el papel de micofenolato de mofetilo en la inducción y mantenimiento de la nefritis lúpica gabriel...
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El papel de Micofenolato de Mofetilo en la El papel de Micofenolato de Mofetilo en la InducciInduccióón y Mantenimiento de la Nefritis n y Mantenimiento de la Nefritis
LLúúpicapica
Gabriel Contreras, M.D.,M.P.H.Gabriel Contreras, M.D.,M.P.H.Profesor asociado, NefrologíaProfesor asociado, NefrologíaUniversidad de Miami, Escuela de MedicinaUniversidad de Miami, Escuela de Medicina
Chan TM, et al, Nephron 1995. Chan TM et al. New Engl J Med 2000; 343:1156-62. Chan TM, et al, JASN Chan TM, et al, Nephron 1995. Chan TM et al. New Engl J Med 2000; 343:1156-62. Chan TM, et al, JASN 2005; A1010. Houssiau F, et al, Arthritis Rheum 2002;8:2121-31. Contreras G, et al. NEJM. March 2004. 2005; A1010. Houssiau F, et al, Arthritis Rheum 2002;8:2121-31. Contreras G, et al. NEJM. March 2004.
InductionInduction Maintenance Maintenance
MycophenolateMycophenolate Mycophenolate Mycophenolate MofetilMofetil Mofetil Mofetil
CyclophosphamideCyclophosphamide Cyclophosphamide Cyclophosphamide
AzathioprineAzathioprineAzathioprineAzathioprine
Abordajes terapéuticos secuenciales Abordajes terapéuticos secuenciales con inmunosupresores en nefritis lúpicacon inmunosupresores en nefritis lúpica
Razones para el estudio de nuevos Razones para el estudio de nuevos abordajes terapabordajes terapééuticos con uticos con
inmunosupresoresinmunosupresores
• Toxicidad con terToxicidad con teráápia prolongada con ciclofosfamida pia prolongada con ciclofosfamida (CY).(CY).
• Nuevos abodajes terapNuevos abodajes terapééuticos con inmunosupresores uticos con inmunosupresores disminuyen la exposicidisminuyen la exposicióón prolongada a n prolongada a ciclofosfamida.ciclofosfamida.
• Sobre vida renal inadecuada en Afro-Americanos.Sobre vida renal inadecuada en Afro-Americanos.
NIH trial 1970s-1996.NIH trial 1970s-1996. Dooley et al. KI 1997; 51: 1188-95. Chan et al. Nephron 1995. Dooley et al. KI 1997; 51: 1188-95. Chan et al. Nephron 1995.
Nefrítis LúpicaComplicacionesComplicaciones GrupoGrupo
% de pacientes% de pacientes
PredPred AZAAZA POCYPOCY AZACY IVCY AZACY IVCY
Infecciones mayoresInfecciones mayores 2525 1111 1717 14 14 10 10Herpes zoster *Herpes zoster * 77 1111 3333 32 32 25 25CistCistíítis Hemorrtis Hemorráágica gica 00 00 1717 14 14 0 0CancerCancer 00 1111 1717 0 0 0 0Menopausia premat.Menopausia premat. 88 1818 7171 53 53 45 45MortalidadMortalidad 1111 1111 1111 14 14 15 15
* p<.05 grupos 1 and 2 vs 3, 4 and 5* p<.05 grupos 1 and 2 vs 3, 4 and 5p<.01 grupos 1, 2 and 5 vs 3 and 4p<.01 grupos 1, 2 and 5 vs 3 and 4p<0.01 grupos 1 and 2 vs 3, 4 and 5 p<0.01 grupos 1 and 2 vs 3, 4 and 5
NIH. N Engl J Med 1986;314:614-619 NIH. N Engl J Med 1986;314:614-619
0
1717
64
0
10
20
30
40
50
60
70Edad = <25
Edad > 25
%%
Amenorrea sostenida en pacientes tratados con IVCY Amenorrea sostenida en pacientes tratados con IVCY de acuerdo a la duracide acuerdo a la duracióón de la tern de la teráápia y edadpia y edad
p= 0.04 corto-IVCY vs. Largo-IVCY.p= 0.04 corto-IVCY vs. Largo-IVCY. Boumpas DT. et al. Ann Inter Med 1993; 119: 366-369.Boumpas DT. et al. Ann Inter Med 1993; 119: 366-369.
