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NEFRITIS LÚPICA A propósito de un caso... Sesión clínica 26 de julio de 2013 Centro de Salud de Segorbe Leticia Serrano Lázaro Manuela Domingo Orduña

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Page 1: Nefritis lúpica

NEFRITIS LÚPICA A propósito de un caso...

Sesión clínica 26 de julio de 2013

Centro de Salud de Segorbe

Leticia Serrano Lázaro Manuela Domingo Orduña

Page 2: Nefritis lúpica

CASO CLÍNICO (I)

• Mujer 49 años.

• AF: – Padre vive sano.

– Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto.

– Dos hermanos y una hermana sanos.

– No AF de LES (salvo reuma y edema en manos en abuela materna).

• AP: – No DM, ni DL, ni hiperuricemia.

– Iqx: Amigdalectomía , hallux valgus.

– Otosclerosis por rama paterna, con prótesis auditiva.

– Nunca abortos ni eventos trombóticos. Menstruaciones regulares, nunca gestaciones.

Page 3: Nefritis lúpica

CASO CLÍNICO (II)

• AP: – En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia

distal simétrica en IFS y MCF con tumefacción articular y

rigidez matutina. Dolor también en hombros y rodillas.

– Se practicó analítica con pruebas reumáticas que fueron

negativas.

– Se solicitó IC a Reumatología

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CASO CLÍNICO (III)

• Valoración por reumatología en enero 2006 se filia como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que se suspende a los 3 meses por mala tolerancia, pautando leflunomida (Arava) y retirándolo a los 4 meses por mala respuesta y por resultado de nuevas pruebas complementarias: anti DNA+ anti Ro+, ↓C3 y C4 N. Microhematuria, no proteinuria y no cilindros en orina, que orientan a diagnóstico de LES.

• Se pautó tto con Dolquine® con franca mejoría clínica, que permitió reducir la dosis de GC.

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CASO CLÍNICO (IV)

• EA: – Acude a consulta en mayo 2013 por edemas

maleolares bilaterales desde hace una semana, aunque cuenta poliuria y nicturia de 6 meses de evolución.

– Se detecta elevación PA no conocida (157/88mmHg), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria y microhematuria con función renal normal (analítica de abril /13).

– Presenta también eritema malar (en alas de mariposa) desde hace un mes.

– No dolor articular.

– Se solicita IC a Nefrología para estudio.

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CASO CLÍNICO (V)

• En nefrología se diagnostica Nefropatía lúpica proliferativa (HTA y microhematuria) con síndrome Nefrótico bioquímico con función renal conservada.

• Probable NL III ó IV.

• ECO Renal normal.

• Se realiza biopsia renal en H. Clínico.

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CASO CLÍNICO (VI)

• TTO ACTUAL:

– GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día.

– Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECAs.

(Ramipril 5mg) y Carvedilol 25mg.

– Carbonato de calcio.

– Lansoprazol 30 mg.

Page 8: Nefritis lúpica

NEFRITIS LÚPICA

• Mujeres 30 años.

• 1ª causa de enfermedad sistémica con afectación renal secundaria.

• Afecta a >50% de LES.

• Aumenta morbi-mortalidad, riesgo de ERC con necesidad de TRS en 25%.

Page 9: Nefritis lúpica
Page 10: Nefritis lúpica

De forma complementaria, hay que indicar los grados de actividad y cronicidad.

Page 11: Nefritis lúpica

Correlaciones Clínico-patológicas

Page 12: Nefritis lúpica

BIOPSIA RENAL

• INDICACIONES:

– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria).

– Deterioro inexplicado de la función renal.

Biopsia renal obligada en LES + afectación renal (↑Cr, ↓FG, proteinuria, hematuria y sedimento activo

Page 13: Nefritis lúpica

BIOPSIA RENAL

• INDICACIONES:

– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria).

– Deterioro inexplicado de la función renal.

La realización de una segunda o de sucesivas biopsias sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar

un cambio en el tratamiento o en el pronóstico.

Page 14: Nefritis lúpica

Variables clínicas y de laboratorio

• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento.

Page 15: Nefritis lúpica

Variables clínicas y de laboratorio

• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento.

La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se debería realizar cada 3 meses.

Page 16: Nefritis lúpica

CRITERIOS DE RESPUESTA

• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales.

• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.

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CRITERIOS DE RESPUESTA

• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales.

• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.

