sepsis y shock séptico pediatría

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Sepsis y shock spticoTiempo es tejidoDafne Benavides VillavicencioTutor: Dr. Claudio ParedesInternado Pediatra 2015Hoja de rutaIntroduccinEpidemiologaEtiologaDefinicionesCriterios de disfuncin orgnicaVariables de signos vitalesFactores de riesgoFisiopatologaManifestaciones clnicas y diagnsticoExmenes complementariosDiagnsticos direncialesManejoConclusionesReferencias

IntroduccinShock sptico es la manifestacin ms grave de una infeccinUna de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial.Considerada una patologa tiempo dependiente que requiere de un diagnstico y tratamiento precoz.Prevencin es la mejor estrategia para disminuir la mortalidad.Existen diferencias claves en relacion a la fisiopatologia, formas de presentacion clinica y opciones terapeuticas a emplear.La gravedad y el shock son desencadenados tanto por la infeccin como tambin los mecanismos compensatorios del husped. EpidemiologaLas infecciones causan un 68% de la mortalidad en los menores de cinco anos de edad.Mortalidad sepsis grave 4-14%, shock sptico 15-35%.Los pacientes neonatales suponen mas de un 33% del total y los menores de 1 ano entre un 48-66%.Un 23% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentan sepsis, un 4% sepsis grave (SG) y un 2% shock sptico (SS).Los focos de origen mas frecuentes son respiratorio (54%), abdominal (18%), bacteremia primaria.

DefinicionesShock condicin de naturaleza aguda, sindromatica y patologica, donde existe un insuficiente entrega de oxigeno para cumplir las necesidades metablicas tisulares, ocasionando un desbalance entre aporte y demanda (disoxia), originada por los problemas de distribucion del flujo sanguineo.Definiciones

Criterios de disfuncin orgnica

Variables de signos vitales

EtiologaBacterias y virus son los ms frecuentes

Factores de riesgoTener menos de un mesLesiones graves (trauma mayor, quemaduras o heridas penetrantes)Condicin mdica crnica debilitante (neumona por aspiracin frecuente, cardiopata congnita no corregida, etc.)VIH, inmunodeficiencia congnitaDesnutricin severaDisfuncin esplnica o inmunomoduladores (quimioterapia)Grandes incisiones quirrgicasCatteres vasculares u otros dispositivos invasivos (tubo endotraqueal, Sonda Foley, etc.)Anormalidades del tracto urinario con infeccin frecuente

FisiopatologaActualizacin de conceptosEndotelioEn condiciones normales la clula endotelial tiene cuatro funciones basicas:Control de la coagulacion manteniendo un balance entre la coagulacion y la fibrinolisis.Regulacion del tono vascular.Control de la permeabilidad vascular.Regulacion de la adhesion y migracion de los leucocitos y macrofagos. Qu ocurre?Isquemia tisular falta de oxgeno en relacin con la necesidad de oxgeno.LESIN CITOPTICA lesin celular directa por los mediadores proinflamatorios.Tasa de alteracin de la apoptosis.

FisiopatologaEn diversos estudios se ha demostrado la correlacion existente entre los niveles de TNF y el pronostico del paciente, como tambien se ha evidenciado, en modelos experimentales de infeccion, que bloquear sus efectos con anticuerpos anti TNF, prevenia el desarrollo de complicaciones y mejoraba el pronostico.En el shock septico esta respuesta es patologicamente excesiva resultando en daos endotelial con aumento de la permeabilidad vascular, depresin miocrdica y colapso CV, FOM y muerte.No obstante, la mirada proinflamatoria para el desarrollo de la sepsis ha sido debatida, ya que en las ultimas decadas, multiples estudios donde se han utilizado diversos agentes bloqueadores de la cascada inflamatoria (tratamiento antiinflamatorio ) han fallado constantemente en mostrar efectividad en la sobrevida del paciente, lo que ha llevado a cuestionarse si la mortalidad observada en la sepsis resulta de una inflamacion no controlada o mas bien, por un desarrollo excesivo de los mecanismos de inmunosupresion.

