-Glomerulonefritis Akut-Kevin Dyonghar

10-2007072

Kelompok A2

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANATOMI GINJALGinjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara vetebra lumbal 1 dan 4. pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papilla bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdaat glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. 4 Panjang dan beratnya bervariasi yaitu 6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram. Pada janin permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur.1

Tiap ginjal mengandung 1 juta nefron (glomerulus dan tubulus yang berhubungan dengannya ). Pada manusia, pembentukan nefron selesai pada janin 35 minggu. Nefron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan selanjutnya adalah hipertrofi dan hiperplasia struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional.1Tiap nefron terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman, tubulus proksimal, anse henle dan tubulus distal. Glomerulus bersama denga kapsula bowman juga disebut badan maplphigi. Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerulus tetapi peranan tubulus dala pembentukan urine tidak kalah pentingnya.1

Gambar 2. Perdarahan pada ginjal

Fungsi GinjalFungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.3Fungsi utama ginjal terbagi menjadi :

1. Fungsi ekskresi

Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresi air.

Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3

Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal.

Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin.

2. Fungsi non ekskresi

Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah.

Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang.

Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Degradasi insulin.

Menghasilkan prostaglandin

Fungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi yang paling penting untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan.3Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam tubuh adalah :

1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akan menghasilkan cairan filtrasi.

2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidak akan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke dalam plasma dan kapiler peritubulus.

Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi yang tidak diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urine yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansi-substansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.3Sistem Glomerulus NormalGlomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan diliputi oleh simpai Bowman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan korteks dan medula (juxtame-dullary) lebih besar dari yang terletak perifer. Percabangan kapiler berasal dari arteriola afferens, membentuk lobul-lobul, yang dalam keadaan normal tidak nyata , dan kemudian berpadu lagi menjadi arteriola efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu disebut kutub vaskuler. Di seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus contortus proximalis. Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut, ditunjang oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdi ri atas matriks dan sel mesangial. Kapiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di sebelah dalam daripada kapiler terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. Di sebelah luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau foot processes. Maka itu sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit. Antara sel endotel dan podosit terdapat membrana basalis glomeruler (GBM = glomerular basement membrane). Membrana basalis ini tidak mengelilingi seluruh lumen kapiler. Dengan mikroskop elektron ternyata bahwa membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa. Simpai Bowman di sebelah dalam berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai Bowman. Membrana basalis ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub vaskuler, dan dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler . Dalam keadaan patologik, sel epitel parietal kadang-kadang berproliferasi membentuk bulan sabit ( crescent). Bulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau fibrosa. 52.1Definisi

Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.3Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptococcus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptococcus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak usia 3 sampai 7 tahun. Perbandingan pada pria dan wanita adalah sekitar 2 : 1. 72.2Anamnesis

Merupakan komunikasi antara dokter dan pasien atau pengantar pasien untuk mengetahui keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit dalam keluarganya. Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan menanyakan identitas dan keluhan utama. Perlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan orang tua anak; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, sehingga kurang dapat mengemukakan esensi masalah.1 Saat menduga adanya penyakit ginjal, hal-hal yang perlu diketahui adalah:1. Riwayat keluarga mengenai penyakit kandung kemih, nefritis herediter, dialisis, atau transplantasi ginjal.2. Riwayat penyakit akut maupun kronik sebelumnya atau dulu, misalnya infeksi saluran kemih (ISK/UTI), faringitis, impetigo atau endokarditis.

3. Rash dan nyeri pada sendi (artritis).

4. Pertumbuhan yang terlambat atau gagal tumbuh.

5. Adanya poliuria, polidipsi, enuresis, frekuensi berkemih, atau disuria.

6. Dokumentasi tentang hematuria, proteinuria, atau perubahan warna pada urin.

7. Nyeri (di abdomen, costovertebra angle (CVA) atau panggul) atau trauma.

8. Peningkatan berat badan yang tiba-tiba, edema.

9. Pemakaian obat dan paparan toxin.3

2.3Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gizi. Dengan penilaian keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.2

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. Penilaian nadi harus mencakup frekuensi atau laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak berumur 2-10 tahun adalah 70-110/menit dalam keadaan bangun.

Tekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi pada ekstremitas bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis). Pada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. Tekanan darah normal pada anak berumur 5-10 tahun adalah 100/60 mmHg. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan reno-vaskular, seperti penyempitan a.renalis. 3Pemeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan pola pernapasan. Laju pernapasan normal pada anak berusia 5-9 tahun adalah 15-30/menit.

Hal yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu : 3 Mengetahui tinggi dan berat badan anak

Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang

Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia externa mungkin saja terjadi pada penyakit ginjal Pengukuran tanda vital ( Tekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada 2/3 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba Palpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot abdomen, dan adanya asites

2.4Pemeriksaan PenunjangPada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini : 3,4 Pemeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin ( pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria +), eritrosit (+), leukosit (+), dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir. Leukosit PMN (Polymorphonuclear) dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal. Penentuan titer ASTO (Antibody terhadap Streptolisin O) mungkin kurang membantu karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di kulit (impetigo). Penentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen DNAse B. Uji Streptozime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi antibody terhadap streptolisin O, DNAse B, hialuronidase, streptokinase dan NADase. Darah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah), kreatinin serum (meninggi), ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia), pH darah (asidosis), eritrosit, leukosit, trombosit, dan Hb (menurun). Kadar LED meninggi. Kadar komplemen C3, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan 90% kadar komplemen C3 rendah. Kadar ini diperiksa sejak 2 minggu pertama sakit. Pemeriksaan Radiologi

Ultrasonografi ginjal merupakan alat nonivasif yang berguna untuk mengevaluasi kelainan parenkim ginjal, abnormalitas saluran kemih, atau aliran darah ginjal. Urografi ekskretoris digunakan untuk menilai anatomi dan fungsi ginjal, sistem pengumpulan, dan kandung kemih. Studi radioisotop memberikan informasi berharga mengenai anatomi ginjal, aliran darah, dan integritas dan fungsi sistem glomerulus, tubular, dan sistem pengumpulan.

Evaluasi saluran kemih bawah (cystoscopy) ditunjukkan ketika diduga terdapat refluks vesicoureteral atau obstruksi kandung kemih. Cystoscopy jarang berguna dalam evaluasi hematuria atau proteinuria asimtomatik pada anak-anak.

Arteriografi ginjal atau venografi diindikasikan untuk menentukan kelainan vaskular (misalnya stenosis arteri ginjal) sebelum intervensi bedah. Tindakan yang kurang invasif seperti ultrasonografi dan studi Doppler dapat menunjukkan aliran darah ginjal atau trombosis. 12 Pemeriksaan Patologi Informasi histologis sangat berharga untuk diagnosis, perawatan, dan prognosis. Evaluasi memuaskan dari jaringan ginjal memerlukan pemeriksaan oleh cahaya, immunofluorescence, dan mikroskop elektron. Ketika biopsi diantisipasi, konsultasi kepada nefrologist anak harus dilakukan. Pada anak-anak, biopsi prercutaneous ginjal dengan jarum merupakan prosedur biopsi yang berisiko rendahmenghindari risiko atau anestesi umumketika dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman. Sebaiknya, seorang ahli bedah yang melakukan prosedur biopsi jika operasi eksposur dari ginjal diperlukan, jika terdapat faktor risiko yang meningkat (misalnya gangguan pendarahan), atau jika biopsi "baji" lebih disukai.

Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen Streptococcus.

Gambar 8. Histopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 20

Keterangan gambar :

Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya (hematosylin dan eosin dengan pembesaran 25). Gambar menunjukkan pembearan glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan hiperselluler. Hiperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi lekosit PMN

Gambar 9. Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 40

Gambar 10. Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop elektron

Keterangan gambar :

Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop electron. Gambar menunjukjan proliferadi dari sel endothel dan sel mesangial juga infiltrasi lekosit yang bergabung dnegan deposit electron di subephitelia.(lihat tanda panah)

Gambar 11. Histopatologi glomerulonefritis dengan immunofluoresensi

Keterangan gambar :

Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop immunofluoresensi dengan pembesaran 25. Gambar menunjukkan adanya deposit immunoglobulin G (IgG) sepanjang membran basalis dan mesangium dengan gambaran starry sky appearence7,92.5Diagnosis Kerja2.5.1Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus

Analisis urin memperlihatkan sel darah merah, seringkali bersama dengan silinder sel darah merah dan proteinuria; leukosit polimorfonuklear tidak jarang ditemukan. Anemia normokromik ringan terjadi akibat hemodilusi dan hemolisis ringan. Kadar C3 serum biasanya menurun.