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GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• CORTICOIDES: – Se recomienda el uso de CE orales en dosis y

tiempo menores posibles (1B).

– Formas graves: pulsos iv de metilprednisolona (250-1000mg) al inicio y como terapia adyuvante en inducción (1B).

– Se recomienda que con independencia de la dosis de inicio, el descenso de prednisona sea rápido, hasta alcanzar dosis de mantenimiento no superior a 5mg/día (1C).

Page 19: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• HIDROXICLOROQUINA: – Se recomienda su uso a largo plazo si no hay

contraindicaciones. La presencia de nefropatía lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina (1B).

– Aumenta la supervivencia (reduce mortalidad >50%, protección orgánica, prevención trombosis, prevención brotes actividad).

– Examen oftalmológico anual.

Page 20: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• ANTIPROTEINÚRICOS:

– Se recomienda el uso de bloqueantes del

SRAA en pacientes con nefritis lúpica,

proteinuria y/o HTA (1B).

– Se recomienda pérdida de peso en pacientes

obesos por su efecto beneficioso sobre la

proteinuria y la progresión de la enfermedad

renal (1C).

Page 21: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• RCV e HTA:

– Evaluar el RCV e introducir medidas no

farmacológicas y farmacológicas que

disminuyan la propensión a presentar

arteriosclerosis acelerada (1B).

– Control preciso de la PA, disminuye la

incidencia de eventos CV y mejora la

supervivencia renal (1B).

Page 22: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• GASTROPROTECCIÓN:

– Se recomienda el uso de gastroprotección en

pacientes con enfermedad ulcerosa o

hemorragia gastrointestinal previa y en los

tratados de forma concomitante con

corticoides y AINEs (1B).

– Evitar el uso indiscriminado de la

gastroprotección.

Page 23: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• PROTECCIÓN ÓSEA: – Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina

D, siempre que no exista contraindicación. (1A).

– Determinación regular de niveles circulantes de 25 (OH)D3 y su corrección en caso de déficit (1C).

– Se recomiendan los bifosfonatos como prevención de osteoporosis y fracturas en >50 años, o de menor edad si presentan historia de fracturas (1A).

– Prevención del hiperparatiroidismo secundario en pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).

Page 24: Nefritis lúpica

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS

• PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO:

– Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C).

– Utilización de análogos GnRH para preservar la función ovárica de mujeres >35 años si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C).

– Se desaconseja el uso de anticoncepción con contenido estrogénico en mujeres con nefropatía lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).

Page 25: Nefritis lúpica

TRATAMIENTO

• CLASE I: – Tratamiento guiado por manifestaciones

extrarrenales.

– No se debería dar tratamiento inmunosupresor.

• CLASE II: – Tratamiento inmunosupresor guiado por las

manifestaciones extrarrenales.

– Proteinuria significativa (>1-2g/día) y/o deterioro de la función renal → CE (0.5mg/kg/día) ± inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) durante 6-12 meses (2D).

Page 26: Nefritis lúpica

TRATAMIENTO

• CLASE III y IV:

– Inducción:

• GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo

(1B).

– Ciclofosfamida:

» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).

» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).

– Micofenolato mofetilo:

» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando

progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día

(en 2-3 dosis) (1B).

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TRATAMIENTO

• CLASE III y IV:

– Inducción:

• GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo

(1B).

– Ciclofosfamida:

» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).

» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).

– Micofenolato mofetilo:

» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando

progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día

(en 2-3 dosis) (1B).

• Prednisona 1mg/kg/día (max 60mg/día). • Prednisona 0.5mg/kg/día + pulsos iv metilpredinosolona

•Inducción:

–Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar

evolución a la cronicidad.

–Duración: 3-6 meses.

Page 28: Nefritis lúpica

TRATAMIENTO

• CLASE III y IV: – Mantenimiento:

• Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.5-2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).

• Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B).

• Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

Page 29: Nefritis lúpica

TRATAMIENTO

• CLASE III y IV: – Mantenimiento:

• Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.5-2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).

• Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B).

• Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

•Mantenimiento:

–Objetivo: evitar desarrollo de brotes renales durante la

evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de

inducción.

–Duración: 2 años después de establecida la remisión.

Page 30: Nefritis lúpica

Gracias

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BIBLIOGRAFÍA

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Art. No: CD002922. DOI: 10.1002/14651858. CD002922. Henderson L, Masson P, Craig J, Flanc R, Roberts M, Strippoli G, Webster A.

• Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 2ª Ed. semFYC • Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a

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