SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA

MANEJO

CLAVE AMARILLA

DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS

MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS OBSTÉTRICAS

HNERM ESSALUD

Infección: Respuesta inflamatoria a

la presencia de microorganismos o por

la invasión por parte de éstos a tejidos

del huésped, normalmente estériles.

Bacteriemia: Presencia de bacterias

viables en la sangre.

El cinco a diez por ciento de gestantes con

pielonefritis anteparto, RPM prolongada,

aborto incompleto, coroamnionitis,

tromboflebitis pélvica y endometritis

postparto pueden desarrollar bacteriemia.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTÉMICA (SIRS)

Respuesta inflamatoria sistémica a una

variedad de injurias clínicas severas.

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C

2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto

3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una

PaCO2 < 32 mmHg

4. Cuenta leucocitaria > 12000/mm3, <

4000/mm3, o > 10 % de formas inmaduras

(bastones)

La respuesta sistémica a la infección,

manifestada por dos o más de las siguientes

condiciones como consecuencia de la

infección:

SIRS

A diferencia de SIRS, resulta de una infección documentada.

Por lo tanto el diagnóstico requiere por lo menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más un proceso infeccioso evidente.

SEPSIS

Sepsis con hipotensión.

A pesar de una resucitación adecuada con

fluidos, con disfunción orgánica y

anormalidades de la perfusión (acidosis

láctica, oliguria) o una alteración aguda del

estado mental.

En ausencia de otra causa conocida para estas

anormalidades.

SHOCK SÉPTICO

SHOCK

• Falla del sistema circulatorio en

mantener la perfusión tisular.

• Fracaso del proceso de respiración

interna.

• Aporte de oxígeno insuficiente para

satisfacer la demanda metabólica.

ETIOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO

EN OBSTETRICIA

• Aborto Infectado

• Pielonefritis aguda

• Endometritis puerperal

• Corioamnionitis

FACTORES DE RIESGO

• Gestantes con enfermedades crónicas:

diabetes, corticoterapia, tuberculosis,

desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc.

• Uso de instrumentación, manipulación

de la vía genito-urinaria.

FACTORES PREDISPONENTES

• Cirugía pélvica

• Cateterización de las vías urinarias

• Estados inmuno supresivos

(diabetes, hepatopatías, etc.)

• Tactos vaginales a repetición

• La colonización de la porción inferior del

aparato genital femenino por bacterias

aerobias y anaerobias, que ascienden a la

porción superior del aparato genital y útero

durante el trabajo de parto o después del

parto.

ETIOLOGÍA

• Bacterias Gram negativas son

principales agentes etiológicos de

sepsis en gestantes.

• Sin embargo, últimamente bacterias

Gram positivas han aumentado hasta

una frecuencia equivalente a las Gram

negativas.

• Un 20% de pacientes obstétricas

tienen bacteriemia por infecciones

polimicrobianas.

1. Bacterias Gram negativas

Escherichia coli

Bacteroides fragilis

Aerobacter aerogenes

Proteus mirabilis

Pseudomona aeruginosa

2. Bacterias Gram positivas

Clostridium perfringens

Staphylococcus aureus

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Evidencia Clínica:

- Fiebre - Hiperventilación

- Escalofríos - Sensorio alterado

- Taquicardia

- Hipotermia

Buscar vía de ingreso:

- Cirugía

- Cateterización

• Identificación del agente etiológico por

cultivos.

• Evaluar a la paciente:

• Presencia de flora microbiana normal

• Barreras mecánicas

• Estado inmunulógico

DIAGNÓSTICO

Determinar el grado de compromiso:

- Hipotensión - Trombocitopenia

- Oliguria - Anuria

- Hemorragia - Cianosis

- Ictericia - Insuficiencia cardíaca

- Leucopenia - Acidosis metabólica

- Sopor - Coma

DIAGNÓSTICO

• Hemodinámicas:

• Anafilaxia

• Insuficiencia supra renal

• Cetoacidosis diabética

• Clínicas:

• Hemorragia

• Embolismo pulmonar

• Infarto miocardio

• Aspiración

• Vasculitis sistémica

• Pancreatitis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ESTADIOS DEL SHOCK SÉPTICO

SHOCK TEMPRANO (CALIENTE)

• Estado mental alterado

• Piel caliente y rubicunda (vasodilatación

periférica)

• Taquipnea o respiraciones superficiales

• Taquicardia

• Temperatura inestable

• Hipotensión

• Gasto cardíaco incrementado o normal

• Resistencia vascular sistémica

disminuida

• Mala distribución del flujo sanguíneo

SHOCK TARDÍO (FRÍO)

• Piel fría y pegajosa (vasoconstricción

periférica)

• Oliguria

• Cianosis

• Síndrome de distress respiratorio del

adulto (SDRA)

• Gasto cardíaco disminuido

• Resistencia vascular sistémica aumentada

• Mala perfusión tisular

• Acidosis local

• Microtrombosis por agregación plaquetaria

SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE)

• Obnubilación

• Anuria

• Hipoglicemia

• Coagulación intravascular

diseminada (CID)

• Gasto cardíaco disminuido

• Resistencia vascular sistémica

disminuida

• Falla miocárdica

EXÁMENES AUXILIARES

• Hemograma con recuento de leucocitos

• Función renal: urea, creatinina, ácido úrico

• Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas

• Pruebas de coagulación, tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, y plaquetas

• Examen simple de orina

EXÁMENES AUXILIARES

• Electrolitos (sodio, potasio)

• Dosaje de amilasa

• Gasometría arterial

• Electrocardiograma

• Rayos X

• Cultivos (en sangre, orina, loquios,

secreciones, etc.)