Corto-IVCYCorto-IVCY Largo-IVCYLargo-IVCY
P = 0.007
Ciclofosfamida en nefrítis lúpica: pobre sobre vida renal en Afro-Americanos. Dooley MA, et al. KI 1997.
• Ácido micofenólico inhibe la dehidrogenasa de inosina Ácido micofenólico inhibe la dehidrogenasa de inosina monofosfatada-5’.monofosfatada-5’.
• MMF tiene un efecto antiproliferativo selectivo en los linfocitos:MMF tiene un efecto antiproliferativo selectivo en los linfocitos:Bloquea la proliferaciBloquea la proliferacióón de células B y Tn de células B y T
Disminuye la formaciDisminuye la formacióón de autoanticuerpos, B-cel.n de autoanticuerpos, B-cel.Disminuye la expresiDisminuye la expresióón de citokinas y moln de citokinas y molééculas de culas de adhesiadhesióónn
• MMF dismunuye complemento C3 en los glomMMF dismunuye complemento C3 en los gloméérulosrulos
• MMF es efectivo en modelos de animales.MMF es efectivo en modelos de animales.
• La eficacia de MMF en pacientes con trasplantes renales.La eficacia de MMF en pacientes con trasplantes renales.
Razones para el estudio de Micofenolato Mofetilo (MMF) en LES
Allison AC, Eugui EM, Mirkovich A, Scand J Immunol 1991.Corna et al, KI 1997. USA study, Allison AC, Eugui EM, Mirkovich A, Scand J Immunol 1991.Corna et al, KI 1997. USA study, Transplantation 1995. European study, Lancet 1995. Tricontinental study, Transplantation 1996. Transplantation 1995. European study, Lancet 1995. Tricontinental study, Transplantation 1996.
Grupo 1: MMF Grupo 1: MMF (2 g x 6 meses, (2 g x 6 meses,
despues 1 g) + despues 1 g) + prednisona prednisona (0.8 mg/kg)(0.8 mg/kg)Grupo 2: Grupo 2: POCY (2.5 POCY (2.5 mg/kg/d mg/kg/d x 6 meses), x 6 meses), despuesdespuesAZA (1.5 AZA (1.5 mg/kg/d) + mg/kg/d) + prednisonaprednisona
Eficacia de MMF vs POCY-AZA secuencial en 42 Eficacia de MMF vs POCY-AZA secuencial en 42 pacientes con nefrpacientes con nefríítis ltis lúúpica difusa proliferativapica difusa proliferativa
33%
11%
14%
76%
19%
15%
14%
81%
0 20 40 60 80 100
Infeccion
Recaida
Remisionparcial
Remisioncompleta
Chan TM et al. Chan TM et al. New Engl J MedNew Engl J Med 2000; 343:1156-62. 2000; 343:1156-62.
Pacientes (%)Pacientes (%)
Groupo 1: MMF Groupo 1: MMF inducciinduccióónn(2 g x 6 meses, 1 (2 g x 6 meses, 1 g g óó 1.5 g x 6 1.5 g x 6 meses, 1 g x 12 meses, 1 g x 12 meses meses óó AZA (1- AZA (1-1.5 mg/kg/d) 1.5 mg/kg/d)
Groupo 2: POCY Groupo 2: POCY (2.5 mg/kg/d (2.5 mg/kg/d x 6 meses), x 6 meses), AZA (1.5-2 AZA (1.5-2 mg/kg/d x 6 mese, mg/kg/d x 6 mese, 1-1.5 mg/kg/d). 1-1.5 mg/kg/d). ambod groupos ambod groupos recivieron recivieron corticosteroidescorticosteroides
Uso prolongado de MMF (n=32) (InducciUso prolongado de MMF (n=32) (Induccióón-Mantenimiento) o seguido n-Mantenimiento) o seguido por AZA en nefrpor AZA en nefríítis ltis lúúpica difusa proliferativa comparado a uso pica difusa proliferativa comparado a uso
secuencial POCY-AZA (n=30)secuencial POCY-AZA (n=30)
10
7%
36%
40%
30%
13
0%
4%
13%
34%
0 10 20 30 40 50
Mortalidad
