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  • SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

    MANEJO

    CLAVE AMARILLA

    DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS

    MDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE

    URGENCIAS OBSTTRICAS

    HNERM ESSALUD

  • Infeccin: Respuesta inflamatoria a

    la presencia de microorganismos o por

    la invasin por parte de stos a tejidos

    del husped, normalmente estriles.

    Bacteriemia: Presencia de bacterias

    viables en la sangre.

  • El cinco a diez por ciento de gestantes con

    pielonefritis anteparto, RPM prolongada,

    aborto incompleto, coroamnionitis,

    tromboflebitis plvica y endometritis

    postparto pueden desarrollar bacteriemia.

  • SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

    SISTMICA (SIRS)

    Respuesta inflamatoria sistmica a una

    variedad de injurias clnicas severas.

  • 1. Temperatura > 38 C o < 36 C

    2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto

    3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una

    PaCO2 < 32 mmHg

    4. Cuenta leucocitaria > 12000/mm3, <

    4000/mm3, o > 10 % de formas inmaduras

    (bastones)

    La respuesta sistmica a la infeccin,

    manifestada por dos o ms de las siguientes

    condiciones como consecuencia de la

    infeccin:

    SIRS

  • A diferencia de SIRS, resulta de una infeccin documentada.

    Por lo tanto el diagnstico requiere por lo menos dos criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ms un proceso infeccioso evidente.

    SEPSIS

  • Sepsis con hipotensin.

    A pesar de una resucitacin adecuada con

    fluidos, con disfuncin orgnica y

    anormalidades de la perfusin (acidosis

    lctica, oliguria) o una alteracin aguda del

    estado mental.

    En ausencia de otra causa conocida para estas

    anormalidades.

    SHOCK SPTICO

  • SHOCK

    Falla del sistema circulatorio en mantener la perfusin tisular.

    Fracaso del proceso de respiracin interna.

    Aporte de oxgeno insuficiente para satisfacer la demanda metablica.

  • ETIOLOGA DEL SHOCK SPTICO

    EN OBSTETRICIA

    Aborto Infectado Pielonefritis aguda Endometritis puerperal Corioamnionitis

  • FACTORES DE RIESGO

    Gestantes con enfermedades crnicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis,

    desnutricin, neoplasia, VIH Sida, etc.

    Uso de instrumentacin, manipulacin de la va genito-urinaria.

  • FACTORES PREDISPONENTES

    Ciruga plvica

    Cateterizacin de las vas urinarias

    Estados inmuno supresivos (diabetes, hepatopatas, etc.)

    Tactos vaginales a repeticin

  • La colonizacin de la porcin inferior del aparato genital femenino por bacterias

    aerobias y anaerobias, que ascienden a la

    porcin superior del aparato genital y tero

    durante el trabajo de parto o despus del

    parto.

    ETIOLOGA

  • Bacterias Gram negativas son principales agentes etiolgicos de

    sepsis en gestantes.

    Sin embargo, ltimamente bacterias Gram positivas han aumentado hasta

    una frecuencia equivalente a las Gram

    negativas.

    Un 20% de pacientes obsttricas tienen bacteriemia por infecciones

    polimicrobianas.

  • 1. Bacterias Gram negativas

    Escherichia coli

    Bacteroides fragilis

    Aerobacter aerogenes

    Proteus mirabilis

    Pseudomona aeruginosa

    2. Bacterias Gram positivas

    Clostridium perfringens

    Staphylococcus aureus

    ETIOLOGA

  • DIAGNSTICO

    Evidencia Clnica:

    - Fiebre - Hiperventilacin

    - Escalofros - Sensorio alterado

    - Taquicardia

    - Hipotermia

    Buscar va de ingreso:

    - Ciruga

    - Cateterizacin

  • Identificacin del agente etiolgico por cultivos.

    Evaluar a la paciente: Presencia de flora microbiana normal Barreras mecnicas Estado inmunulgico

    DIAGNSTICO

  • Determinar el grado de compromiso:

    - Hipotensin - Trombocitopenia

    - Oliguria - Anuria

    - Hemorragia - Cianosis

    - Ictericia - Insuficiencia cardaca

    - Leucopenia - Acidosis metablica

    - Sopor - Coma

    DIAGNSTICO

  • Hemodinmicas: Anafilaxia

    Insuficiencia supra renal

    Cetoacidosis diabtica

    Clnicas: Hemorragia

    Embolismo pulmonar

    Infarto miocardio

    Aspiracin

    Vasculitis sistmica

    Pancreatitis

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL

  • ESTADIOS DEL SHOCK SPTICO

    SHOCK TEMPRANO (CALIENTE)

    Estado mental alterado Piel caliente y rubicunda (vasodilatacin

    perifrica)

    Taquipnea o respiraciones superficiales Taquicardia Temperatura inestable Hipotensin Gasto cardaco incrementado o normal Resistencia vascular sistmica

    disminuida

    Mala distribucin del flujo sanguneo

  • SHOCK TARDO (FRO)

