NEFRITIS LUPICA

A propósito de un caso..

María Belén Baño Medico Residente

Hospital de Sangolqui

CASO CLINICO

Antecedentes

• APP: no refiere FUM:22/8/2014• APQx: no refiere• APF: Hermana con trombosis en miembros inferiores.

CEFALEAMotivo de Consulta

• Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor articular migratorio, que desde hace aprox. 48 horas se acompaña de edema de miembros inferiores y edema facial. Refiere además hace 2 horas cefalea holocraneana intensa (10/10 EVA) por lo que acude.

Paciente femenina de 16 años, nacida y residente en Tolontag, soltera, estudiante, instrucción secundaria.

EXAMEN FISICO

CABEZA

Edema periorbitario importante

Examen neurológico

dentro de parámetros normales

ABDOMEN

Suave depresible no doloroso

Puño percusión bilateral positiva

EXTREMIDADES

Pulsos distales conservados

Edema bilateral ++

+/+++

TA: 180/120 mmHg FC: 86x´ FR: 22x´ T: 37.2 SatO2: 97% PESO:53KgPaciente consiente, orientada, álgica, afebril.

EXAMENES DE LABORATORIO

Biometría H

• Hb: 13.4• Hcto: 40.5• Leucos:

4100• Neut: 64%• Linf: 24.6%• Plaq:116.0

00

Química S.

• Glu: 84• Urea: 51• Creat: 0.8• TGO: 23• TGP: 20

EMO

• prot: +• Sangre.++

+• Piocit. 3-

4/c• Erit:45-50• Bact. +• Proteinuria

: POSITIVO

Hipertensión arterial

Edema de MsIs

ProteinuriaHematuria

SINDROME

NEFRITICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INICIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Antecedente clínicoINFECCIOSO• Glomerulonefritis post estreptocócica• GN no estreptocócica asociada a infección.

Origen renal o sistémicoAUTOINMUN

E• LES -nefropatía scholein henoch• Arteritis nodosa -mieloma multiple• Nefropatía por Ig A -sd. goodpasture

Idiopáticas, de aparición tardíaOTRAS

CAUSAS• MPGN• RPGN• DPGN

INDICACIONES AL INGRESO

• Furosemida 20mg IV STAT• Tramadol 100mg +

metoclopramida 10mg IV en 100cc de SS 0.9% diluido lento

Manejo en emergencia

• Penicilina Benzatinica 1200.000 UI IM STAT

• Metilprednisolona 125mg IV STAT y C/12h

• Furosemida 20mg VO am

Hospitalización

DH: 1

Inicio prednisona 40mg VO QD

Restriccion Na (34mEq QD)

SS 0.9% 1000 en 24h

DH: 2

Disminucion FUROSEMIDA

10mg

Aumento ureay DU: 0.6

DH: 6

Aumento dosis furosemida 20mg

/respuesta

Inicio de nifedipinaBaja prednisona a

20mg

DH: 8

Se reciben resultados ANA

ANCA

Inicia ATORVASTATINA

ASAENALAPRIL

EXAMEN 9/9/2014 12/9/2014 14/09/2014 17/9/2014

QSGlucosa:Urea:Creatinina:

84510.8

1291241.0

73310.7

520.9

EMO:Proteínas:Eritrocitos:Bacterias:Sangre:Proteinuria:

++10/20+++++Positivo

++Incontables++++positivo

Negativo30/35+++++

++28/30+++

7512 3.5 13.4 142 24 3931

78 7.1 13.5 175 14.9 39

70 5.0 13.1 140 19 39.3

70

90

110

130

150

Pre

sión

Art

eri

al

(mm

Hg

)

0 1 2 3 7Dias de hospitalización DH:1.3 ALTA

9

54 kg 52 kg

ING

180

EVOLUCION

4 5 6 8

DH:1.2

DH:0.8

ESTUDIOS DE IMAGENECO RENAL

Riñones de ecoestructura, forma tamaño y

ubicación normal.

Riñon derecho mide 11.6x 6.0

x 6.5cm. Cortical de 9.0

mm

Riñon izquierdo mide 10.6 x 5.1 x 5.3. Cortical

de 8.4 mm

RX STANDART DE TORAX

Tórax normal. Ligeramente

espirado.

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo: sinusalFC: 75 lpmEJE: 65 grados

Dentro de parametros normales

EXAMENES DE LABORATORIO

Uroanálisis

PROTEINURIA EN 24H

10220.0 mg/24h

VOLUMEN: 2800ML

Clearance Creat.

Creat. Sangre: 0.87

Creat Orina: 45.8

Clearance: 102.36ml/min

Rango normal: 28.0-141.0 mg/24h

Rango normal: 80.0-140.0 ml/min

SEROLOGIA INMUNOLOGICAFACTOR

REUMATOIDEO

Resultado: 29.3

Negativo menor a 60.

Positivo mayor a 60.

