sist.
E. Rivers.Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and
Septic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345.
Num 19. 1368-1376 p.p.
Early Goal Therapy
Rivers E. N Engl J Med 2001, 345:1368–77.
Terapia temprana con objetivos definidos en el
manejo de la sepsis severa y shock séptico
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Control Protocolo
46.5
30.5
Mortalidad
RR (IC 95%)
0.58 (0.38-0.87)
p = 0.009
%
Rivers, . Early Goal-Directed Therapy in
the Treatment of Severe Sepsis and
Septic Shock: The New England Journal.
2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.
Early Goal
PRECARGA (PVC)
POSTCARGA (RVS)
CONTRACTILIDAD(GC, IC)
Hb SaO2 PaO2VOLUMEN
LATIDOFRECUENCIA
CARDIACA
GASTO CARDIACOCONTENIDO ARTERIAL O2
APORTE DE O2 (DO2)
Hemodinámica del Shock
PA
APORTE DE O2 (DO2)
Organizaciones Implicadas
American Association of Critical Care
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society
Campaña Mundial:
Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1 Barcelona declaration
Fase 2 Evidence based guidelines
Fase 3 Implementation and education
Calidad de la Evidencia
Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico
Resucitación inicial
Diagnóstico
Antibióticos
Fuentes de infección
Líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
Proteína C activada
Productos sanguíneos
Ventilación Mecánica
Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico
Resucitación inicial
Diagnóstico
Antibióticos
Fuentes de infección
Líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
Proteína C activada
Productos sanguíneos
Ventilación Mecánica
Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
A) Resucitación Inicial: < 6 h
Iniciar a todo paciente con:HIPOTENSION ó
LACTATO > 4 mmol/l
No retrasar ingreso a UCI.
Grado ( 1C )
Objetivo: (1C)
PVC: 8 -12
mmHg.
PAM: ≥ 65
mmHg.
Flujo Urinario:
≥ 0.5 ml/kg/h
SvO2: ≥ 70%
(central) ó ≥ 65 % (mixta)
A) Resucitación Inicial: < 6 h
Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico
Resucitación inicial
Diagnóstico
Antibióticos
Fuentes de infección
Líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
Proteína C activada
Productos sanguíneos
Ventilación Mecánica
Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
B) Diagnóstico:
Idealmente cultivos antes de administrar
ATB en diferentes accesos venosos. (1C)
En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-D-
glucan (2B), mannan and anti-mannan
antibody (2C).
Estudio de desfocalización de la sepsis.
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Líquidos
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Inotrópicos
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Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
C) Antibióticos
Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)
Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B)
Uso de PCT, puede ser útil. (2C)
Duración de 7 – 10 días. (1D)
Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)
Terapia empírica en neutropenia y sopsechade fungemia o viremia. (2C)
Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico
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Diagnóstico
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Fuentes de infección
Líquidos
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Inotrópicos
Esteroides
Proteína C activada
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Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
D) Fuentes de Infección
Foco de infección controlable: Abcesos, necrosis, vía endovenosa infectada. (1B)
Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente a la Resucitación inicial.
Remover vías endovenosas lo mas pronto. (1C)
Decontaminación Oral selectiva con Clorhexidina en vía área.(2B)
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Inotrópicos
Esteroides
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Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 2003; 27:200–210
Cristaloides es mejor que Coloides…?
