Shock Séptico

Diagnóstico

General - Clínico

• SIRS: 2 o más.– T >38° o <36° C.– Taquicardia materna: FC >90x’ (reposo)– Taquípnea: FR >20x’ (reposo) o PaCO2 < 32 mmHg– Fórmula leucocitaria: >12000 o <4000 ó desviación izquierda (bandas >10%).

• Sepsis: SIRS más evidencia clínica o foco infeccioso.• Shock séptico:

– PAS < 90 mmHg con goteo rápido de 2,000 ml de SS o de 1,000 ml de coloide, PAM < 70mmHg, ∆PAS > 40 mmHg

– Pulso rápido y débil.– Palidez, sudoración o piel fría y húmeda– Ansiedad, confusión o inconciencia– Oliguria (<0,5 ml/kg/h).

General - Clínico• Shock séptico refractario:

– Shock séptico >1h, con adecuada terapia vasopresora (dopamina > de 15 μ g/kg/min O noradrenalina > 0.25 μg/kg/min).

• Shock con GC elevado o hiperdinámico: – GC ↑, pulso amplio, PAD ↓ – Apariencia rubicunda– Extremidades están calientes, hipertermia (asociado a infección)– Relleno capilar es rápido.

• Shock de bajo GC o hipodinámico: – GC↓, pulso débil o filiforme– Palidez, cianosis distal– Extremidades frías, frialdad cutánea, hipotermia – Relleno capilar lento.

Laboratorio• Los estudios básicos de laboratorio son útiles para sugerir un cuadro séptico como causa del

estado de shock. – Hemograma– Grupo sanguíneo y factor Rh.– AGA: ionograma, oximetría arterial, equilibrio ácido-base– Perfil de coagulación: TP, TPTa, fibrinógeno, plaquetas.– Perfil hepático: TGO, TGP, bilirrubina, proteínas.– Función renal– Sedimento de orina– Glucosa, urea, creatinina

• La leucocitosis y desviación izquierda son casi constantes (cifras leucocitarias bajas cuando casi todos los leucocitos periféricos son inmaduros)

• La trombopenia es frecuente. • Los gases sanguíneos arteriales con frecuencia demuestran alcalosis respiratoria, a

veces con ligera hipoxemia y también es frecuente la acidosis metabólica, con ascenso de la concentración de lactato,

Etiológico

Etiológico

• Realizar hemocultivos, como mínimo 2, asimismo cultivos de dispositivos percutáneos (tiempo >24h)

• Un urocultivo • Cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o

producto biológico del paciente que pueda estar infectado. • Líquido amniótico (amniocentesis): Parto prematuro,

Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis.– Gram (S: 36-80%; E: 80-97%)– Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

• La búsqueda de posibles focos (radiografía, ecografía, TAC, PL, etc. según la clínica)

Hemodinámico

Parámetros Hemodinámicos

Diagnóstico PEP GC RVP Observaciones

Shock Séptico ↓ ↑ ↓

El GC puede estar ↓Más tarde si la sepsis produce fracaso funcional VI o si el volumen intravascular es inadecuado

PEP: Presión de enclavamiento pulmonar; GC: Gasto cardíaco; RVP: Resistencia vascular periférica; VI: Ventrículo izquierdo

SOFA

Escala de SOFA

Parámetros / Puntuación 0 1 2 3 4 Puntos

Respiratorio (paO2/FiO2) ≥400 <400 <300 <200 + SR <100 + SR

Coagulación (Plaquetas/mm3) ≥150.000 <150.000 <100.000 <50.000 <20.000

Hepático (bilirrubina mg/dl) <1.2 1.2 – 1.9 2 – 5.9 6 – 11.9 >12

Hemodinámico TAM (mmHg) ≥70 <70 - - -

Hemodinámico aminas (mcg/kg/min) - - Dp<5 ó Db

Dp>5 ó A ó NA≤0.1

Dp>15 ó A ó NA>0.1

SNC (Escala de coma Glasgow) 15 13 – 14 12 – 10 9 – 6 <6

Renal creatinina (mg/dl) <1.2 1.2 – 1.9 2 – 3.4 3.5 – 4.9 >5

Renal diuresis (ml/día) - - - <500 <200

Total:

paO2/FiO2: Presión parcial de O2/fracción inspiratoria de O2, SR: Soporte respiratorio, TAM: Presión arterial media, Dp: Dopamina, Db: Dobutamina, A: Adrenalina, NA: Noradrenalina, SNC: sistema nervioso central

Resultado Estado

1 – 2 Normal

2 – 3 8% mortalidad

3 – 4 (un sistema) Falla orgánica

>12 80% mortalidad

>15 90% mortalidad