DNA (anti)

Resultado: 200.0

Hasta 20 IU/mL

ANA (AC antinucleares)

Resultado: 10.8

Negativo: menor a 1

Positivo: mayor a 1.2

Complemento C3Resultado: 0.48

g/L(0.89-1.87 g/L)

Complemento: C4Resultado: 0.79

g/L(0.16-0.38 g/L)

IND

ICE

DE

AC

TIV

IDA

D D

E L

ES

4

22

SEGUIMIENTOPaciente ingresa a HEE para manejo por especialidad.

• Diagnósticos de ingreso:▫ Lupus eritematoso sistémico▫ Nefropatía Lúpica▫ HTA secundaria.

• Análisis▫ Paciente con dg reciente de LES, Síndrome Nefrótico y

Nefropatía Lúpica referida de II nivel para normar conducta.

• Plan▫ Control metabólico▫ Biopsia renal percutánea▫ Inicio de corticoterapia

SEGUIMIENTO

•No es posible realizar la biopsia renal percutánea por falta de insumos y debido a actividad lúpica severa determinada por Score SLEDAI se indica terapia inmunomoduladora con administración de pulsos de ciclofosfamida.

•Paciente con buena tolerancia y sin complicaciones se decide alta para planificar biopsia por consulta externa.

NEFRITIS LUPICA

REVISION BIBLIOGRAFICA

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOIs a chronic inflammatory disease that has protean manifestations and follows a relapsing and remitting course. More than 90% of cases of SLE occur in women, frequently starting at childbearing age.

The presence of 4 of the 11 American College of Rheumatology (ACR) criteria yields a sensitivity of 85% and a specificity of 95% for SLE

ClinicalSerositisOral ulcersArthritisPhotosensitivityBlood disordersRenal involvementAntinuclear antibodiesImmunologic phenomena Neurologic disorderMalar rashDiscoid rash

TestingCBC with differentialSerum creatinineUrinalysis with microscopyOther laboratory tests that may be used:ESR or CRP resultsComplement levelsLiver function testsCreatine kinase assaySpot protein/spot creatinine ratioAutoantibody tests

Imaging studiesJoint radiographyChest radiography and chest CT scanningEchocardiographyBrain MRI/ MRACardiac MRIProceduresArthrocentesisLumbar punctureRenal biopsy

NEFRITIS LUPICA• Compromiso renal en el paciente con LES con evidencia

histológica de daño renal generada principalmente por el deposito o formación de complejos inmunes.

• Epidemiologia▫ El 15% de ptes con LES presentan NL III-IV sin sintomatologia ▫ 50% debut LES con nefritis lúpica▫ Mas frecuente en adultos jovenes (39%) que en mayores de 50

años (22%)

• Factores de riesgo:▫ Hispano OR 2.71▫ Afroamericano OR 3.13▫ Anti DS DNA OR 3.14Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease

group (GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

PRESENTACION CLINICA• Síndrome nefrítico 60%• Síndrome nefrótico 30%• Nefritis rápidamente progresiva 10%• Nefritis subclínica menos del 5%

• HALLAZGOS ▫ Proteinuria (se presenta entre el 29 y 65% de los casos)▫ Hematuria (del 32 al 82%)▫ Piuria mas hematuria sugieren nefritis activa (trazas de albumina)

▫ Hipertensión arterial (del 15 al 50%)▫ Disminución de la TFG y aumento de la creatinina sérica (50%)

▫ En pacientes con síndrome nefrótico se presenta hipercolesterolemia, aterogénesis acelerada y trombosis de la vena renalDiagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease

group (GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

DIAGNOSTICOAl menos 3 criterios durante un

periodo de 12 meses

Albumina serica menor a de 3

mg/dL

Proteinuria sostenida de 2+

a 4+

Cuerpos ovales grasos o cilindros

granulosos hialinos.

Hematuria persistente (mas de 5

eritrocitos/campo)

BIOPSIA RENAL

• Kidney biopsy in lupus nephritis. Rovin et al. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 537–552

BIOPSIA RENAL• Los pacientes con LES

que presenten proteinuria, hematuria, sedimento activo o insuficiencia renal deberían ser sometidos a biopsia .

• La realización de una segunda o de sucesivas biopsias sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pronóstico 

ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2012

CORRELACION CLINICO PATOLOGICA

Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012

LIMITACIONES DE LA BIOPSIAThe role of the kidney biopsy in LN has recently been challenged on several fronts:• (1) the widespread clinical practice of using mycophenolate

mofetil (MMF) for induction treatment of proliferative and membranous LN has led many clinicians to question the need for diagnostic biopsies to guide therapy.

• (2) Diagnostic biopsies do not predict treatment response or long-term kidney outcomes in LN, and the added value of serial biopsies remains unclear.

• (3) Noninvasive biomarkers of renal disorders are actively being sought to substitute for invasive kidney biopsies.

• (4) The kidney biopsy is still only analyzed histologically, whereas molecular diagnostics are being applied to biopsies of other diseases to personalize therapy.

BIOMARCADORES

•BIOMARCADORES

En perspectiva…• OTROS BIOMARCADORES

• FERRITINA SÉRICA

• La ferritina sérica es un excelente marcador de actividad de la enfermedad y disfuncion renal en LES.

