Sepsis severa & shock séptico

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<p>Diseo del ttulo</p> <p>SEPSIS SEVERA SHOCK SPTICOHOSPITAL ESCUAELA ANTONIO LENIN FONSECAHEALF - MANAGUATUTORDra. HORTENCIA PERALTA MBEspecialista Medicina Interna Infectologia.</p> <p>Dr. Nelson Padilla MR3Medicina Interna.Dr. Eduardo Pereira MR2Medicina Interna</p> <p>INTRODUCCINSEPSIS(Delgriegoseptos: "podredumbre"), es la respuesta sistmica del organismo husped ante una infeccin.Ocurre cuando la liberacin de mediadores inflamatorios, en respuesta a una infeccin, sobrepasa los lmites de un ambiente local, conllevando a una respuesta ms generalizada. La sepsis, la sepsis grave y el shock sptico representan tres etapas jerrquicas de una respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin .</p> <p>Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51</p> <p>INTRODUCCINSndrome de Respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), sepsis, sepsis y choque sptico se definieron inicialmente en 1991.Ests Definiciones se reconsideraron en 2001 Durante Una Conferencia de Protocolo Internacional Sepsis y de nuevo revisadas en 2012.</p> <p>Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013</p> <p>DEFINICIONESActualizacin del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock sptico, Juan Carlos Gmez Rodrguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.DEFINICIONESActualizacin del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock sptico, Juan Carlos Gmez Rodrguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.DEFINICIONESActualizacin del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock sptico, Juan Carlos Gmez Rodrguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.CRITERIOSLevy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 12501256.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis. CRITERIOSSEPSISLevy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 12501256.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis. CRITERIOSSEPSIS SEVERALevy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 12501256.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis. CRITERIOS</p> <p>CRITERIOSSHOCK SPTICOSepsis Severa + uno o ambos criterios a continuacin:Presin Arterial Media (PAM) 80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina &gt;5 mcg/kg por min, noradrenalina 80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina &gt; 15 mcg/kg por min, noradrenalina &gt;0.25 mcg/kg por min, o adrenalina &gt;0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitacin con lquidos.Resucitacin adecuada con fluidos se define como infusin de 20 a 30 ml / kg de almidn, la infusin de 40 a 60 ml / kg de solucin salina, o una presin de enclavamiento capilar pulmonar medida (PCWP, tambin conocida como la presin de oclusin de la arteria pulmonar) de 12 a 20 mmHg.*Surviving Sepsis Campaign 2012 : al menos 2 hrs.InfeccinSIRSSepsis severaSepsisTraumaPancreatitisQuemadurasOtrosFungemiaViremiaParasitemiaOtrosETIOLOGASHOCK SPTICO: PATOGNESIS</p> <p>ORGEN INFECCIOSO Bacterias Gram-negativas: Lipopolisacridos</p> <p> Bacterias Gram-positivas: Acido lipoteicoico/ muramil-pptidos de la pared</p> <p> Superantgenos</p> <p>Estafilococo TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin)</p> <p>Exotoxina Pirgena del Estreptococo</p> <p>MEDIADORES INFLAMATORIOS MEDIADORES INFLAMATORIOS </p> <p>MEDIADORES INFLAMATORIOS </p> <p>Interleukina-1 Factor de Necrosis Tumoral Activacin molecular leucocitos endotelialesMediadores secundarios (NO, PAF, PG, LT, IL)Vasodilatacin, fuga capilar, dao endotelialSHOCKFMOMuerteEXCESO DE CITOQUNASDISFUNCIN CARDIACA</p> <p>Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.</p> <p>Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596HIPOTENSIN </p> <p>Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 1396]. Crit Care Med 2008; 36:296 327.</p> <p>Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012MANEJO DE SEPSIS GRAVEDIAGNOSTICOSepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatolgicos, Indira Briceo M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Fuentes de InfeccinFoco de infeccin controlable: Abcesos, necrosis, va endovenosa infectada. (1B)Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial.Remover vas endovenosas lo mas pronto. (1C)Descontaminacin Oral selectiva con Clorhexidina en va rea.(2B)MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSAUn sitio anatmico especfico de infeccin debe ser establecido lo ms pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio.Evidencia 1C y 1DImplementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimacin inicial exitosa.Evidencia 1C</p> <p>CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSAElegir la medida de control con la mxima eficacia y la mnima alteracin fisiolgica.Evidencia 1 DRemover un dispositivo de acceso IV si est potencialmente infectado.Evidencia 1C</p> <p>Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.MANEJO DE SEPSIS GRAVEDIAGNOSTICOCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013A COMPLETAR EL PLAZO DE 3 HORAS: 1) Nivel Medida lactato 2) obtener cultivos de sangre antes de la administracin de antibiticos 3) Administrar antibiticos de amplio espectro 4) Administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensin o lactato 4 mmol / L PARA SER LLENADO en las 6 horas: 5) Aplicar vasopresores (por hipotensin que no responde a sus iniciales en la reanimacin con lquidos para mantener una presin arterial media [MAP] 65 mm de Hg) 6) En caso de hipotensin arterial persistente a pesar del volumen de reanimacin (sptico shock) o lactato inicial 4 mmol / L (36 mg / dL): - Medir la presin venosa central (PVC) * - Medida de la saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2) * 7) Vuelva a medir el lactato si lactato inicial fue