15FisiopatologaEstudios post-mortem han revelado discordancia entre los hallazgos histologicos y el grado de disfuncion organica observada en pacientes septicos. La muerte celular en corazon, rinones, higado y pulmon fue mucho menor y no refleja- ba la gravedad de la falla organica.La celula para disminuir el gasto total de ATP, solo lo utiliza en procesos celulares esenciales, por lo que a pesar de una produccion disminuida de este, mantiene un balance de ATP positivo. Este estado de animacion suspendida es analogo a la estivacion e hibernacion.Aunque este es un nuevo concepto de disfuncion multiorganica, esta bien establecido como una estrategia protectora en los cardiomiocitos durante la cardiopatia isquemica y la hipoperfusion persistente.Asi, la falla multiorganica, puede ser vista potencialmente como una respuesta adaptativa y protectora que ayudaria a prevenir la muerte celular. Una vez que la infeccion es controlada, se restaura la homeostasis y la produccion de atp.

16Precarga ContractilidadPostcarga

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Diagnstico CLNICODebe ser sospechado cuando los nios con fiebre y taquicardia presentan adems, alteracin del estado mental y/o signos de compromiso de la perfusin tisular.

Clnica se produce por:

Inflamacin sistmicaDisfuncin cardiovascularDisponibilidad de oxgeno disminuidaMetabolismo tisular alteradoValoracin inicialTRINGULO DE EVALUACIN PEDITRICA Apariencia, respiracin y circulacinApariencia: Nivel conciencia, contacto con el medio, actividad espontnea Postrado, quejumbroso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso (hipoperfusin cerebral)Respiracin: Taquipnea, disnea, etc. Pensar en foco respiratorio (neumona, empiema) o secundario a acidosis metablica.Circulacin: Plido, piel moteada, fros, pulsos alterados.AnamnesisHistoria detallada de la enfermedad actual junto con las caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin, agregar:

Antecedentes mrbidos relevantesEstados de inmunosupresin (DM, corticoides, VIH, etc.)Medicamentos que ha recibido el paciente Alergias medicamentosas Tratamientos antibiticos previos Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenosExamen fsicoSignos vitales: Hipotensin (tardo), taquicardia (lo ms precoz) o bradicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia.Piel y fanreos:Piel fra y plida. Llene capilar enlentecido. Petequias y equimosis en algunos casos.Nivel de conciencia:Ansiedad, agitacin, confusin, letargo, aptico, obnubilado, coma.Respiratorio: Disnea, taquipnea, uso musculatura accesoria.En caso de auscultacin alterada, evaluar foco pulmonar.RenalOliguria Disminucin perfusin renal** Lactante menor: Inespecfico. Inestabilidad trmica con hipotermia, apneas, bradicardia e irritabilidad.

Aspecto txico

22Exmenes complementariosHemograma leucocitosis/leucopenia, neutrofilia/neutropenia, trombocitopenia.Gases arteriales hipoxemia, acidosis metablica o mixta.PCRHemocultivosUrocultivoELP hiponatremia, hiper-hipokalemiaBUN/Creatinina ambas elevadasGlicemia hipoglicemiaFuncin hepticaPruebas de coagulacinCalcemia hipocalcemiaLactatoPL, cultivo farngeo o de piel segn hallazgos clnicosOtros: Rx de trax, ecografa abdominal, TAC. Apoyar el diagnstico clnico de sepsis.

Valorar la repercusin de la misma, su gravedad, su evolucin y su pronstico.

Establecer el foco origen de la infeccin.

Averiguar el agente etiolgico.Diagnstico diferencialShock hipovolmico: Gastroenteritis con deshidratacin, quemaduras, hemorragias, vmitos.Shock cardiognico: Enfermedad cardaca congnita, arritmias cardacas.Hipertermia AmbientalErrores innatos del metabolismoLa hiperplasia suprarrenal congnita shock refractarioLa malrotacin con vlvulo, intususcepcin, enterocolitis necrotizanteExposiciones txicasEncefalopata bilirrubina aguda

ManejoObjetivosRestablecer perfusin tisularRemocin de foco infecciosoMantener o reestablecer va area, oxigenacin y ventilacin.Manejo Primera horaEstablecer el ABC de la reanimacinAdministracin de oxgeno.Monitorizacin de FC, FR, ECG continuo, oximetra de pulso y PA no invasiva.Canalizacin de 2 vas perifricas o en su defecto va intrasea.Fluidoterapia: Suero fisiolgico 20 cc/Kg en 5-10 minutos por 3 veces. Hasta 60cc/kg a 200cc/kg.Extraccin de muestra para analtica.Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn estado de conciencia, situacin cardiorespiratoria y respuesta al tratamiento.

Manejo Primera horaOtras exploraciones complementarias o cultivos para localizar foco tras estabilizacin inicial.Iniciar antibioterapia previa extraccin de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clnica. - Ceftriaxona + aminoglicosido (>3 meses) - Ceftriaxona + ampicilina (