• Es un reactante de fase aguda que se eleva en varios desordenes autoinmunes. Los niveles de ferritina serica han sido asosiados con los scores de actividad de enfermedad en artritis reumatoide y LES

Serum ferritin level correlates with SLEDAI scores and renal involvement in SLE, Tripathy R et al. Lupus. 2014 Sep 24.

S: 78%

E: 46%

En perspectiva…• VIT D Y DISLIPIDEMIA

• 96% pacientes con LES presentaron insuficiencia Vit D (menor a 30ng/ml) y 72% deficiencia (menor a 15ng/ml)

• En todos ellos el nivel de vitamina D fue inversamente proporcional al índice de actividad de LES (p:0.001)

• Los individuos con deficiencia de vit D evidenciaron niveles significantemente mas altos de colesterol HDL (OR:3.9)

• 44% de los pacientes con riesgo cardiovascular evidenciaron aterosclerosis subclinica.

• No se demostró asociación entre niveles de vit d y aterosclerosis, la cual principalmente se asocio a factores de riesgo conocido (edad, obesidad, menopausia)Vitamin D levels in Indian systemic lupus erythematosus patients: association with disease activity index and interferon alpha. Mandal M et al. Arthritis Res Ther. 2014 Feb 10

En perspectiva…PODOCITOS Y NEFRINA • Se identifican en sedimento urinario• Facil deteccion ELISA, inmunoflorecencia• Inversamente proporcional al indice de daño

renal• Contribuyen a la estadificación de daño renal

DIAGNOSTICO MOLECULAR• Basado en actividad de genes en muestras

histopatológicas.Detection of urinary podocytes and nephrin as markers for children with glomerular diseases. Wang P, Exp Biol Med (Maywood). 2014 Sep 21.

OTRAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO• ECO RENAL

• Correlación entre el índice de resistencia arterial y los hallazgos histológicos de la biopsia renal (ISN/RPS)

• un RI > 0.7 se consideró patológica• El porcentaje de pacientes con un IR patológico fue significantemente

mayor en nefritis clase IV en comparación con otras clases (p < 0.009)

• En conclusión, se encontró una correlación significativa entre un IR patológico y nefritis clase IV sugerente del rol del IR como un marcador especifico de severidad.

Ultrasonographic evaluation of renal resistive index in patients with lupus nephritis: correlation with histologic findings.Ultrasound Med Biol. 2014;40(11):2573-80.

TRATAMIENTO• Los objetivos del tratamiento de la nefropatía lúpica

▫ inducir una respuesta rápida▫ reducir la insuficiencia renal terminal (lRT) y la mortalidad. ▫ prevenir recaídas▫ minimizar efectos secundarios. ▫ Además, debe estar disponible y tener una buena relación

costo/beneficio.

• La terapia depende del tipo patológico:▫ Nefropatía Clase I. No requiere terapia específica.▫ Nefropatía Clase II. La Clase II es de compromiso mesangial.

• Se utiliza inmunosupresores solo para las clases III, IV y V▫ CYC▫ MMF▫ AZA

Pediatric lupus nephritis: Management update. Rajiv Sinha et al, World J Nephrol 2014 May 6; 3(2): 16-23

LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013

• Tratamiento inducción

▫NIH 0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses,

seguido de 2 pulsos de ¼ de dosis inicial▫Eurolupus

6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas Igual de efectivos. Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos

adversos

▫Corticoides.• 1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas

Nefritis lupica

Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283–290

TRATAMIENTO

LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013

TRATAMIENTO

▫ El tratamiento de la nefritis lupica se divide en dos fases.

Fase de inducción Alcanzar remisión Recuperar función renal Disminuir lesión tisular Primeros 6 meses

Fase de mantenimiento Consolidar remisión Prevenir recaídas

Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Mycophenolate in refractory and relapsing lupus nephritis. Rivera F. Am J Nephrol. 2014;40(2):105-12..

Dada la toxicidad baja y la eficacia terapeutica del micofenolato mofetil el cambio a MML de otro tratamiento inmunosupresivo es efectivo y seguro en casos refractarios.

CRITERIOS DE RESPUESTA

Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012

• Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento urinario respecto a los valores basales

• Al estudiar estos grupos se encontró que dependiendo del patrón histológico el pronostico cambia ▫ Sobrevida a 10 años▫ Clase I-II 100%▫ Clase III 91%▫ Clase IV 93%▫ Clase V 95%

Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crónica como desenlace

▫ 32% clase IV▫ 30% clase III▫ 18% clase V▫ 5% clase II

Nefritis lupica

Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,22:252–256LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

SEGUIMIENTO

ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2013

• La proteinuria se deberia determinar en orina de 24 horas, aunque para el seguimiento se considera valido el cociente proteinas/creatinina en la orina de primera hora de la manana

• La evaluacion de la afectacion renal y de la actividad inmunologica se deberia realizar, al menos cada tres meses, mediante la determinacion de creatinina, proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4