05 - shock séptico

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Pronape, shock septico

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  • Lic. Silvia PerezLicenciada en Enfermera. Supervisora de Pediatra "Sanatorio de la Trinidad Palermo". Docente universitaria. Secretaria Grupo de Trabajo de Enfermera Peditrica, SAP.

    Mdico Pediatra y Terapista Intensivo peditrico. Hospital Espaol, Crdoba, Argentina

    Shock Sptico

    55

    Dr. Daniel Martnez Rubio

    La sepsis es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en el mundo, constituye la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) no coronarias en pases desarrollados.

    Se calcula que representa alrededor del 20% de los ingresos a las UCIs peditricas.

    Recordar que, de todas las medidas teraputicas iniciales, la infusin adecuada de lquidos es la ms importante.

    Iniciar tratamiento antibitico en forma emprica, pero no automtica.

    La causa principal de muerte de los pacientes peditricos con shock sptico en las UCIs es la insuficiencia respiratoria.

  • 56 Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales

    Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas:

    1. Julin, de 2 aos de edad, previamente sano. Es eutrfico y no pre-senta antecedentes personales relevantes. Vacunas del calendario obligatorio al da. Familia de clase media urbana. Hay epidemiolo-ga familiar compatible con cuadro viral (bronquitis, resfro, CVAS).

    Setenta y dos horas antes del ingreso comienza con fiebre, irritabi-lidad, tos y coriza (secreciones acuosas claras por nariz). La madre refiere que est molesto y relativamente inapetente, pero que mejora al administrarle antitrmicos. La hipertermia oscila entre 38,0 y 39,0 C. En forma telefnica, el pediatra indica antitrmicos, nebulizaciones y un descongestivo por va oral. Cuarenta y ocho horas despus vuelve a consultar por persistencia de la tos, fiebre, decaimiento y secreciones amarillentas por nariz. La otoscopa muestra tmpanos con congestin moderada. Se realiza un labora-torio que informa 11.000 glb. blancos/mm3 (neutrfilos seg. 68%, n. cayado 2%, linfocitos 30%) y orina normal. La Rx de trax mues-tra una imagen mal definida en lbulo medio derecho (Foto 1).

    Pretest

    Foto 1. Imagen de condensacin en campo medio del pulmn derecho.

    Se indica amoxicilina oral y antitrmicos.

    Veinticuatro horas despus concurre a la guardia a la maana tem-prano. Durante la noche, haba permanecido con fiebre continua, quejido y rechazo de lquidos orales. Ingresa en mal estado general, febril, letrgico, plido, mal perfundido, taquipneico y con quejido. La frecuencia cardaca es de 180 lat/min, tensin arterial (TA) 60/30, pul-sos pedios no palpables, saturacin de O2 por pulso (SpO2) 60% con aire ambiente. La Rx de trax muestra compromiso bilateral difuso, sin imagen clara de condensacin, ni derrame pleural (Foto 2).

  • 57TIPs

    a) Para este paciente, puede usted precisar los lmites normales para hablar de taquicardia, hipotensin y relleno capilar lento?

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    Ingresa a UCI con diagnstico de shock sptico y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) por sepsis. A las 48 hs. un hemo-cultivo es informado positivo para Streptococcus pneumoniae.

    b) Puede usted definir con exactitud los trminos sepsis, shock sptico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica?

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    2. Matas, de 10 aos de edad, es trado a la consulta de guardia por cefalea intensa, vmitos y somnolencia. Haba estado sano hasta 24 hs. antes, cuando present fiebre (sin registro con termmetro), cefalea, malestar general y dolor de espalda atribuido a mialgia. Present un exantema papular pruriginoso en la cintura. El cuadro fue interpretado como sndrome gripal. Recibi ibuprofeno y un antihistamnico por la urticaria. El da del ingreso present cefa-leas intensas, vmitos frecuentes y somnolencia con dificultad para despertarlo. Al examen inicial se constata un paciente hiporreacti-vo, febril (37,8 C), con extremidades calientes. Se observan pete-