MANEJO

1. Obtener una PAD > 60 mmHg o PAS > 90

mmHg.

2. Obtener un gasto urinario > 0.5 ml/Kg/hr o

> 30 ml/hr.

3. Obtener una PaO2 > 60 mmHg.

4. Estado mental normal.

5. Normalización de la oxigenación y

perfusión tisular.

6. Erradicación del foco infeccioso.

OBJETIVOS DEL

TRATAMIENTO

Expansión rápida de volumen con Cl Na

9%o (1000 ml), seguido por 150 a 200

ml/hora. • Colocar catéter venoso central

(CVC) y equipo para medir presión

venosa central (PVC).

• Hacer uso de soluciones

cristaloides (NaCl 9%o) antes que

coloides.

MANEJO

• Reto de fluidos con NaCl 9%o (para asegurar

llenado del espacio intravascular,

precarga y mejora del gasto cardíaco)

• Colocar sonda Foley y mantener diuresis >

0.5 cc/Kg/h

• Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o

bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de

Na, K, Ca, Mg y P.

• Si no revierte la hipotensión a pesar de PVC

> 15 cm de agua: Shock séptico en curso y

obligado uso de inotropos: Dopamina.

MANEJO

Administrar O2 para mantener pO2 >

60 mmHg:

• Oxigenoterapia

• Ventilación mecánica

MANEJO

Iniciar terapia antibiótica empírica:

• Aminoglicósidos: Amikacina 1gr. EV c/24

horas

• Clindamicina 600 mg EV c/8 horas ó

Metronidazol 500 mg c/8 horas.

• Cefalosporina:

• 3º generación: Ceftriaxona 2 gr EV

c/24 horas.

ANTIBIÓTICOS

-Buscar un foco infeccioso y tratamiento

quirúrgico si amerita.

-Si no hay respuesta clínica a carga de

fluidos, colocar catéter para PVC para

guía de fluidos.

-Optimizar precarga y maximizar débito

cardíaco.

-Después que la precarga es óptima,

comenzar con inotrópicos positivos

(Dopamina).

MANEJO

• Aborto séptico:

• Laparotomía exploratoria e Histerectomía

• Corioamnionitis:

• Terminar la gestación de preferencia por

vía vaginal, independientemente de la

edad gestacional.

TRATAMIENTO

ESPECÍFICO

• Endometritis puerperal:

• LU o Escobillonaje de cavidad endouterina previo tratamiento antibiótico.

• Si persiste infección, realizar histerectomía.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• Pielonefritis:

• Tratamiento EV hasta que

disminuya la fiebre.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

CLAVE AMARILLA

Definición: En todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de puérpera con infección generalizada.

CLAVE AMARILLA

Durante la primera mitad del embarazo: •Maniobras abortivas •Infección del tracto urinario

CLAVE AMARILLA

Durante la segunda mitad del embarazo: •Infección del tracto urinario •Corioamnionitis (antecedente de RPM)

Clave Amarilla

Durante Post parto: •Endometritis puerperal •Infección del tracto urinario •Infección de herida operatoria o episiorrafía

CLAVE AMARILLA •Evaluación de funciones vitales, estado de conciencia y examen clínico. •Monitoreo permanente de funciones vitales. •Evaluación obstétrica y fetal en caso de ser Gestantes. •Colocar llave de doble vía. •Garantizar vía aérea permeable. •En caso de disponer de oxígeno, administrar con bigote nasal a razón de 4 litros por minuto. •Colocar sonda Foley N°14 con colector. Controlar

la diuresis horaria.

CLAVE AMARILLA

Obtener muestra para exámenes de laboratorio: •Hemograma, hemoglobina, plaquetas. •Tiempo de coagulación y sangría. •Urea, creatinina. •Transaminasas, bilirrubina. •Examen completo de orina. •Toma de secreciones para Gram y cultivo. •Hemocultivo, urocultivo. Si es gestante, monitoreo obstétrico fetal.

CLAVE AMARILLA

Colocar cloruro de sodio 9%o 1000 cc., el

primer frasco a chorro y luego a 40 gotas por

minuto con abocath 18.

Iniciar antibióticoterapia.

CLAVE AMARILLA

Si es puérpera o gestante de menos de 20 semanas con aborto incompleto, agregar 30 unidades de oxitocina al frasco de cloruro. Si es gestante de más de 20 semanas, evaluar pérdida y características de líquido amniótico. Controlar latidos cardíacos fetales.

CLAVE AMARILLA

Si la temperatura es de 38.5°C o más,

aplicar metamizol 1 gr. IM. Si es menor de 36°C, abrigar a la paciente.

Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat. Cambiar a antibióticos de mayor espectro.

KIT DE CLAVE AMARILLA

(2) Cloruro de sodio 9%o 1000cc. (2) Equipos de venoclisis. (2) Abocatt 18. (1) Ampicilina 1gr. (1) Cloranfenicol 1gr. (1) Gentamicina 80mg. (3) Ampollas Oxitocina 10UI

KIT DE CLAVE AMARILLA

(1) Ampolla Ranitidina 50mg. (1) Ampolla Metamizol 1gr. (1) Ampolla Furosemida 20mg. (2) Jeringas 10cc (4) Jeringas 5cc

KIT DE CLAVE AMARILLA

(1) Sonda Foley 14 (1) Bolsa colectora de orina (2) Agujas N°23 (2) Agujas N°21

(1) Volutrol (1) Ceftriaxona 1gr (1) Clindamicina 600mg