Konfirmasi diagnosis memerlukan bukti yang jelas akan adanya infeksi streptococcus. Dengan demikian, biakan tenggorokan positif dapat mendukung diagnosis atau mungkin hanya menggambarkan status pengidap. Untuk mendokumentasi infeksi streptococcus secara tepat, harus dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi terhadap antigen streptococcus. Titer antibodi tunggal yang paling baik diukur adalah titer terhadap antigen DNAse B.

Biopsi ginjal biasanya tidak terindikasi, namun penting untuk mengesampingkan lupus eritematosus sistemik dan penjelekan akut glomerulonefritis kronis. 4,6

Gambar 4. Hasil pemeriksaan proteinuria dengan strip reagen Bayer.2.6Diagnosis Banding

2.6.1Benign hematuriaHematuria familial berulang tersusun atas hematuria mikroskopik atau makroskopik berulang tanpa proteinuria, dengan perubahan minimum yang ditemukan pada pemeriksaan biopsi ginjal. Telah ada banyak nama yang digunakan untuk menguraikan penyakit ini: hematuria benign, primer, atau idiopatik; hematuria tanpa gejala; dan hematuria berulang atau menetap. Kompleks biasanya terjadi pada anak yang datang dengan hematuria mikroskopik pada analisis urin rutinnya atau anak dengna episode hematuria makroskopik yang sering diperburuk oleh sakit febris atau latihan fisik. Proteinuria signifikan biasanya tidak ada, dan tanda-tanda lain penyakit ginjal, seperti hipertensi dan edema, tidak ada. Pemeriksaan laboratorium selain hematuria, normal. Temuan biopsi selama ini bervariasi, dan proses yang terjadi mungkin mempunyai banyak penyebab. Kadang-kadang terlihat sklerosis fokal dan segmental; pada keluarga lain, terbukti adanya lesi mesangium proliferatif difus. Banyak biopsi tidak menunjukkan perubahan kecuali penipisan membran basalis kapiler yang tidak teratur, sebuah temuan yang disebutkan di atas dalam sindrom Alport. Lesi yang digambarkan tidak bersifat patognomonik untuk hematuria familial berulang. Melemahnya membran basalis dapat dapat merupakan isyarat awal laminasi atau merupakan ciri nefritis hrediter progresif. Meskipun prognosis anak-anak ini diduga sangat baik, dengan definisi histologik yang lebih cermat, tidak semua kelompok memiliki hasil akhir yang memuaskan.12.6.2Nefropati IgA

Nefropati IgA lebih banyak dijumpai pada lelaki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Lebih jarang dijumpai pada kulit hitam. Dari 2 laporan di Amerika Serikat distribusi rasial menunjukkan hanya 7,5% ditemukan pada kulit hitam. Hematuria merupakan gejala klinis utama. Hematuria mikroskopik pada awal penyakit terdapat pada 70-90% anak di Amerika Serikat dan Eropa, dan sekitar 20-25% di Jepang. Sebanyak 15-20% anak di Amerika Serikat dan Eropa serta 70% anak di Jepang asimptomatis dan terdiagnosis karena kebetulan hematuria mikroskopik.

Episode hematuria makroskopik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atau infeksi lain atau mungkin pula oleh karena sebab non-infeksi seperti misalnya olah raga dan imunisasi. Kebanyakan episode hematuria makroskopik berlangsung asimptomatik, atau kadang-kadang, disertai keluhan nyeri pinggang. Hematuria makroskopis umumnya mulai 72 jam setelah terjadi infeksi saluran napas atas dan biasanya berlangsung selama 3 sampai 7 hari dengan menjernihnya urin secara bertahap. Hematuria mikroskopis dapat berlangsung dalam jangka waktu yang beragam. Pada beberapa pasien urin dapat normal kembali, sementara yang lain dapat berlanjut menjadi mikrohematuria yang persisten. Proteinuria ringan (+1 sampai +2) biasanya tampak selama episode hematuria makroskopik. Hematuria makroskopik berulang berulang sering terlihat pada sekitar 80% anak di Amerika Serikat dan Perancis.

Meski proteinuria timbul bersama dengan hematuria mikroskopis, proteinuria asimptomatik sebagai manifestasi awal terlihat pada hanya 1-6% anak. Proteinuria seringkali ringan (