elevado * </p> <p>* Objetivos para la resucitacin cuantitativa incluida en las directrices son CVP de 8 mm Hg, ScvO2 de 70%, y la normalizacin de lactatoREANIMACIN INICIAL EN EMERGENCIA DEL PACIENTE CON SHOCK SPTICO</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEDIAGNOSTICOCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013OBTENER CULTIVOS apropiados antes de iniciar antibiticos si esto no retrasa significativamente la administracin de los antimicrobianos 1CAntes de empezar antibiticos, al menos unoPercutaneamente y al menos uno de cada acceso vascular (si &gt;48h)Otros cultivosorina, LCR, heridas, esputo, otros fluidosConsiderar pruebas de imagen</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.AntibiticosIniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B)Duracin de 7 10 das. (1D)Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)Terapia emprica en neutropenia y sopsechade fungemia o viremia. (2C)MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOSCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la primera hora... ...preferentemente despus de tomar los cultivos!! </p> <p>La eleccin debe incluir uno o mas con actividad contra el patgeno ms probable:Buena penetracinGuiada por patgenos localesAmplio espectro hasta definirseMANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOSCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA</p> <p>Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con (Imipenem o Meropenem o PPTZ) </p> <p>Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existen factores de riesgopara SARMPor cada hora de retraso en la pauta de antibiticos en shock septico, se incrementa la mortalidad en 7.6%MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOS</p> <p>Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOSCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOSCritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOS - FUNGEMIACritical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013Las infecciones invasoras porhongos (Fungemia), representan una patologa relevante en los pacientes crticos.Para su oportuno diagnstico es necesaria una elevada sospecha clinica, tomando en consideracin el cuadro clinico y la presencia de factores de riesgo. As, el individuo se coloniza porCandidaspp en presencia de factores de riesgo y dispositivos invasores y, en su contexto de dficit inmunitario asociado a la enfermedad grave, se manifiesta como enfermedad sistmica.MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOS - FUNGEMIA</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBITICOS - FUNGEMIA</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Resucitacin Inicial: &lt; 6 hIniciar a todo paciente con:HIPOTENSION LACTATO &gt; 4 mmol/lNo retrasar ingreso a UCI.Grado( 1C )</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Fluido terapia:Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)Hidroxymetil almidon se recomienda (1B)La albumina puede ser necesario(2C)Cristaloides a un mnimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C)BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitacin. (1C)MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.FLUIDOSPor qu?Para reducir disfuncin organica y falla multiorgnica: Para optimizar la entrega de oxgeno a los tejidos para incrementar la perfusin orgnicaTratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el retorno venoso al coraznMANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoComo resucitar con fluidosIniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)</p> <p>Crystaloide (bolos de 500mL) 1AColoide (bolos de 250-300ml)</p> <p> Valorar el efecto despus de iniciado el tratamientoFC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR</p> <p>En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeos volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precozSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.LactatoLactato alto identifica hipoperfusin tisular en pacientes en riesgo quienes no estn hipotensos</p> <p>SHOCK CRIPTICO</p> <p>Proporciona una revisin de la entrega de oxigeno tisular</p> <p>OBJETIVOMejorar el lactato como progreso del tratamiento</p> <p>Estratificacin del riesgo por lactatoMANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Es preferible resucitar con Cristaloides</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Es preferible resucitar con Cristaloides</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.VasopresoresNOREPINEFRINA primera lnea. (1B)Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias(2C), ni como nefroprotector. (1A)Vasopresina en aquellos con Shock Refractario dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.InotrpicosDOBUTAMINA:Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)No incrementar el ndice cardiaco a valores supranormales.(1B)MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.CorticoidesNo responde a fluido y vasopresores. (2C)HIDROCORTISONA: 200 mg/infusin. (2C)Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)No se hacer el test de estimulacin ACTH (2B)Cortisol al azar &lt; 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia Suprarrenal. MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.ProteinaC Activada (PCArh)No se recomienda (1B)</p> <p>MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.Productos SanguneosTransfundir GR si la Hbes &lt; 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl(1B)No usar eritropoyetinaNo usar PFC, salvo sangrado. (1B)Transfundir plaquetas solo si &lt; 10000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B)No usar Inmunoglobulinas, (1B)No uso de albumina humana (1B)MANEJO DE SEPSIS GRAVEModo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock SpticoSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sev...</p>