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  • Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):224---235

    www.elsevier.es/rchp

    ACTUALIDAD

    Shock sptico en unidad de cuidados intensivos.

    Enfoque actual en el tratamiento

    Daniela Arriagada S. a, Alejandro Donoso F. a,b,, Pablo Cruces R.b,c y Franco Daz R.b

    a Programa de Medicina Intensiva en Pediatra, Facultad de Medicina Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chileb rea de Cuidados Crticos, Unidad de Gestin Clnica de Nino, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chilec Centro de Investigacin de Medicina Veterinaria, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ecologa y Recursos Naturales,Universidad Andrs Bello, Santiago, Chile

    Recibido el 22 de abril de 2014; aceptado el 20 de julio de 2015

    Disponible en Internet el 29 de agosto de 2015

    PALABRAS CLAVESepsis;Shock sptico;Control glucmico;Intropos;Hemofiltracin dealto volumen

    Resumen Los pilares teraputicos del nino con shock sptico se mantienen en el tiempo,

    sin embargo, se han incorporado nuevos conceptos, siendo importante que el pediatra y el

    intensivista tengan conocimiento a cabalidad de ellos.

    La reanimacin con fluidos es una intervencin fundamental, no obstante, an no se ha esta-

    blecido un tipo de fluido ideal, presentando cada uno limitaciones especficas, no existiendo

    evidencia sobre la superioridad de un tipo de fluido. Si a pesar de una adecuada resucitacin

    con fluidos persiste el shock, el inicio de intropos y/o vasopresores est indicado. En caso de

    refractariedad al uso de vasopresores, nuevos frmacos vasoactivos pueden ser empleados y el

    uso de hidrocortisona debe considerarse en ninos con sospecha de insuficiencia suprarrenal.

    Existe controversia respecto a la transfusin de glbulos rojos o el nivel ptimo de gluce-

    mia, no existiendo consenso en el valor umbral para el uso de estos hemocomponentes o el

    inicio de insulina, respectivamente. Asimismo, la utilizacin de la hemofiltracin de alto volu-

    men (HFAV)an permanece controversial, requiriendo mayores estudios para su recomendacin

    en forma rutinaria en el curso de un shock sptico refractario. El soporte nutricional es pri-

    mordial, ya que la desnutricin es una grave complicacin que debe ser prevenida y tratada

    adecuadamente.

    El objetivo de la presente revisin es entregar una actualizacin en los ms recientes avances

    en tratamiento del shock sptico en la poblacin peditrica.

    2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un

    artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/

    by-nc-nd/4.0/).

    Autor para correspondencia.

    Correo electrnico: adonosofuentes@gmail.com (A. Donoso F.).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.013

    0370-4106/ 2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC

    BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.013http://www.elsevier.es/rchphttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rchipe.2015.07.013&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/mailto:adonosofuentes@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.013http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

  • Shock sptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento 225

    KEYWORDSSepsis;Septic shock;Glycemic control;Inotropes;High-volumehemofiltration

    Septic shock in intensive care units. Current focus on treatment

    Abstract Essential therapeutic principles in children with septic shock persist over time, alt-

    hough some new concepts have been recently incorporated, and fully awareness of pediatricians

    and intensivists is essential.

    Fluid resuscitation is a fundamental intervention, but the kind of ideal fluid has not been

    established yet, as each of these interventions has specific limitations and there is no evi-

    dence supportive of the superiority of one type of fluid. Should septic shock persists despite

    adequate fluid resuscitation, the use of inotropic medication and/or vasopressors is indicated.

    New vasoactive drugs can be used in refractory septic shock caused by vasopressors, and the

    use of hydrocortisone should be considered in children with suspected adrenal insufficiency, as

    it reduces the need for vasopressors.

    The indications for red blood cells transfusion or the optimal level of glycemia are still con-

    troversial, with no consensus on the threshold value for the use of these blood products or the

    initiation of insulin administration, respectively. Likewise, the use of high-volume hemofiltra-

    tion is a controversial issue and further study is needed on the routine recommendation in the

    course of septic shock. Nutritional support is crucial, as malnutrition is a serious complication

    that should be properly prevented and treated.

