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Terapéutica antimicrobiana

7. Sepsis grave y shock séptico

7. Sepsis grave y shock séptico 1 - 16

INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI

DEFINICIONES

INFECCIÓN

Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta

inflamatoria a la presencia de microoorganismos o invasión

de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.

BACTERIEMIA

Presencia de bacterias visibles en sangre.

Fungemia, parasitemia, viremia…

SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA)

(Conferencia de Consenso 1991)

Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas

graves, que cumplan 2 ó más criterios

Tª > 38ºC ó < 36ºC

FC> 90 lpm

FR > 20 lpm o PaCO2< 32 mmHg

Leucocitos> 12000/mm3 ó < 4000/mm3, ó > 10%

cayados

SEPSIS (Conferencia de consenso 2001)

Infección documentada con una o más de estas

variables:

Generales

Fiebre> 38.3ºC

Hipotermia< 36ºC

FC> 90 lpm (ó > 2DS sobre el valor normal de su

edad)

Taquipnea> 30 rpm

Estado mental alterado

Edema significativo o BH > 20 ml/kg en 24h

Hiperglucemia > 120 mg/dl, en ausencia de diabetes




Inflamatorias

Leucocitosis> 12000

Leucopenia< 4000

Formas inmaduras > 10%

PCR o PROCALCITONINA > 2DS sobre el valor normal

en plasma

Otras

Índice cardiaco > 3.5 l/min/m2

SEPSIS GRAVE

Sepsis asociada con

Disfunción de órganos, hipoperfusión o hipoTA

Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300)

Oliguria < 0.5 ml/Kg durante 2 horas

Creatinina > 2 mg/dl

Trombocitopenia < 100000

Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl

Hiperlactacidemia > 3 mmol/l

Hipotensión con TAM < 70 mmHg, TAS < 90

mmHg (o descenso>40 mmHg)

SHOCK SÉPTICO

Hipotensión persistente pese a la resucitación adecuada con

volumen




MANEJO PRECOZ DE LA SEPSIS GRAVE

1. Resucitación inicial

2. Tratamiento antibiótico precoz

3. Control del foco

1. Resucitación inicial

2. Tratamiento antibiótico precoz

3. Control del foco

Manejo precoz Sepsis GraveManejo precoz Sepsis Grave

1. RESUCITACIÓN INICIAL EN SEPSIS GRAVE

Iniciar resucitación en HIPOTENSIÓN o ELEVACIÓN DE

LACTATO

Hipotensión: PAS < 90 mmhg o PAM < 65 mmhg o disminución de la PAS >

40 mmhg respecto a la habitual.

Shock: Hipoperfusión e hipoxia tisular inadecuadas para satisfacer las

demandas metabólicas a nivel celular.

SHOCK ≠ HIPOTENSIÓN

Lactato: marcador precoz de hipoperfusión INCLUSO EN ausencia de

HIPOTENSIÓN (elevación de los niveles de lactato por encima del límite

superior de lo normal; 2 mmol/L).

El límite para iniciar la resucitación guiada por objetivos hemodinámicos es

4 mmol/L.

SHOCK = HIPOPERFUSIÓN

Lactato SéricoLactato Sérico




OBJETIVOS

PVC 8-12 mmHg

Pr Art media >65 mmHg

Diuresis > 0.5 ml/kg/h

Saturación oxígeno venosa central > 70%

Si no se consigue SVO2 de 70% con PVC de 8-12 mmHg:

Transfundir CH para conseguir un Hto >30%

Administrar Dobutamina hasta un máximo de 20

mcg/kg/min

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE

Recomendaciones de la resucitación inicial

Coloides o cristaloides

En sospecha de perfusión tisular inadecuada

500-1000 ml de cristaloides ó

300-500 ml de coloides en 30 min

Repetir si la TA y el débito urinario no aumentan y no

hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular

2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ EN SEPSIS GRAVE

Iniciar Antibióticos iv en la primera hora de sepsis grave

1 ó + Fs con actividad frente a bacterias u hongos +probables

Patrones de susceptibilidad en la comunidad y en

hospital




Kumar et al, CCM, 2006;34Kumar et al, CCM, 2006;34

Retraso desde inicio Retraso desde inicio hipoTAhipoTA MortalidadMortalidad

0-29 min 17,3%

30-59 min 22,8%

1-2 h 29,5%

6 h 58%

9-12 h 74,6%

Reevaluar tratamiento (tto) antimicrobiano a las 48-72h

Objetivo: ajustar el espectro del tto antibiótico

Terapia antibiótica combinada en:

Neutropénicos

Pseudomonas (no es necesario si se conoce la

sensibilidad antibiótica a la Pseudomona aislada)

Suspender inmediatamente el tto AB si la enfermedad no es

debida a causa infecciosa

Antes de administrar antibióticos, hay que extraer

hemocultivos.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN EL PACIENTE SÉPTICO

2 ó más HEMOCULTIVOS antes de administrar Abs

Al menos una extracción por punción

Otra por catéteres que lleven > 48h

Valorar otros cultivos

LCR

Secreciones respiratorias




Orina

Heridas

Otros líquidos corporales

PCR y procalcitonina son marcadores de SRIS, no son

específicos de sepsis

INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS

Tª> 38ºC ó <36ºC

Leucocitosis o leucopenia

Trombopenia o coagulopatía no filiada

Infección focal de etiología no aclarada

Meningitis, pielonefritis, osteomielitis,

neumonía…

Deterioro uni o multiorgánico, shock, inestabilidad

hemodinámica

Bacteriemia-Fungemia: 20 – 50% de mortalidad

Obtener 2-3 hemocultivos con el menor intervalo de tiempo

Asepsia de la piel

Cada hemocultivo 2 frascos (mínimo 5 ml por frasco)

En hemocultivos sospechosos de crecimiento hay que hacer

Gram

Subcultivos

Agar sangre, agar chocolate, agar sangre

enriquecido

3. CONTROL DEL FOCO EN SEPSIS GRAVE

Evaluar la presencia de foco infeccioso susceptible de medidas

terapéuticas, incluyendo drenaje de abscesos o

desbridamiento de tejidos

Seleccionar medida que cause la menor alteración fisiológica




Aplicar las medidas de control del foco, en cuanto sea

identificado

Retirar dispositivos intravasculares que puedan ser foco de

infección

Tras instaurar otro acceso vascular

BUNDLES

Surgen a partir de REVISIÓN DE GUÍAS de sepsis EN 2008

PAQUETES DE MEDIDAS que aplicadas en conjunto MEJORAN LA

SUPERVIVENCIA

DOS TIPOS DE BUNDLES:

BUNDLE DE 6 HORAS

BUNDLE DE 24 HORAS

La aplicación precoz y dirigida de

una serie de medidas (“bundles”)

mejoran de manera significativa la

supervivencia.

Dellinger et al. Surviving Sepsis Dellinger et al. Surviving Sepsis

Campaign Guideliness for Management Campaign Guideliness for Management

of Severe Sepsis and Septic Shock. of Severe Sepsis and Septic Shock.

Intensive Care Med 2004; 30: 536Intensive Care Med 2004; 30: 536--5555




BUNDLE 6 H

Propuestas para la reducciPropuestas para la reduccióón de la mortalidad en la n de la mortalidad en la

sepsis grave: Bundels 6 hsepsis grave: Bundels 6 h

Determinación de Lactatos

Hemocultivos previos a la administración de antibióticos.

Antibióticos de amplio espectro en menos de 1 hora.

En presencia de hipotensión o acidosis láctica: aporte de volumen ± drogas vasoactivas.

En presencia de hipotensión o acidosis láctica: PVC > 8

mmhg y SVcO2 >70%)

Determinación de Lactatos

Hemocultivos previos a la administración de antibióticos.

Antibióticos de amplio espectro en menos de 1 hora.

En presencia de hipotensión o acidosis láctica: aporte de volumen ± drogas vasoactivas.