Amenorrea
Infeccion
Recaida
Fallo renalcronico
Chan TM et al. Chan TM et al. JASNJASN 2005; April 2005; April
Pacientes (%)Pacientes (%)
P=0.013P=0.013
P=0.004P=0.004
Chan TM et al. Chan TM et al. JASNJASN 2005; April 2005; April
Inducción con Micofenolato de mofetilo (1.0 to 1.5 g/d) en Inducción con Micofenolato de mofetilo (1.0 to 1.5 g/d) en pacientes con recaídas o resistentes a IVCY vs. IVCY pacientes con recaídas o resistentes a IVCY vs. IVCY inducción (0.75 g/m2) en nefrítis lúpica proliferativainducción (0.75 g/m2) en nefrítis lúpica proliferativa
47.8
13
69.6
13
30.4%
43.5%
65.2%
21.7%
17.4%
26%
91.3%
34.8%
0 20 40 60 80 100
Fallo renalFallo renal
RemisiRemisióón parcial de n parcial de Proteinuria: Proteinuria: >50% >50%
RemisiRemisióón completan completade proteinuria: <0.5 g/dde proteinuria: <0.5 g/d
RemisiRemisióón de n de Hematuria: Hematuria: >50% >50%
Eventos adversos Eventos adversos GastrointestinalesGastrointestinales
InfeccionesInfecciones
* P <0.05* P <0.05
MMFMMFMMF
IVCYIVCY
Weixin H, et al. Chin Weixin H, et al. Chin Med J 2002; 115: 705-9Med J 2002; 115: 705-9
50%50%25% *25% *Crioglobulina positivoCrioglobulina positivo
10%10%0%0%Anti-DNA positivoAnti-DNA positivo
50%50%38%38%ANA positivoANA positivo
6.4 6.4 ±± 3.0 3.04.0 4.0 ±± 2.0 * 2.0 *Actividad histolActividad histolóógicagica
IVCY (n = 23)IVCY (n = 23)MMF (n = 23)MMF (n = 23)ResultadosResultados
* P <0.05 MMF vs. IVCY. Weixin H, et al. Chin Med J 2002; 115: 705-9* P <0.05 MMF vs. IVCY. Weixin H, et al. Chin Med J 2002; 115: 705-9
2.2 2.2 ±± 2.3 2.32.8 2.8 ±± 2.8 2.8Cronicidad histolCronicidad histolóógicagica
Inducción con Micofenolato de mofetilo (1.0 to 1.5 g/d) en Inducción con Micofenolato de mofetilo (1.0 to 1.5 g/d) en pacientes con recapacientes con recaíídas o resistentes a IVCY vs. IVCY das o resistentes a IVCY vs. IVCY inducción (0.75 g/minducción (0.75 g/m22) en nefrítis lúpica proliferativa) en nefrítis lúpica proliferativa
MMF vs. IVCY inducciMMF vs. IVCY induccióón por 6 meses en nefrn por 6 meses en nefríítis tis llúúpica severapica severa
33.2 33.2 ±± 115.5 115.510.3 10.3 ±± 17.3 17.3
24.1 24.1 ±± 50.3 50.312.6 12.6 ±± 23.5 23.5
Orina: sedimentoOrina: sedimentoRBC/HPFRBC/HPFWBC/HPFWBC/HPF
4.41 4.41 ±± 3.51 3.514.06 4.06 ±± 3.14 3.14Orina: proteOrina: proteíína, g/24 hna, g/24 h1.08 1.08 ±± 0.49 0.491.06 1.06 ±± 0.52 0.52SCr, mg/dLSCr, mg/dL
36 (52%)36 (52%)43 (61%)43 (61%)Afro-Americanos Afro-Americanos
2.69 2.69 ±± 0.56 0.562.81 2.81 ±± 0.95 0.95AlbAlbúúmina, g/Lmina, g/L
65 (94%)65 (94%)61 (86%)61 (86%)MujeresMujeres
31.0 31.0 ±± 9.0 9.032.5 32.5 ±± 10.0 10.0Edad (aEdad (añosños))
IVCY (n = 69)IVCY (n = 69)MMF (n = 71)MMF (n = 71)CaracterCaracteríísticas basalessticas basales
Ginzler E, et al. Arthritis Rheum. 2003;48:S647; ASN Appel et al. 2003Ginzler E, et al. Arthritis Rheum. 2003;48:S647; ASN Appel et al. 2003
37373939OMS clase IV OMS clase IV 11111111OMS clase III OMS clase III 13131414OMS clase V OMS clase V
