BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi

kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri

karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua

belas, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.3

Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12-13 cm, lebarnya 6 cm,

tebalnya 2,5 cm, dan beratnya sekitar 150 gram. Ukurannya tidak berbeda

menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang dari kutub ke kutub kedua

ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda yang

penting karena sebagian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan

struktur.3

Gambar 1. Anatomi ginjal

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal

berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya

hilus. Beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah

arteria dan vena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh

2

3

suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan di

bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.3

Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda, yaitu

korteks di bagian luar dan medulla di bagian dalam. Medulla terbagi-bagi menjadi

baji segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian

korteks yang disebut kolumna Bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak

karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron.

Papilla (apeks) dari tiap piramid membentuk duktus papilaris Belini yang

terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap

duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk

seperti cawan yang disebut kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu

membentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis

ginjal. Pelvis ginjal merupakan reservoir utama sistem pengumpul ginjal. ureter

menghubungkan pelvis ginjal dengan vesika urinaria.3

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setipa ginjal

terdapat sekitar 1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi

sama. Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total dari

fungsi semua nefron tersebut. Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman, yang

mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung

Henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus

pengumpul.3

4

Gambar 2. Unit fungsional ginjal

2.2 Fisiologi ginjal

Ginjal adalah organ yang mempunyai fungsi vital dalam tubuh manusia.

Fungsi utama ginjal adalah untuk mengeluarkan bahan buangan yang tidak

diperlukan oleh tubuh dan juga mensekresi air yang berlebihan dalam darah.

Ginjal memproses hampir 200 liter darah setiap hari dan menghasilkan kurang

lebih 2 liter urin. Bahan buangan adalah hasil daripada proses normal

metabolisme tubuh seperti penghadaman makanan, degradasi jaringan tubuh, dan

lain-lain. Ginjal juga memainkan peran yang penting dalam mengatur konsentrasi

mineral-mineral dalam darah seperti kalsium, natrium dan kalium. Selain itu ia

berfungsi untuk mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan

asam-basa darah, serta sekresi bahan buangan dan lebihan garam.4

Ketika darah mengalir ke ginjal, sensor-sensor dalam ginjal memutuskan

berapa banyak air dikeluarkan sebagai urin, bersama dengan konsentrasi apa dari

elektrolit-elektrolit. Contohnya, jika seseorang mengalami dehidrasi dari latihan

olahraga atau dari suatu penyakit, ginjal akan menahan sebanyak mungkin air dan

urin menjadi sangat terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah

5

jauh lebih encer, dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu

hormon yang diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem

regulasi cairan dan tekanan darah tubuh.5

Keadaan dimana fungsi ginjal mengalami penurunan yang progresif secara

perlahan tapi pasti, yang dapat mencapai 60 % dari kondisi normal menuju

ketidakmampuan ginjal ditandai tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia disebut dengan

gagal ginjal kronik. Gagal Ginjal Kronik (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir

(End Stage Renal Disease/ESRD) yang merupakan gangguan fungsi ginjal yang

menahun bersifat progresif dan irreversible. Dimana kemampuan tubuh untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit gagal,

menyebabkan uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah.4

2.3 Interstisial ginjal

Interstisial ginjal terdiri dari ruang intertubulus ekstravaskular dari parenkim

ginjal, yang disertai dengan elemen seluler dan zat-zat ekstravaskular. Interstisium

ginjal dibatasi oleh tubulus dan membrana basalis vaskular. Interstisial ginjal

bukan merupakan suatu ruang pasif. Interstisial ginjal memediasi dan memodulasi

hampir semua perubahan diantara tubulus dan pembuluh darah parenkim ginjal.6

Pada interstisial peritubulus korteks, sel-sel interstisial korteks mengisi ruang

tak beraturan antara tubulus dan pembuluh darah. Kepadatan sel interstisial

meningkat seiring dengna peningkatan volume total interstisial. Jika dibandingkan

dengan korteks, sel-sel interstisial lebih jarang berada padajalurmluar dan bagian

pembuluh darah, meskipun relative banyak terdapat pada bagian dalam medulla.