En presencia de hipotensión o acidosis láctica: PVC > 8

mmhg y SVcO2 >70%)

ObjetivosObjetivos en las 6 primeras horas:

• Lactato < 4 mmol/l

• PVC 8-12 mmHg

• PAM ≥ 65 mmhg

• Diuresis > 0.5 ml/ kg/h

• Sat O2 venosa central > 70%

• Hto > 30%

Resucitación inicialResucitación inicial

Resucitación inmediata guiada por objetivos

RiversRivers et al. et al. EarlyEarly goalgoal -- directeddirected therapytherapy in in thethe treatmenttreatment of of severesevere sepsis and sepsis and septicseptic shockshock




Resucitación inicialResucitación inicial

Medición del Lactato sérico

A

B

C

Fluidos

Vasopresores

Otras Medidas

Si > 4 mmol/L y/o Hipotensión arterial

PVC < 8 mmhg

500-1000 ml Cristaloides

300-500 ml Coloides

En 30 min. Evaluar respuesta

(diuresis y TA) y repetir.

Si PVC 8-12 mmhg y PAM <65 mmhg

A veces concomitantemente

Si PVC 8-12 mmhg; SVO2 < 70%:

Hto < 30% → Transfundir.

Hto > 30% → Dobutamina

6 H6 H

LACTATO ARTERIAL

HEMOCULTIVOS ANTES DE INICIAR TTO AB

ANTIBIÓTICO PRECOZ

PRIMERAS 3 HORAS SI ESTÁ EN URGENCIAS

EN LA PRIMERA HORA SI ESTÁ EN UCI

HIPOTENSIÓN O LACTATO > 4 mmol/l

Mínimo de 20 ml/kg cristaloides en 30 min (1500-2000 ml)

Vasopresores para tratar hipoTA durante y después de resucitación

líquida

SI SHOCK SÉPTICO O LACTATO> 4 mmol/l

Mantener PVC > 8 mmHg

ScvO2 > 70%:

TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%

DOBUTAMINA > 30%




NEJM 2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy

N= 263:

•133 Tto Estandar

•130 EGDT

N= 263:

•133 Tto Estandar

•130 EGDT

0

10

20

30

40

50

60

P = 0.01*

Early Goal-Directed Therapy Results:28 Day Mortality

NEJM 2001;345:1368-77.

BUNDLE 24 H

Medidas a realizar en las primeras 24 horas

CONSIDERAR CORTICOESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN SHOCK SÉPTICO

GLUCEMIA 110 -180 mg/dl

PRESIÓN MESETA < 30 cm H2O en VM

CONSIDERAR PROTEÍNA C ACTIVADA EN APACHE > 24




OTROS FÁRMACOS Y MEDIDAS A REALIZAR Y TENER EN CONSIDERACIÓN

EN LA SEPSIS GRAVE Y/O EL SHOCK SÉPTICO

VASOPRESORES EN SHOCK SÉPTICO

Iniciar si pese a volumen, no se alcanza TA o perfusión tisular

adecuada

Transitoriamente hasta que volumen sea efectivo

De elección inicialmente

NAD

Dopamina

No usar a dosis bajas de protección renal

Por Vía Central

Catéter Arterial

Considerar vasopresina

En Shock refractario pese Volumen y dosis altas Vasopresores

0.01 – 0.04 u/min

INOTRÓPICOS EN SHOCK SÉPTICO

Considerar DOBUTAMINA en

Gasto Cardiaco (GC) bajo pese a resucitación con fluidos (los

mediadores inflamatorios liberados en sepsis grave, pueden

disminuir la contractilidad cardiaca y disminuir el GC)

Ajustar dosis de vasopresores para Pam > 65 mmHg

CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO

Hidrocortisona 200- 300 mg/d

Si necesitan vasopresores

7 días

3-4 dosis/día o en perfusión continua

Opcional




Test de estimulación con 250 mcg ACTH y retirar

corticoides a los respondedores (aumento del cortisol >

9 mcg/dl)

