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Revisión bibliográfica Lo último en…shock séptico

Carlos Mejía Chew R5. M. Interna

Antecedentes

!   Sepsis en España !   97 casos de sepsis grave por 100.000 habitantes/año

!   Mortalidad de 28 % 1

!   EUA 2011 ! Es la “enfermedad” de tratamiento intrahospitalario

más costosa 2

1)  Esteban A et al. 100 th Internacional Conference ATS, Orlando 2004 2)  Torio CM, Andrews RM. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). August 2013.

Antecedentes

Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637

Estudio doble-ciego, aleatorizado y comparado con placebo para terapias de medicina alternativa

Agenda

1.  Qué aporta la albúmina?

2.  Presión arterial media…cuál es el objetivo?

3.  ¡Protocolizar, o no protocolizar, esa es la cuestión!

Antecedente: SSC 2012

Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637

N Engl J Med 370;15 nejm.org April 10, 2014

Objetivos

Primario ! Supervivencia en pacientes con sepsis grave o shock

séptico a 28 y 90 días

Secundarios ! Disfunción orgánica (SOFA score)

!   Estancia en ICU !   Estancia hospitalaria

Metodología

! Criterios de inclusión !   >18 años !   SIRS ! Sospecha de infección ! Disfunción órganica severa (SOFA >1)

! Criterios de exclusion ! Paciente terminal, RAM a la albúmina, ICC,

patologías que mejoran con albúmina

Características basales

Metodología

Resultados

Resultados êFC y é PAM = < T vasopresores

Conclusiones

!   La albúmina, aunque segura, no disminuye la mortalidad

!   …sin embargo, mejora los parámetros hemodinámicos (shock séptico?)

Agenda





Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637

N Engl J Med 370;17 nejm.org April 24, 2014

Metodología

! Multicéntrico, abierto, aleatorizado (estratificado)

! Ministerio de Sanidad de Francia (29 centros)

!   SEPSISPAM

!   Marzo 2010 a Diciembre 2011

Metodología

! Criterios de Inclusión !   > 18 años !   Shock séptico dentro de las primeras 6 horas ! Perfusión de vasopresor mínima de 0.1μg/Kg/min

! Criterios de Exclusión

!   DNR, embarazo !   No afiliado a la sanidad pública ! Otro ensayo clínico

798 aleatorizados

396 low-target 402 high-target

388 (c/grupo) analizados tras 90 días

Metodología

Resultados

Conclusiones

!   No hubo diferencia significativa en la mortalidad a los 28 ni a los 90 días

!   Mayor incidencia de FA en el high-target group

! Menos necesidad de diálisis en los sujetos con HTA del high-target group

Limitaciones

!   La baja tasa de mortalidad –menor de la esperada –

! Elevado uso de corticoides y proteína C activada

Agenda





Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

SIRS + PAS ≤ 90mmHg o Lactato ≥ 4 mmol/L

≤ 6 horas: - PVC ≥ 8-12 mmHg - PAM ≥ 65 mmHg - UO ≥ 0,5 ml/Kg/hr - ScvO2 ≥70%

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

N Engl J Med 370;17 nejm.org May 1, 2014

! Aleatorizado (1:1:1)

! Múlticéntrico (31 servicios de urgencias en EUA)

!   3 grupos (6 horas): !   Protocol-based EGDT

!   Protocol-based standard therapy (No VVC, inotrópicos o transfusión)

! Tratamiento habitual

Objetivos

! Primario ! Mortalidad a 60 días

! Secundarios ! Mortalidad a 90 días y a 1 año

! Disfunción orgánica

Metodología

! Criterios de inclusión !   ≥18 años

!   ≥ 2 criterios de SIRS

! Hipotensión refractaria o Lactato ≥ 4 mmol/liter

! Criterios de exclusión !   ACVA, SCA, EAP, arritmia mayor, status asmático,

CD4 < 50/mm2, trauma, quemados, crisis comiciales, tóxicos

!   DNR, embarazo

Metodología

Resultados

Conclusiones

!   No hubo diferencia en la mortalidad entre ninguno de los grupos

!   En el grupo de EGDT y el basado en protocolo, se utilizaron más VVC, vasopresores y transfusiones

!   Los pacientes de los dos grupos basados en protocolos, ingresaron más en la UCI y requirieron más diálisis

Limitaciones

! Todos hospitales académicos

! Otros factores que disminuyen la mortalidad

!   Mayor umbral transfusional

! Medidas de “protección pulmonar” !   Control glucémico más estricto

Alfombra de serrín más larga del mundo Ciudad de Guatemala, 2014.

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