Pada level ultrastruktural, sel-sel interstisial ginjal ini sudah banyak diteliti oleh

peneliti, tetapi masih belum jelas bagaimana tipe dan banyaknya sel-sel interstisial

tersebut ada di ginjal.6

6

Gambar 3: Ruang interstisial ginjal

2.4 Nefritis interstisial

Definisi7

Nefritis interstisial adalah suatu proses peradangan di dalam ruang interstisial

ginjal. Nefritis interstisial kadang terjadi sebagai proses primer dan 15% dari

angka gagal ginjal akut, dan hampir 25% merupakan gagal ginjal kronik. Nefritis

interstisial juga dapat berkembang sebagai proses sekunder yang mengikuti

kerusakan glomerular maupun vaskular. Nefritis interstisial akan berakhir ke arah

penyakit ginjal stadium akhir yang paling sering dan lesi yang sangat penting

dalam nefrologi. Kepentingan bentuk lesi ini ditekankan oleh literatur-literatur

terdahulu yang membahas mengenai hubungan struktur dan fungsi pada

kerusakan interstisial. Berbagai literatur mengatakan bahwa perubahan dalam

fungsi tubulus dan filtrasi golemerulus berhubungan erat dengan adanya

kemunduran yang progresif pada jaringan interstisial dengan perubahan pada

glomerulus.7

Masih belum diketahui dengan pasti kenapa kerusakan interstisial

mengganggu filtrasi glomerulus, tetapi beberapa teori menjelaskan adanya

hubungan struktur-fungsi: ada tiga hipotesis yang diajukan: sumbatan saluran,

dasar kapiler dan sifat vaskular. Yang pertama dan yang paling jelas,

penjelasannya adalah bahwa produksi filtrat oleh glomerulus tidak dapat lewat ke

7

dalam sistem pengumpul melewati tubulus yang secara struktur sudah berubah

dikarenakan infiltrasi sel-sel radang, dinamakanlah “clogged drain”. Yang kedua

adalah hipotesis yang menyatakan bahwa penurunan secara progresif dari area

permukaan vaskular tubulus, selama perkembangan nefritis interstisialis akan

mengakibatkan peningkatan resistensi di vaskular postglomerulus. Efek ini akan

mengurangi aliran dari glomerulus dengan cara mengurangi kapasitas sirkulasi,

dan filtrasi menurun. Teori ketiga mengatakan bahwa dengan peradangan

interstisial dan atrofi tubulus, sodium yang terlalu sedikit akan dikeluarkan dari

tubulus proksimal, dan gradient osmotik interstisial tidak banyak membantu7.

Gambaran histologi

Nefritis interstisial ditandai dengan infiltrat selular dalam bentuk akut,

terutama sel-sel limfositik, dan limfosit mungkin terlihat di antara sel tubulus, dan

melewati membrana basal tubulus. Eosinofilia bisa saja terjadi, terutama jika

nefritis interstisial yang berhubungan dengan obat. Granuloma juga dapat terjadi,

terutama pada nefritis interstisialis yang berhubungan dengan tuberculosis atau

sarcoidosis. Tetapi, ada atau tidaknya eosinofil maupun granulomata bukan

merupakan suatu diagnosis yang penting. Dalam bentuk kroniknya, fibrosis

interstisial dan atrofi tubulus tidak terlalu jelas, dan terkadang juga terdapat gagal

ginjal yang irreversible. Infiltrate seluler dapat ditemukan mengelilingi area

tubulus yang atrifi tetapi tidak selalu jelas apakah peradangna ini disebabkan oleh

kerusakan tubulus, atau kerusakan tubulus disebabkan oleh proses lain seperti

iskemia2.

2.5 Nefritis interstisial akut (NIA)

Nefritis interstisial akut dpat bermaniefstasi menjadi gagal ginjal akut, dan

pada biopsi ginjal memperlihatkan peradangan infiltrat akut pada interstisial ginjal

disertai dengan edema interstisial, biasanya berhubungan dengan kemunduran dari

fungsi ginjal.