Reducir dosis corticoides si se resuelve el shock

Reducir progresivamente dosis al final del tto

Añadir fludrocortisona 50 mcg oral, una vez al día

No Hidrocortisona > 300 mg/día en Shock Séptico

No corticoides para tto de sepsis, en ausencia de Shock

Excepto

Requerimientos endocrinológicos

Tto corticoideo previo

ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS EN SEPSIS

En general en el paciente séptico: Trasfundir hematíes si Hb < 7 g/dl

Mantener Hb 7-9 g/dl

EN RESUCITACIÓN INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO:

Si PVC > 8 mmHg y ScvO2 > 70%:

TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%

No EPO en anemia por sepsis

No PFC para corregir alteraciones de la coagulación

Excepto si hay sangrado activo

Procedimientos invasivos

No antitrombina

Administrar plaquetas

Si < 5000/mm3

Si 5000-30000 y riesgo de sangrado elevado

Si < 50000

En Cirugía

Procedimientos invasivos




SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS

SEDACIÓN

Bolos intermitentes o infusión continua

Descenso o interrupción diaria

Conseguir el despertar del paciente

Reajuste de dosis según necesidades

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Evitarlos en la medida de lo posible

Monitorización

VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA LESIÓN PULMONAR EN SEPSIS GRAVE

Evitar Volumen tidal (Vt) elevados

Administrar 6 ml/Kg

Evitar Pr meseta elevada

Conseguir < 30 cm H2O

Si es necesario, reducir Pr meseta y Vt

Hipercapnia moderada permisiva

PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final)

Mínima para prevenir el colapso pulmonar

Guías ARDS net

Ajuste PEEP según Compliance

Prono en SDRA

Cuando Pr meseta es elevada y alta necesidad de O2

Valorar riesgo a cambios posturales

Protocolo destete- Prueba de respiración espontánea

Alerta

Hemodinámica estable sin vasopresores




No nuevas complicaciones potencialmente

graves

Requerimientos ventilatorios y de presión bajos

FiO2 que pueda administrarse con VMSK o gafas

nasales

Extubar si procede

Cabecero 45º

Evitar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

CONTROL GLICÉMICO EN SEPSIS

Mantener glucemia < 150 mg/dl

Tras la estabilización inicial

Perfusión de insulina y glucosa

Determinar glucemia cada 30-60 min

Tras la estabilización cada 4 h

Protocolo nutricional para el control glucémico

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh) EN SHOCK

SÉPTICO

PCArh

Recomendada en elevado riesgo de muerte

APACHE II > 24

Fallo multiorgánico

Shock séptico

SDRA inducido por sepsis

Sin contraindicación absoluta respecto a riesgo hemorrágico

Indicaciones PCArh

Adultos con sepsis grave

Fallo multiorgánico




Añadido al mejor tto estándar

En últimos estudios no disminuye la mortalidad

Cada vez, mayor evidencia para no utilizarse

SUSTITUCIÓN RENAL EN SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venovenosa

continua (HFVVC) se consideran equivalentes

HFVVC ventaja de mejor manejo de los pacientes

hemodinámicamente inestables

BICARBONATO EN SEPSIS GRAVE

No administrar bicarbonato

para mejorar hemodinámica

Ni para reducir dosis de vasopresores en acidosis láctica por

hipoperfusión con pH > 7.15

PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN SEPSIS GRAVE

HBPM = Heparina No Fraccionada a dosis bajas

No utilizar si coagulopatía

Sistemas mecánicos cuando Heparina contraindicada

Medias compresivas

Dispositivo de compresión intermitente

En alto riesgo de TVP

Tto farmacológico + mecánico

PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRÉS EN SEPSIS

Inhibidores del receptor H2 son de elección

CONSIDERAR POSIBLES LIMITACIONES TERAPÉUTICAS EN SHOCK SÉPTICO




Discutir con paciente y familiares los cuidados previstos

Describir los posibles resultados

Establecer un pronóstico realista: Alta mortalidad por

evolución a desarrollo de fracaso multiorgánico

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