    Piel fra y pegajosa (vasoconstriccin perifrica)

    Oliguria Cianosis Sndrome de distress respiratorio del

    adulto (SDRA)

    Gasto cardaco disminuido Resistencia vascular sistmica aumentada Mala perfusin tisular Acidosis local Microtrombosis por agregacin plaquetaria

  • SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE)

    Obnubilacin

    Anuria

    Hipoglicemia

    Coagulacin intravascular diseminada (CID)

    Gasto cardaco disminuido

    Resistencia vascular sistmica disminuida

    Falla miocrdica

  • EXMENES AUXILIARES

    Hemograma con recuento de leucocitos Funcin renal: urea, creatinina, cido

    rico

    Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas

    Pruebas de coagulacin, tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibringeno, y plaquetas

    Examen simple de orina

  • EXMENES AUXILIARES

    Electrolitos (sodio, potasio)

    Dosaje de amilasa

    Gasometra arterial

    Electrocardiograma

    Rayos X

    Cultivos (en sangre, orina, loquios, secreciones, etc.)

  • MANEJO

  • 1. Obtener una PAD > 60 mmHg o PAS > 90

    mmHg.

    2. Obtener un gasto urinario > 0.5 ml/Kg/hr o

    > 30 ml/hr.

    3. Obtener una PaO2 > 60 mmHg.

    4. Estado mental normal.

    5. Normalizacin de la oxigenacin y

    perfusin tisular.

    6. Erradicacin del foco infeccioso.

    OBJETIVOS DEL

    TRATAMIENTO

  • Expansin rpida de volumen con Cl Na

    9%o (1000 ml), seguido por 150 a 200

    ml/hora. Colocar catter venoso central

    (CVC) y equipo para medir presin

    venosa central (PVC).

    Hacer uso de soluciones

    cristaloides (NaCl 9%o) antes que

    coloides.

    MANEJO

  • Reto de fluidos con NaCl 9%o (para asegurar

    llenado del espacio intravascular,

    precarga y mejora del gasto cardaco)

    Colocar sonda Foley y mantener diuresis >

    0.5 cc/Kg/h

    Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o

    bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de

    Na, K, Ca, Mg y P.

    Si no revierte la hipotensin a pesar de PVC

    > 15 cm de agua: Shock sptico en curso y

    obligado uso de inotropos: Dopamina.

    MANEJO

  • Administrar O2 para mantener pO2 >

    60 mmHg:

    Oxigenoterapia

    Ventilacin mecnica

    MANEJO

  • Iniciar terapia antibitica emprica:

    Aminoglicsidos: Amikacina 1gr. EV c/24

    horas

    Clindamicina 600 mg EV c/8 horas

    Metronidazol 500 mg c/8 horas.

    Cefalosporina:

    3 generacin: Ceftriaxona 2 gr EV

    c/24 horas.

    ANTIBITICOS

  • -Buscar un foco infeccioso y tratamiento

    quirrgico si amerita.

    -Si no hay respuesta clnica a carga de

    fluidos, colocar catter para PVC para

    gua de fluidos.

    -Optimizar precarga y maximizar dbito

    cardaco.

    -Despus que la precarga es ptima,

    comenzar con inotrpicos positivos

    (Dopamina).

    MANEJO

  • Aborto sptico:

    Laparotoma exploratoria e Histerectoma

    Corioamnionitis:

    Terminar la gestacin de preferencia por va vaginal, independientemente de la

    edad gestacional.

    TRATAMIENTO

    ESPECFICO

  • Endometritis puerperal: LU o Escobillonaje de cavidad

    endouterina previo tratamiento antibitico.

    Si persiste infeccin, realizar histerectoma.

    TRATAMIENTO ESPECFICO

  • Pielonefritis:

    Tratamiento EV hasta que disminuya la fiebre.

    TRATAMIENTO ESPECFICO

  • CLAVE AMARILLA

    Definicin: En todo caso de sepsis severa o shock sptico durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de purpera con infeccin generalizada.

  • CLAVE AMARILLA

    Durante la primera mitad del embarazo: Maniobras abortivas Infeccin del tracto urinario

  • CLAVE AMARILLA

    Durante la segunda mitad del embarazo: Infeccin del tracto urinario Corioamnionitis (antecedente de RPM)

  • Clave Amarilla

    Durante Post parto: Endometritis puerperal Infeccin del tracto urinario Infeccin de herida operatoria o episiorrafa

  • CLAVE AMARILLA Evaluacin de funciones vitales, estado de conciencia y examen clnico. Monitoreo permanente de funciones vitales. Evaluacin obsttrica y fetal en caso de ser Gestantes. Colocar llave de doble va. Garantizar va area permeable. En caso de disponer de oxgeno, administrar con bigote nasal a razn de 4 litros por