8

Insidensi

Nefritis interstisial akut bukan merupakan suatu diagnosis yang biasa di

Inggris. Dari 266 pasien yang menjalani biopsi renal, hanya didapatkan 3 pasien

yang mengalami nefritis interstisial selama 1 tahun di Birmingham. Di Inggris,

insiden terjadinya nefritis interstisial akut adalah 1-4 kasus perjuta penduduk

pertahun. Praga mengatakan bahwa insiden terjadinya NIA adalah 1-4% dari

semua kejadian biopsi ginjal, dan 15-27% kejadian pada gagal ginjal akut2.

Etiologi

Seperti yang terlihat pada tabel 1, penyebab utama NIA dapat dibagi atas yang

berhubungan dengan obat, infeksi, idiopatik dan yang berhubungan dengan

sarkoidosis dan penyakit sistemik lainnya. Lesi tubulointerstisial yang biasanya

berhubungan dengan glomerulonefritis biasanya tidak termasuk dalam NIA.

Berdasarkan etiologi tersebut, NIA yang disebabkan oleh obat merupakan

penyebab tersering, yaitu sekitar 2/3 kasus, infeksi 15%, idiopatik 10% dan TINU

(Tubulointerstisial nefritis uveitis) sekitar 4%, sisanya merupakan gangguan

akibat penyakit sistemik9.

Tabel 1. Etiologi NIA berdasarkan hasil biopsi ginjal

9

Patologi dan patofisiologi

Karakteristik peradangan sel infiltrat NIA dapat difus atau patchy. Edema

interstisial merupakan temuan yang khas, dimana glomerulus dan pembuluh darah

normal. Infiltrat interstisial sebagian berisi limfosit (sel T CD4+ merupakan tipe

tersering), makrofag, eosinofil, dan sel plasma. Granuloma interstisial dapat

terjadi pada beberapa kasus NIA yang diiunduksi obat, tetapi kemungkinan

adanya sarkoidosis, tuberculosis dan beberapa infeksi lain harus tetap

dipertimbangkan jika ditemukan granuloma9.

Gambar 4. Infiltrasi sel-sel radang di ruang interstisial pada NIA yang diinduksi oleh obat

10

NIA yang diinduksi oleh obat biasanya melibatkan imunitas yang dimediasi

sel, Meskipun pada biopsi ginjal terkadang tidak ditemukan adanya deposit imun.

Hipotesis ini diperkuat dengan adanya fakta bahawa infiltrat interstisial biasanya

berisi sel-T dan terkadang terdapat granuloma. Meskipun demikian, penurunan

antibody anti TBM atau kompleks imun dapat diperhatikan dari biopsi ginjal.

berdasarkan hal tersebut, maka sistem imun yang dimediasi antibody bisa saja

berperan dalam menyebabkan nefritis interstisial ini.11

Gambar 5. Mekanisme terjadinya NIA yang diinduksi oleh obat. (a) Obat berikatan dengan

komponen TBM normal dan berfungsi sebagai hapten. (b) Obat meniru sautu antigen yang

sesacara normal ada di TBM atau di interstisial dan menginduksi respon imun yang juga bisa

secara langsung melawan antigen ini. (c) Obat berikatan pada TBM dan berlaku seolah-olah

antigen yang terperangkap. (d) Obat dapat menyebabkan terbentuknya antibody dan menjadi

deposit pada interstisial sebagai kompleks imun dalam sirkulasi.

Hasil studi imunofluoresens negatif pada sebagian pasien, meski deposit

granular maupun linear dari IgG atau komplemen sepanjang TBM dapat diamati.

Jarangnya ditemukan deposit linear homogeny IgG sepanjang TBM menunjukkan

antibodi yang secara langsung melawan antigen TBM, sebagai penyakit anti-

TBM, tetapi dapat juga diterangkan pada berbagai kasus sebagai AIN yang

diinduksi obat. Elektromikroskopi tidak menunjukkan adanya kelainan. Pada

11

beberapa pasien dengan AIN yang diunduksi oleh NSAID juga dapat disertai

dengan sindrom nefrotik, dapat ditemukan penghapusan difus dari kaki podosit.