Membrano-proliferativa Membrano-proliferativa 8877
MMF vs IVCY Remisión
0
10
20
30
40
50
60
Completa Remisión
Parcial Remisión
Completa + Parcial, Remisión
MMFIVCY
16/71
4/69
21/7117/69
37/71
21/69
P = NSP = 0.005
P = 0.009
Po
rcen
taje
(%
) co
n r
esp
ues
ta
RemisiRemisióón completa: normalizacin completa: normalizacióón de creatinina, proteinuria y sedimento urinarion de creatinina, proteinuria y sedimento urinarioRemisiRemisióón parcial: mejoramiento en parn parcial: mejoramiento en paráámetros de funcimetros de funcióón renal de al mn renal de al méénos 50% nos 50%
MMF vs IVCY RemisiMMF vs IVCY Remisióón Complete + Parcial n Complete + Parcial en Afro-Americanos vs. Otrosen Afro-Americanos vs. Otros
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
IVCYIVCY
P P = 0.002= 0.002
P P = 0.554= 0.554
MMFMMF
Afro-AmericanosAfro-Americanos Otros Otros
Res
pu
esta
(%
)R
esp
ues
ta (
%)
Creatinina serica y Creatinina serica y proteina urinariaproteina urinaria
creatininacreatinina Proteina UrinariaProteina Urinaria
MMF IVCY
Cre
ati
nin
a (
mg
/dL
)C
rea
tin
ina
(m
g/d
L)
Pro
tein
a U
rin
aria
(g
/24
hr)
Pro
tein
a U
rin
aria
(g
/24
hr)
p = NSp = NS
Sedimento UrinarioSedimento Urinario
RBCRBC WBCWBC
RB
C/h
pf
RB
C/h
pf
WB
C/h
pf
WB
C/h
pf
p p = NS= NS p p = NS= NS
MMF IVCY
MMF toleranciaMMF tolerancia
• Dosis de MMF = 1 g TIDDosis de MMF = 1 g TID
• 64% de pacientes recibieron MMF por al 64% de pacientes recibieron MMF por al menos 1 mes dosis de 3 g/dmenos 1 mes dosis de 3 g/d
• Promedio de dosis tolerada = 2.7 g/dPromedio de dosis tolerada = 2.7 g/d
• Dosis mas baja tolerada = 1.5 g/d en 1 Dosis mas baja tolerada = 1.5 g/d en 1 paciente; 1.75 g/d en 1 pacientepaciente; 1.75 g/d en 1 paciente
MMF toxicidadMMF toxicidad• Efectos adversos GIEfectos adversos GI
– Nausea, vomitos, flatulencia generalmente controlados con incremento Nausea, vomitos, flatulencia generalmente controlados con incremento gradual de MMF y/o el uso de inhibidores de bomba de protonesgradual de MMF y/o el uso de inhibidores de bomba de protones
– Diarrea mas frecuente con MMF que con IVCY; la mayoria de episodios Diarrea mas frecuente con MMF que con IVCY; la mayoria de episodios levesleves
– A ningun paciente se le removio del estudio por effectos GI adversos due A ningun paciente se le removio del estudio por effectos GI adversos due a MMFa MMF
• Infecciones menos frecuentes con MMF que con IVCYInfecciones menos frecuentes con MMF que con IVCY– Infeciones severe piogenicasInfeciones severe piogenicas– Herpes genital y de pielHerpes genital y de piel– TiTiñña de piel y ua de piel y uññasas
• Erupcion de piel severa y recurrente en 1 pacienteErupcion de piel severa y recurrente en 1 paciente
TerTeráápias Secuenciales en pias Secuenciales en nefrnefríítis ltis lúúpica proliferativapica proliferativa
G Contreras, V Pardo, B Leclercq, O Lenz, P O’Nan, G Contreras, V Pardo, B Leclercq, O Lenz, P O’Nan, E Tozman, D. Roth.E Tozman, D. Roth.
NEJM 2004; 350: 971-80.NEJM 2004; 350: 971-80.