    Foto 2. Infiltrado bilateral difuso

  • 58 Shock sptico

    quias sobre una base eritematosa, en tronco y en extremidades, con rigidez de nuca dudosa. El paciente es internado. Durante las primeras horas presenta franco deterioro del estado general, con hipotensin y dificultad respiratoria. Se observan nuevas lesiones petequiales confluentes. (Fotos 3 y 4). Aparecen lesiones purpri-cas en ambos pies, con compromiso circulatorio de varios dedos. Es transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos. El laboratorio informa: 3.000 glbulos blancos por mm3; en la puncin lumbar se obtiene un lquido claro, hipertenso, con 20 cel/mm3, protenas de 100 mg/dl y glucosa no dosable; al examen directo se observan abundantes diplococos gram-negativos. Posteriormente, los cul-tivos de sangre, LCR y de una lesin de piel fueron positivos para Neisseria meningitidis.

    Foto 3. Petequias confluentes en cara

    Foto 4. Petequias y prpura en miembros inferiores

  • 59TIPs

    a) Cules son los grmenes causantes de sepsis adquirida en la co-munidad ms frecuentes en un lactante de 2 meses, en un nio de 2 aos y en un paciente de 10 aos?

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    b) Puede usted describir el cuadro de laboratorio de la coagulacin intravascular diseminada?

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    3. Lorena de 15 aos de edad ingresa a la guardia con diagnstico presuntivo de sepsis y shock. Los sntomas haban comenzado 12 horas antes, con fiebre, vmitos, diarrea lquida profusa, calambres musculares y mareos al incorporarse de la cama. Tena un rash no pruriginoso en tronco, abdomen, muslos y cara. El da anterior la paciente haba realizado una caminata campestre, por lo cual los sntomas fueron atribuidos a un golpe de calor. La paciente es asmtica, con uso crnico de broncodilatadores. Presenta mens-truaciones normales desde los 13 aos, la ltima una semana atrs. Al ingreso se constata leve desorientacin tmporo-espacial, fiebre (38,9 C), deshidratacin leve e hipotensin ortosttica marcada. Se evidencia un rash macular difuso eritrodrmico, no pruriginoso sin petequias. Presenta dolor intenso a la palpacin de las masas musculares, inyeccin conjuntival sin secreciones y fauces conges-tivas sin exudado. El laboratorio informa plaquetopenia y elevacin de la urea y creatinina. La paciente requiere asistencia en la UCI con expansores y vasopresores por hipotensin severa. Durante la internacin desarrolla fallo renal, coagulopata y SDRA. Todos los cultivos del ingreso son negativos. Por criterios clnicos y de laboratorio se hace el diagnstico de sndrome de shock txico de probable origen estafilocccico (Fotos 5, 6 y 7).

    Foto 5. Eritema facial

  • Foto 6. Lengua aframbuesada

    60 Shock sptico

    a) Puede usted precisar las indicaciones para el uso de dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina en el shock sptico?

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    b) Puede usted resumir los eventos fisiopatolgicos en el shock sptico?

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    Foto 7. Eritema generalizado

  • 61TIPs

    incluyendo el shock sptico. Una pieza fun-damental de este nuevo conocimiento es el descubrimiento de que una gran variedad de enfermedades no infecciosas (enfermedades inmunolgicas, politraumatismos, neopla-sias, entre otras) comparten con la infeccin, los mecanismos de produccin de ciertos mediadores inflamatorios endgenos que resultan en consecuencias fisiopatolgicas y clnicas similares.

    Este descubrimiento ha llevado a infect-logos, clnicos e investigadores a tratar de definir con precisin los trminos que descri-ben los fenmenos asociados a la infeccin e inflamacin.

    Las siguientes son definiciones actualmente aceptadas por consensos internacionales que seguramente lo ayudarn en la comprensin del captulo.

    Infeccin: Infeccin sospechada o probada (cultivo positivo, examen dir