shock séptico manejo de esteroides tempranos

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Investigacin de la utilidad del inicio temprano de los esteroides en pacientes con choque sptico ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de san Marcos

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1.1 ANTECEDENTESLas infecciones siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los pases en vas de desarrollo, donde las llamadas infecciones emergentes y reemergentes tienen un impacto importante en la salud pblica y economa de nuestros pases. Las infecciones graves, independientemente del agente patgeno y/o el foco primario de infeccin, evolucionan hacia una va final comn con alteracin en la funcin de uno o ms rganos a distancia, lo que conocemos con el nombre de Sepsis severa.En EE.UU. se calcula que se presentan 750 000 nuevos casos anuales, la mitad de los cuales sern admitidos a la UCI, lo que incrementa en promedio 20 das la estancia hospitalaria y eleva de manera significativa los costos de atencin: $USD 22 100 por caso y $USD 16 500 millones de gasto anual en ese pas (2, 4,5). De otro lado, a pesar de los grandes avances de las ltimas dcadas en la atencin de los pacientes crticos, la elevada mortalidad en sepsis severa (alrededor del 30%) sigue invariable y su incidencia en aumento, lo que ha motivado la preocupacin de los expertos mundiales por el desarrollo de Campaas de sobrevivencia. El ao 2004 se publicaron por primera vez las guas de manejo de sepsis severa y shock sptico fruto de un esfuerzo internacional en el que participaron 55 expertos reunidos en una conferencia de consenso con la intencin de buscar las mejores estrategias dirigidas a mejorar la sobrevivencia: Surviving Sepsis Campaing (SSC). Recientemente estas guas han sido actualizadasLa sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva no cardiolgicas. Se estima que cada ao hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se increment en 139% durante la ltima dcada. En el ao 2001 se report que 750,000 personas egresaron de hospitales estadounidenses con diagnstico de sepsis. La incidencia registrada fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de 18.6%. En los pases industrializados la incidencia de sepsis severa es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Mxico se reportaron los resultados de una encuesta realizada en 18 unidades de terapia intensiva y la sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de estas unidades. La principal causa de sepsis en la mayora de los casos fue la neumona (44%), seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas quirrgicas (11%). El choque sptico fue la primera causa de defuncin en 8 de las 18 unidades de medicina crtica.En la unidad de Cuidados intensivos del Hospital regional 1 de Octubre, en la Ciudad de Mxico, la sepsis y el choque sptico ocuparon el primer lugar en diagnstico de ingreso, egreso y defuncin durante el ao 2005. Un ao antes tambin fue la primera causa de ingreso y egreso, con mortalidad asociada de 27%. La abdominal fue la principal causa de sepsis, seguida por la neumona aguda grave de origen comunitario (datos no publicados).La resucitacin precoz orientada por metas (EGDT, Early Goal Directed Therapy) en las primeras 6 horas de atencin de los pacientes en shock sptico, con monitoreo mnimo (catter venoso central, lnea arterial y sonda vesical), dirigida a obtener parmetros hemodinmicos mnimos de Presin Venosa Central (PVC: 8-12 mmHg), Presin Arterial Media (PAM > 65 mmHg) y Saturacin Venosa Central (SvcO2 >70%), ha mostrado en un ensayo clnico reducir hasta en un 42% la mortalidad hospitalaria, versin modificada y actualizada del protocolo de Rivers y col. Un ensayo clnico multicntrico francs dirigido por Annane y cols.32 y realizado en 300 pacientes en shock sptico encontr que el 70% no responda adecuadamente a un test acortado de estimulacin con corticotropina (ACTH) siendo incapaces de incrementar su nivel de cortisol srico por encima del punto de corte de 9 ug/dl (a pesar de tener niveles hormonales de base en el rango normal), siendo catalogados como no respondedores o con insuficiencia suprarrenal relativa. El posterior ensayo de esteroides a dosis bajas (Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas) durante 7 das en este subgrupo de pacientes demostr ser capaz de reducir en 15% el riesgo relativo de mortalidad a los 28 das; as como el requerimiento de drogas vasoactivas en aquellos con hipotensin sostenida-refractaria. Sin embargo, un posterior estudio multicntrico multinacional (estudio CORTICUS) no encontr diferencias significativas en la sobrevivencia a los 28 das, a pesar que los pacientes que recibieron esteroides mostraron una ms rpida reversin del shock (3). Estos resultados sugieren que la inestabilidad hemodinmica (shock refractario a vasopresores a dosis altas) podra ser un marcador clnico prctico para identificar al subgrupo de pacientes que pudieran beneficiarse de un ensayo de corticoides a dosis bajas. Recientemente se ha sugerido tambin que los esteroides podran ser iniciados precozmente dentro de las primeras 24 horas del shock en aquellos pacientes que no responden adecuadamente luego de las 6 horas de reanimacin inicial. La resucitacin enrgica con fluidos es fundamental en las fases inciales del tratamiento, luego de la reanimacin inicial los retos de fluidos no aumentan la perfusin y pueden ser incluso deletreos. Todo esto resulto en nuevos estudios, para encontrar maneras de mejorar la supervivencia de estos pacientes.