Tratamiento: protocoloTratamiento: protocolo• Fase de InducciFase de Induccióónn
– Mensual IVCY por 4Mensual IVCY por 4––7 dosis (0.57 dosis (0.5––1.0 g/m1.0 g/m22) con 0.5) con 0.5––1 mg/kg/d 1 mg/kg/d prednisona prednisona
– RandomizaciRandomizacióón: carta cerradan: carta cerrada– Estratificada de acuerdo a Afro-AmericanosEstratificada de acuerdo a Afro-Americanos
• Fase Mantenimiento (1-3 aFase Mantenimiento (1-3 añños)os)– IVCY q 3 meses (0.5 - 1.0 g/mIVCY q 3 meses (0.5 - 1.0 g/m22))– AZA (0.5 - 3 mg/kg/d)AZA (0.5 - 3 mg/kg/d)– MMF (0.5 - 3.0 g/d)MMF (0.5 - 3.0 g/d)– Durante mantenimiento, pacientes recibieron < 0.5 mg/kg/d prednisona o Durante mantenimiento, pacientes recibieron < 0.5 mg/kg/d prednisona o
corticosteroides equivalentescorticosteroides equivalentes
Contreras G, et al. Contreras G, et al. NEJMNEJM. March 2004. March 2004
TerTeráápias de mantenimiento en NL severa:pias de mantenimiento en NL severa:
• Pacientes , N = 59Pacientes , N = 59– OMS (WHO) Clase III n = 12 OMS (WHO) Clase III n = 12 ííndice de Actividad: 8/24 ndice de Actividad: 8/24
– OMS (WHO) Clase IV n = 46OMS (WHO) Clase IV n = 46 ííndice de Cronicidad: 1.9-3.6ndice de Cronicidad: 1.9-3.6
– OMS (WHO) Clase Vb n = 1OMS (WHO) Clase Vb n = 1
• Edad 33, 46% Afro-Americanos, 49% Hispanos, 5% Edad 33, 46% Afro-Americanos, 49% Hispanos, 5% CaucCaucáásicossicos
• 93% mujeres, 95% hipertensos93% mujeres, 95% hipertensos• 64% nefr64% nefróóticos; orina, proteina/Cr: > 5.0, Alb: 2.7ticos; orina, proteina/Cr: > 5.0, Alb: 2.7• Cr: 1.6 mg/dL, Cr: 1.6 mg/dL,
Contreras G, et al. NEJM. March 2004Contreras G, et al. NEJM. March 2004
Resultados (I):Resultados (I):
<0.001<0.0011.71.72.72.75.25.24.24.2Orina, proteOrina, proteíína/Cr(mg/mg)na/Cr(mg/mg)
<0.001<0.0011-5 1-5 1-5 1-510-25 10-25 1-5 1-5Orina GRs (x HPF)Orina GRs (x HPF)
<0.001<0.0015-10 5-10 0-2 0-210-25 10-25 1-5 1-5Orina GBs (x HPF)Orina GBs (x HPF)
<0.001<0.00123231010131355Complemento C4 (mg/dL)Complemento C4 (mg/dL)
<0.001<0.0019999333361612929Complemento C3 (mg/dL)Complemento C3 (mg/dL)
<0.001<0.00111711712712776376310881088Anti-dsDNA (IU/L)Anti-dsDNA (IU/L)
<0.001<0.001160 (40-2560)160 (40-2560)640 (40-2560)640 (40-2560)ANAANA
<0.001<0.0013.43.40.50.52.72.70.70.7Albúmina (g/dL)Albúmina (g/dL)
<0.001<0.0011.01.00.60.61.61.61.31.3Creatinina (mg/dL)Creatinina (mg/dL)
<0.001<0.0012020131333333737BUN (mg/dL)BUN (mg/dL)
<0.001<0.001939315 15 1061061515MAP (mm Hg)MAP (mm Hg)
0.0030.00348483333I-ECA o BRA (n)I-ECA o BRA (n)
<0.001<0.001883838Nefrótico (n) Nefrótico (n)
4949Remisión (n)Remisión (n)
Valor PValor PPre-Mantenimiento n=59Pre-Mantenimiento n=59Pre-Inducción n=59Pre-Inducción n=59CaracterísticasCaracterísticas
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 72
Patient survival
t, months
Cu
mu
lati
ve
pro
ba
bil
ity
19 19 15 10 9 4 2 AZA20 19 12 6 3 2 1 IVCY20 20 14 11 6 2 2 MMF
P = 0.106, MMF vs. IVCYP = 0.022, AZA vs. IVCYP = 0.331, MMF vs. AZA
Resultados (II)Resultados (II)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 72
Free of Chronic Renal Failure
t, months
Cu