E) Fluido terapia:
Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)
Hidroxyetil starchs no se recomienda (1B)
La albumina puede ser necesario (2C)
Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg,
monitoreo de variables predictoras. (1C)
BHE no es de utilidad para tipificar las
necesidades de resucitación. (1C)
Es preferible resucitar con Cristaloides
Ahora es preferible usar CRISTALOIDES
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Líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
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Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
Vasopresores
NOREPINEFRINA primera línea. (1B)
Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)
No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresorinicial. (2D)
Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C),
ni como nefroprotector. (1A)
Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario”
dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)
Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)
INOTROPICO EFECTO ALFA ARRITMIA CONSUMO
O2
DOPAMINA: ++ ++ +- +
DOBUTAMINA: +++ +/- ++ +
NORADRENALINA: + +++ - +
ADRENALINA: +++ +++ +++ +++
DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS
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Inotrópicos
Esteroides
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Productos sanguíneos
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Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
G) Inotrópicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con
vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)
No incrementar el índice cardiaco a valores
supranormales. (1B)
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Inotrópicos
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Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores. (2C)
HIDROCORTISONA: 200 mg/infusión. (2C)
Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
No se hacer el test de estimulación ACTH (2B)
Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como
Insuficiencia Suprarrenal.
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Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
I) Proteina C Activada (PCArh)
No se recomienda (1B)
35
30
25
20
15
10
5
0
30.8%
24.7%
Placebo
(n-840)
Drotrecogin
alfa
(activated)
(n=850)
6.1% absolute
reduction in
mortality
2-sided p-value 0.005
Adjusted relative risk reduction 19.4%
Increase in odds of survival 38.1%
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico
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Esteroides
Proteína C activada
Productos sanguíneos
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Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
J) Productos Sanguíneos
Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)
No usar eritropoyetina
No usar PFC, salvo sangrado. (1B)
Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay más de 50000 no se recomienda. (2B)
No usar Inmunoglobulinas, (1B)
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Bicarbonato
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Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
K) Ventilación Mecánica: ARDS
Evitar uso de volúmenes y Presiones altas: (1C)
Hipercapnea permisiva, no se usa.
Mantener un mínimo de PEEP para evitar colapso.
Cabecera a 45°.
Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)
No usar cateter S-G rutinarios en paciente con
ARDS (1A)
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Líquidos
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Bicarbonato
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Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
L) Sedación y Analgesia
Indicación según protocolos de sedación,
la graduación es según escalas.
Puede ser intermitentes o continua. (1B)
Evitar el uso de Bloqueadores
Neuromusculares. (1B)
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Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio
Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.
Protocolos de control de glicemia si en 2
tomas Glu > 180. (1A)
Control de glicemia e iniciar protocolo de
nutrición enteral. (2C)
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Fuentes de infección
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Inotrópicos
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Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
NET según tolerancia en las primeras
48 horas (2C)
Evitar excesivo aporte clórico.
No se recomienda reposición de
Selenio (2C)
N) Nutrición
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Antibióticos
Fuentes de infección
Líquidos
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Inotrópicos
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Productos sanguíneos
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Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
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Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
Ñ) Soporte Dialítico
Se puede usar: Hemofiltración Veno-
venosa Continua ó Hemodialisis
Intermitente. (2B)
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
O) Bicarbonato y acidosis
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Diagnóstico
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Fuentes de infección
Líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
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Sedación
Glicemia
Nutrición
Soporte Dialítico
Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrés
Limitación esfuerzos
Consideraciones pediátricas
Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)HNF o HBPM a dosis bajas
Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
Q) Profilaxis úlceras de estrés (1B)Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.
R) Limitación de esfuerzos (1D)Debe ser discutido con familiares
Valorarlo después de 72 horas, sin respuesta.
Identificar el problema rápidamente. Hipoperpusión?
Tenemos 6h para estabilizar y lograr pase a UCI.
Fluidos 30ml/kg. PVC solo útil en primeras 6h.
Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina
A más tiempo mas daño. “Cardiopatía por Sepsis”.
Hidrocortisona 200 mg/d infusión continua, si aumenta los requerimientos de vasopresores.
El monitoreo es lo mas importante. ECOCARDIO, VIGILEO, PICCO, SWAN-GANZ
Pronóstico, hablar con familiares y valorar limitar esfuerzos.
resu
me
n
si no las hacen, las hago Yo…!
¿Preguntas?