Perubahan fibrosis dapat dilihat 7-10 hari dari proses peradangan dan secara

progresisf menjadi fibrosis interstisial yang disertai dengan atrofi tubular kecuali

jika secara cepat diberikan pengobatan steroid9.

Gambaran klinis

Pada pasien-pasien dengan NIA yang diinduksi obat, onset terjadinya gejala

sekitar 10 hari, meskipun periode laten bisa saja pendek yaitu 1 hari setelah

pemberian antibiotik atau beberapa bulan pada NSAID8.

Tabel 2 memperlihatkan temuan klinis dan hasil laboratorium pada pasien

NIA. Semua pasien memperlihatkan gejala pemburukan fungsi ginjal. NIA

dengan gagal ginjal dapat asimptomatik maupun terdapat beberapa temuan klinis

seperti di tabel, yang sangat mempengaruhi diagnosis.8

Tabel 2. Temuan klinis dan laboratorium pada pasaien NIA9

Diagnosis

Diagnosis pasti untuk nefritis interstisial adalah biopsi renal, yang mana dapat

diperiksa jika terjadi adanya gagal ginjal akut tanpa sebab yang jelas. Bisa terjadi

gagal ginjal oliguri dan nonoliguri, dan proteinuria ringan sampai sedang.

12

Eosinofilia di darah maupun urin atau adanya riwayat pengobatan bisa saja

menjurus kepada nefritis interstisial akut9.

Gambar 6. Alur diagnosis dan tatalaksana pada NIA

Pengobatan

Nefritis interstisial akut, terutama sekali jika disebabkan oleh obat yang

subsequently been withdrawn, akan membaik secara spontan dengna proses

13

perbaikan yang baik dari fungsi ginjalnya dan mempunyai prognosis jangka

panjang yang bagus. Terapi suportif seperti mengontrol hipertensi, diet yang tepat

dan dialisis harus dilakukan.8

Pengobatan NIA yang diinduksi obat

Terapi konservatif

Temuan awal, berdasarkan pada kasus NIA yang diinduksi oleh meticilin,

NIA yang diinduksi oleh oleh NIA digambarkan sebagai kondisi yang benigna,

dengan perbaikan cepat fungsi renalsetelah agen penginduksi dihilangkan. Tetapi

pada penelitian selanjutnya dengan sejumlah besar pasien dan follow-up yang

lebih lama, sekitar 30-70% kasus fungsi ginjalnya tidak membaik secara

sempurna10-12.

Terapi steroid

Penggunaan steroid pada pengobatan NIA yang diinduksi oleh obat masih

controversial. Beberapa studi memperlihatkan outcome yang lebih baik pada

pasien-pasien yang diteraip dengan menggunakan steroid. Pada beberapa kasus,

rspon terhadap steroid bervariasi, dengan perbaikan diuresis yang cepat dan

penurunan serum kreatinin. 11

Gonzalez menyatakan bahwa pengobatan steroid untuk NIA yang diiunduksi

obat harus dimulai secepatnya setelah diagnosis ditegakkan untuk menghindari

kerusakan ginjal kronik.8

Pemberian steroid secepatnya dapat menurunkan jumlah dan luasnya

peradangan infiltrat, sekaligus juga menurunkan resiko terjadinya fibrosis. Jika

keberhasilan pengobatan steroid didasarkan pada cepat menghilangnya infiltrate

interstisial, rekomendasi yang logis adalah dengan pemberian steroid dosis tinggi

yang diikuti tapering off cepat. Biasanya diberikan metilprednisolon intravena

250mg /hari selama 3 hari diikuti dengan prednisone oral 0,5-1 mg/kgBB/hari dan

diturunkan dosisnya dalam 4-6 minggu.12

14

Pemberian steroid pada NIA tipe lain

Steroid merupakan modalitas utama dalam pengobatan NIA idiopatik, TINU

dan NIA yang berhubungan dengan penyakit sistemik, termasuk NIA yang

berhubungan dengan pancreatitis autoimun. Plasmaparesis dan agen sitotoksik

juga digunakan pada penyakit anti TBM.8

Prognosis

Karena NIA dihubungkan dengan etiologi yang beragam, sulit untuk

menentukan prognosis NIA secara umum. Secara umum, jika NIA yang diinduksi

oleh obat dideteksi secara cepat dan obat secara langsung dihentikan, outcome

jangka panjang cukup baik dalam kembalinya nilai serum kreatinin kepada nilai

normal. Jika diagnosis baru ditegakkan pada beberapa minggu kemudian setelah

onset, dapat terjadi disfungsi ginjal yang signifikan dan bahkan dapat memerlukan

