choque séptico "guias sobreviviendo a la sepsis 2012"

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  • 1. UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACADR ELOY DOMNGUEZ CASTRO1

2. Surviving Sepsis Campaign 20122 3. CONCEPTO La sepsis es una respuesta sistmica y perjudicial del husped a la infeccin, que provoca la sepsis grave y choque septicmico. Son grandes problemas de asistencia sanitaria. Afectan a millones de personas en todo el mundo cada ao. Una de cada cuatro personas muere a causa de ellos (a veces ms).Critical Care Medicine 20123 4. DEFINICIN SEPSIS La sepsis se define como la presencia (posible o documentada) de una infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin.Critical Care Medicine 20124 5. SEPSIS GRAVE Se define como sepsis sumada a disfuncin orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular.Critical Care Medicine 20125 6. 6 7. Hipotensin en Sepsis La hipotensin inducida por sepsis se define como: Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg. Presin arterial media (PAM) < 70 mm Hg Una disminucin de la PAS > 40 mm HgCritical Care Medicine 20127 8. Choque Sptico El choque septicmico se define como: Hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimacin adecuada con fluidos. La hipoperfusin tisular inducida por sepsis se define como hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u oliguria.Critical Care Medicine 10128 9. 9 10. 10 11. 11 12. 12 13. A. REANIMACION INICIAL13 14. REANIMACIN INICIAL 1. Recomendamos la reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial. o concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L).14 15. Se recomienda a base de soluciones cristaloides >1000 ml, o coloides 300 500 ml en un lapso de 30 min y ajustar de acuerdo a las metas hemodinamicasGPC SSA15 16. 16 17. Durante las primeras 6 horas de reanimacin, los objetivos de la reanimacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis deben incluir todos los puntos siguientes como parte del protocolo de tratamiento (grado 1C): a) PVC 812 mm Hg b) PAM 65 mm Hg c) Diuresis 0,5 mL/kg/hr d) Saturacin de oxgeno de la vena cava superior (Scvo2) o saturacin de oxgeno venosa mixta (SvO2) 70 % o 65 %, respectivamente.2. Sugerimos dirigir la reanimacin para normalizar el lactato en pacientes con niveles de lactato elevados como marcador de hipoperfusin tisular (grado 2C).17 18. La reanimacin que est dirigida a los objetivos fisiolgicos expresados en la recomendacin 1 para el perodo inicial de 6 horas estuvo asociada con una reduccin absoluta de: 15,9% en la tasa de mortalidad de 28 dasSe demostr que la mortalidad de los pacientes septicmicos que presentan tanto la hipotensin como el lactato 4 mmol/l fue de: 46,1%, de mortalidad 18 19. PVC PVC como marcador de estado de volumen intravascular y respuesta a los fluidos, una PVC baja generalmente puede considerarse como respaldo a una respuesta positiva de sobrecarga lquida.19 20. ScvO2 Y SvO2 Durante las primeras 6 horas de reanimacin, si la ScvO2 era menos de 70% o si persiste la SvO2 equivalente a menos de 65% con lo que se considera una reposicin del volumen intravascular adecuado en presencia de hipoperfusin tisular persistente, entonces las opciones son la perfusin de dobutamina (a un mximo de 20 g/kg/min) o transfusin de hematocritos concentrados para lograr un hematocrito mayor o igual a 30% en un intento de lograr los objetivos de ScvO2 or SvO2.20 21. Vasopresores21 22. Inotropicos22 23. 23 24. 24 25. B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento 25 26. 1. Recomendamos realizar una deteccin sistmica de rutina de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para aumentar la identificacin precoz de sepsis y permitir la implementacin del tratamiento temprano de sepsis (grado 1C).26 27. Recomendamos que los estudios de diagnstico por imgenes se lleven a cabo de inmediato para tratar de constatar una posible fuente de infeccin. Se deben obtener muestras de las posibles fuentes de infeccin segn se vayan identificando y en consideracin del riesgo del paciente de traslado y de tcnicas invasivas (por ej., coordinacin cuidadosa y supervisin agresiva en caso de que se decida trasladarlo para una aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada). Estudios clnicos, como ecografas, podran evitar el traslado del paciente (UG).27 28. C. Diagnstico28 29. 1. Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que se inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos no causan un retraso importante( ) en el comienzo de la administracin antibitica (grado 1C).29 30. Para optimizar la identificacin de bacterias causales, recomendamos la obtencin de al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 horas).Estos hemocultivos pueden obtenerse al mismo tiempo si se extraen de diferentes lugares. (GRADO 1 C)30 31. Los cultivos de otros lugares (preferiblemente cuantitativos donde corresponda), como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias y otros fluidos corporales que podran ser la fuente de infeccin, deben obtenerse tambin antes del tratamiento antibitico si el hacerlo no causa un retraso importante en la administracin antibitica (grado 1C)31 32. D. Tratamiento antibitico32 33. 1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora despus del reconocimiento de choque septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento.33 34. 2a. Recomendamos que el tratamiento emprico inicial contra la infeccin incluya uno o ms frmacos que han demostrado actividad contra todos los patgenos probables (bacteriano, o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que presumiblemente son el origen de la sepsis (grado 1B).34 35. 2b. El tratamiento antibitico debe volver a evaluarse diariamente en busca de una posible reduccin de la dosis para prevenir el desarrollo de la resistencia, reducir la toxicidad y minimizar los costes (grado 1B).35 36. 4b. Sugerimos que la politerapia, cuando se utiliza de manera emprica en pacientes con sepsis grave, no debe administrarse durante ms de 3 a 5 das. La reduccin de la dosis al tratamiento ms apropiado de agente individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado 2B). Las excepciones incluyen monoterapia de aminoglucsidos, que debe evitarse en general, particularmente para la sepsis P. aeruginosa y para las formas seleccionadas de endocarditis, cuando las combinaciones prolongadas de combinaciones de antibiticos se garanticen.36 37. Control de la fuente y prevencion de la infeccion 37 38. 38 39. Terapia complementaria39 40. Administracin de hemoderivados 1. Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopata coronaria isqumica, recomendamos que la transfusin de eritrocitos se lleve a cabo cuando la concentracin de hemoglobina disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentracin de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento especfico de anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).40 41. 3. No utilizar el plasma fresco congelado para corregir las anomalas de coagulacin en las pruebas de laboratorio en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos planificados (grado 2D).4. No utilizar antitrombina para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico (grado 1B).5. En pacientes con sepsis grave, administrar de manera preventiva plaquetas cuando los recuentos sean 180 mg/dl. Este enfoque protocolarizado debe tener un objetivo de glucemia superior 180 mg/dl en lugar de un objetivo superior de glucemia 110 mg/dl (grado 1A). 2. Los valores de glucemia deben controlarse cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de perfusin de insulina sean estables y, a partir de ah, cada 4 horas (grado 1C). 3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de puntos de atencin de sangre capilar han de interpretarse con atencin, ya que tales mediciones pueden no estimar con precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plasmtica (UG).42 43. Tratamiento de reemplazo renal 1. Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la hemodilisis intermitente han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda (grado 2B). 2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de equilibrio con fluidos en pacientes septicmicos hemodinmicamente inestables (grado 2D).43 44. T. Prevencin de trombosis venosa profunda 1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamientos diarios de prevencin con frmacos para la tromboembolia venosa (VTE) (grado 1B). Esto debe lograrse con la administracin diaria de heparina subcutnea de bajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en comparacin con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado 2C en comparacin con UFH administrada tres veces al da). 2. Si la depuracin de creatinina es < 30 ml/min, recomendamos el uso de dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal (grado 2C) o UFH (grado 1A).44 45. 2. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamiento con una combinacin de tratamiento farmacolgico y con dispositivos de compresin neumtica intermitente cuando sea posible (grado 2C).3. Los pacientes septicmicos que tengan una contraindicacin sobre el uso de heparina (por ej., trombocitopenia, coagulopata grave, hemorragia activa o hemorragia intracerebral reciente) no deben recibir el tratamiento de pr