mu
lati
ve
pro
ba
bil
ity
P = 0.24, MMF vs. IVCYP = 0.17, AZA vs. IVCYP = 0.95, MMF vs. AZA
19 17 13 9 7 3 1 AZA20 16 10 4 3 2 1 IVCY20 18 12 9 6 2 1 MMF
Resultados (III)Resultados (III)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 72
Free of clinical event (death or CRF)
t, months
Cu
mu
lati
ve
pro
ba
bil
ity
Resultados (IV)Resultados (IV)
19 19 15 10 9 4 2 AZA20 19 12 6 3 2 1 IVCY20 20 14 11 6 2 2 MMF
P = 0.049, MMF vs. IVCYP = 0.009, AZA vs. IVCYP = 0.503, MMF vs. AZA
ResultadosResultados (V): (V): RecaRecaíídada durantedurante la la fasefase de de mantenimientomantenimiento
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 72
Free of relapse
t, months
Cu
mu
lati
ve
pro
ba
bil
ity
P = 0.021, MMF vs. IVCYP = 0.124, AZA vs. IVCYP = 0.222, MMF vs. AZA
19 15 10 6 4 3 1 AZA17 10 4 2 2 1 1 IVCY19 17 12 8 3 2 1 MMF
TerTeráápias de Mantenimiento: IVCY vs AZA vs MMFpias de Mantenimiento: IVCY vs AZA vs MMFHospitalizaciones y efectos adversosHospitalizaciones y efectos adversos
Hospital dHospital díías as Amenorrea *Amenorrea * Infecciones 100 pt-aInfecciones 100 pt-añño o por pt-apor pt-añño *o * % % Totales Totales Severas Severas
IVCYIVCY 1010 3232 7777 2525
AZAAZA 11 88 2929 22
MMFMMF 11 66 3232 22
AZA or MMF vs. IVCY: * p AZA or MMF vs. IVCY: * p 0.03; 0.03; p < 0.01; p < 0.01; p p 0.02. 0.02.Infecciones severas: neumonInfecciones severas: neumoníía, sepsis, meninga, sepsis, meningíítis.tis.
Contreras G, et al. NEJM. March 2004Contreras G, et al. NEJM. March 2004
DDóósis de inmunosupresores durante fase de sis de inmunosupresores durante fase de mantenimientomantenimiento
MMF dMMF dóósis = mediana y 95% IC. Datos reportados como media sis = mediana y 95% IC. Datos reportados como media DS. DS.
Visitas Visitas rangorango
AZA AZA mg/kg/dmg/kg/d
IVCY IVCY mg/mmg/m22
MMF mg/d, MMF mg/d, mediana (95%CI)mediana (95%CI)
0-60-6 1.2 1.2 0.4 0.4 542 542 70 70 1500 (1500-2000)1500 (1500-2000)
6-126-12 1.0 1.0 0.5 0.5 565 565 62 62 1500 (1500-2000)1500 (1500-2000)
12-1812-18 1.1 1.1 0.6 0.6 562 562 106 106 1250 (1000-1500)1250 (1000-1500)
18-2418-24 0.8 0.8 0.6 0.6 530 530 119 119 1000 (500-1500)1000 (500-1500)
24-3024-30 1.1 1.1 0.5 0.5 644 644 4 4 1000 (500-1250)1000 (500-1250)
30-3630-36 1.1 1.1 0.6 0.6 541 541 36 36 500 (250-500)500 (250-500)
• InducciInduccióónn• Es MMF eficEs MMF eficááz como terapia de inducciz como terapia de induccióón-mantenimiento a n-mantenimiento a
largo plazo en poblaciones Cauclargo plazo en poblaciones Caucáásicas, Afro-Americanas y sicas, Afro-Americanas y Hispanas?Hispanas?
• Se debe continuar la inducciSe debe continuar la induccióón con MMF a la dosis mn con MMF a la dosis mááxima xima tolerada en pacientes que no responden en 6 meses?tolerada en pacientes que no responden en 6 meses?
• MantenimientoMantenimiento
• Es MMF superior a AZA?Es MMF superior a AZA?
• Por cuanto tiempo se debe continuar la terapia de Por cuanto tiempo se debe continuar la terapia de mantenimiento?mantenimiento?
Preguntas en el Tratamiento de NefrPreguntas en el Tratamiento de Nefríítis Ltis Lúúpicapica