    The aim of this paper is to provide update on the most recent advances as concerns the

    treatment of septic shock in the pediatric population.

    2015 Sociedad Chilena de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This is an open access

    article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    Introduccin

    El shock sptico es una causa importante de morbimorta-lidad en ninos. La resucitacin precoz, agresiva y guiadapor metas es el pilar del tratamiento en la etapa inicial,siendo el uso de fluidos, administracin de antibiticos,empleo de intropos y/o vasopresores y la eliminacin delfoco infeccioso la base de este. Sin embargo, nuevas tera-pias han surgido como elementos coadyuvantes, algunas deellas con evidencia de su real utilidad en la prctica clnicapara determinados grupos de pacientes, mientras que otraspresentan menor nivel de evidencia que apoye su uso1.

    As, el objetivo de la presente publicacin es una puestaal da en el estado del conocimiento en los ms recientesavances en tratamiento del shock sptico en pediatra.

    Se efectu una bsqueda en PubMed de las publicacionessobre shock sptico y su teraputica actual, empleando laspalabras claves sepsis, shock sptico, tratamiento. Se selec-cionaron, las que, en opinin de los autores, eran las msrelevantes de conocer para el intensivista infantil. No es unarevisin sistemtica sobre el tema.

    Fluidos de reanimacin, productos sanguneosy frmacos vasoactivos

    Fluidos de reanimacin

    La reanimacin con fluidos es una intervencin de primeralnea y piedra angular en el tratamiento del shock sptico,siendo su fin reestablecer la estabilidad hemodinmica yperfusin tisular2,3. Asimismo, cuando la administracinde fluidos se realiza precozmente en el curso de shocksptico, la mortalidad se reduce2,4,5. Sin embargo, a pesar

    de que el uso de fluidos ha sido aprobado por dcadas,solo recientemente se han realizado estudios controladosaleatorizados para evaluar su impacto en la sobrevida deestos pacientes6.

    Todos los fluidos de reanimacin pueden contribuir a laformacin de edema, mediante la extravasacin de fluidos alespacio intersticial, especialmente en condiciones de alte-racin de la permeabilidad como la sepsis7,8.

    Las soluciones cristaloides son aquellas que contieneniones libremente permeables y donde el sodio y cloro deter-minan su tonicidad (solucin salina normal 0,9% y Ringerlactato). Las soluciones coloidales se definen como aque-llas que presentan molculas relativamente incapaces decruzar membranas capilares sanas (semipermeables) debidoa su peso molecular y las cuales pueden ser naturales(albmina) o sintticas (dextranos, gelatinas). Ambos tiposde soluciones de reanimacin poseen ventajas y desven-tajas. Recientemente se ha recomendado no utilizar lassoluciones coloidales que contienen hidroxieltilalmidones,debido a que sus riesgos sobrepasan los beneficios que estospresentan9,10.

    La solucin salina normal es el fluido ms utilizado ysu ventaja radica en su gran disponibilidad y bajo costo,constituyndose en la primera lnea de los fluidos deresucitacin. Aproximadamente, solo el 25% de la cantidadinfundida permanece en el compartimento intravascular,lo que ocasiona la administracin de grandes cantidadesen el paciente crticamente enfermo y el consecuentedesarrollo de edema intersticial. La administracin exce-siva de este fluido puede provocar acidosis metablicahiperclremica11-13, como tambin vasoconstriccin renal ydisminucin de la tasa de filtracin glomerular14-16. En unreciente trabajo, la administracin de suero salino isotnicose asoci a una disminucin de la perfusin cortical renal

    http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

  • 226 D. Arriagada S. et al.

    en comparacin con la misma cantidad de Plasma-Lyte17.Sobre la base de esta hiptesis, Yunos et al.18, en un estudioprospectivo, no ciego, demostraron que en aquellos pacien-tes que recibieron