1.2 JUSTIFICACINEn Europa y Norteamrica la sepsis y el choque sptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%. En nuestro hospital cada mes ingresan a UCI aproximadamente entre 35 45 pacientes, con diversas patologas. Pero algo caracterstico que hemos notado es la asociacin de la sepsis y la progresin de esta al choque, y a la necesidad de aminas vasoactivas. Aproximadamente el 60% (datos propios del HRSM) de los pacientes con sepsis, terminan con uso de aminas, y de estos dependiendo de ciertos factores de riesgo y comorbilidades, necesitan cambio de aminas (Dopamina por Norepinefrina), y de estos un buen porcentaje hacen refractariedad necesitando dosis altas de los mismos, lo que conlleva a un dificultoso destete de los mismos, aumentando estancia hospitalaria, aumento del riesgo de patologas nosocomiales, y costo hospitalario. Por todo esto y debido a los antecedentes, fue necesario consensar con los jefes de departamento la necesidad de un estudio propio que pueda sentar bases y estndares de manejo en cierto grupo de pacientes con factores de riesgo asociados. Sabemos gracias a estudios anteriores que la Norepinefrina es la amina de eleccin en el choque sptico, y que es mejor que la Dopamina. Pero en los ltimos aos, especficamente hablando del 2010 en adelante, hemos percatado la necesidad de dosis tope de este medicamento, incluso a veces concentrando hasta 2 o tres veces la dosis normal, sin tener resultado alguno. Todo lo anterior nos incentiv a realizar este estudio. En el cual queremos comprobar lo que otros estudios ya han realizado; aunque la intencin no es redescubrir el uso de estos esteroides. Sabemos que la hidrocortisona es el esteroide de eleccin en casos de choque sptico, a dosis de 200mg de bolus, y 100 mg cada 12 horas, y que la instalacin de este tratamiento en las primeras 6 horas mejora la supervivencia y la mortalidad en el choque sptico. Lo que queremos comprobar es si homlogos de la hidrocortisona tales como la dexametasona y la Metilprednisolona (Esteroides con los que contamos en este centro) tambin sean tiles en el choque sptico, encontrar las dosis ideales de los mismos, el punto de cohorte para poder iniciarlos y poder tener una modificacin significativa de morbimortalidad de estos pacientes.

1. 3 DEFINICIN Y DELIMITAICN DEL PROBLEMAEn 1992, el Colegio Americano de Mdicos del Trax y la Sociedad de Crticos Medicina consenso conferencia sepsis se define como la presencia o posible existencia de una infeccin acompaada de evidencia de una visin sistmica respuesta, el llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). SIRS se defini como la presencia de dos o ms de los siguientes: (1) Temperatura por encima de 38? o por debajo de 36 C? (2) la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos / min, (3) las vas respiratoria tasa superior a 20 respiraciones / min (32 Torr o PaCO2!), y (4) recuento de glbulos blancos (WBC) contar con ms de 12,000 / mm3 o menos de 4000/mm3, o mayor que las formas inmaduras de la banda del 10%. La teraputica con esteroides en la sepsis todava resulta controversial. En la dcada de los aos 60 las dosis estresantes de hidrocortisona para el tratamiento de la sepsis fueron investigadas, pero no mostraron ventajas a la luz de los estudios multicntricos a doble ciego.En 1970, la terapia con dosis farmacolgica de glucocorticoides fue extremadamente utilizada en pacientes con sepsis y choque sptico. La evidencia ms importante a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su estudio randomizado prospectivo que indicaba que la metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As mismo en la dcada de los 80 se realizaron varios estudios clnicos demostrando que las dosis farmacolgicas de esteroides en la sepsis no eran favorables. As como otros evidenciaban que altas dosis de esteroides seran perjudiciales. Muchos estudios han demostrado que existen niveles elevados de cortisol en la sepsis y que el grado de elevacin est relacionado con la severidad de la infeccin.En la sepsis, el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal se encuentra activado a travs de mecanismos neurales y sistmicos. Las citoquinas circulantes como el factor de necrosis tumoral, la interleukina-1 y la interleukina-6 activan el eje hipotalmico-hipofisario independientemente, y cuando