terapi pengganti ginjal.9

2.6 Nefritis interstisial kronik (NIK)

Nefritis interstisial kronik ditandai dengan gagal ginjal kronik, dan hasil biopsi

ginjal memperlihatkan adanya fibrosis dan atrofi tubulus pada interstisial ginjal.

kerusakan kronis pada nefritis interstisialis kronik ini tidak berhubungan dengan

penyakit glomerular ataupun proses vaskular2.

Insiden

Di Inggris, insiden terjadinya nefritis interstisial kronis adalah 10 kasus perjuta

penduduk pertahun, lebih sering dibandingkan dengan nefritis interstisial akut. Di

India dan daerah Timur Tengah, hampir 30% pasien yang memulai dialisis kronik

merupakan nefritis interstisial kronik, insiden ini lebih tinggi dibandingkan di

Inggris2.

15

Etiologi

Semua penyebab nefritis interstisial akut juga menyebabkan nefritis interstisial

kronik. Fibrosis pada interstisial ginjal merupakan jalur akhir dari smua tipe

penyakit ginjal kronik stadium akhir2.

Gambaran histopatologi

Pada kronik interstisial nefritis, masih terdapat reaksi interstisial seperti yang

terlihat seperti pada bentuk akut, tetapi populasi sel polimorfonuklear berkurang

dan jaringan yang edema terdapat jaringan fibrosa.

Gambar 7. Perbedaan gambaran atrofi tubulus pada nefritis interstisialis kronik (a) Penebalan dan

pengerutan membran basalis yang biasa disebut atrofi tubulus. (b) Atrofi tubulus yang

berhubungan endokrin yang mengelilingi glomerulus sklerotik. (c) Tiroidisasi tubulus pada area

parut dari korteks ginjal13

Diagnosis

Sama seperti pada nefritis interstisial akut, diagnosis dapat ditegakkan hanya

dengan biopsi ginjal. sejak diketahui bahwa nefritis interstisial kronik dapat

menyebabkan pembentukan jaringan parut dan kontraksi pada ginjal, kondisi-

kondisi ini mungkin menjadikan nefritis interstisialis kronik tidak terdiagnosis

16

dikarenakan tidak dilakukan biopsi karena bentuk ginjal yang kecil. Hal ini

disebabkan oleh resiko perdarahan pasca biopsi yang meningkat.

Tatalaksana

Jaringan fibrosa di ginjal dan atrofi tubulus ginjal merupakan suatu kondisi

yang ireversibel, sehingga pengobatan nefritis interstisial kronis tergantung pada

eradikasi penyebab utama dan pemberian tatalaksana secara umum, tetapi yang

paling utama adalah mengontrol tekanan darah. Sayangnya, kerusakan tubulus dan

fibrosis interstisial pada ginjal dapat secara progresif terus berlangsung, meski

sudah dimonitoring dengan baik, dan pada beberapa pasien akan jatuh dalam fase

penyakit ginjal stadium akhir, sehingga tatalaksana sesuai dengan tatalaksana

gagal ginjal pada umumnya.2,14

17

BAB III

KESIMPULAN

Nefritis interstisial merupakan suatu peradangan pada jaringan interstisial

ginjal. nefritis interstisialis dapat ditegakkan dengna pasti melalui hasil biopsi.

Berdasarkan morfologi pada hasil biopsi, nefritis interstisial dapat dibagi menjadi

akut dan kronik. Penanganan secara dini dalam hal eradikasi faktor penyebabdan

tanda klinis membuat prognosis lebih baik. Tatalaksana utama adalah mengobati

etiologi dan terapi gagal ginjalnya.