nefropatía lúpica henmau

NEFROPATÍA LÚPICA

Dr. Henry Salvador Mauricio Campos

Dra. Silvia Lazo de Leiva

La nefritis lúpica se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES y se caracteriza por anormalidades funcionales, urinarias o ambas

Complejos inmunes evidenciados al microscopio electrónico o a la inmunofluorescencia que no son visibles aún al microscopio de luz.

Introducción

El daño renal contribuye sustancialmente a la morbilidad de pacientes con LES

El tratamiento temprano de la nefritis lúpica y la prevención del desarrollo del estadio final de la enfermedad renal

La mayor morbilidad y la muerte prematura son debidos principalmente a complicaciones cardiovasculares que se dan como resultado de la fisiopatología de muchos componentes de la nefritis lúpica

Es imperativo que el clínico que tiene a cargo algún paciente con LES tenga un profundo conocimiento de las diversas manifestaciones clínicas y patológicas de la enfermedad renal debida a lupus

Las presentaciones pueden ser sutiles pero llevar a daños irreversibles

Introducción

La efectividad del tratamiento depende del reconocimiento de las fases tempranas de la enfermedad renal, priorizando en los estadios de la nefritis lúpica, atrofia tubular y de la fibrosis intersticial

Introducción

Fisiopatología Complejos inmunes circulantes DNA + AntiDNA + Complemento

Depósitos en riñón

Activación del complemento Quimiotaxis NØ

Inflamación local

Lesión renalTrombosis glomerular

Hipercoagulabilidad

Ac antifosfolípidos

Ac específicos para blancos celulares

Criterios diagnósticosAmerican College of Rheumatology

1. Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/día (o > 3+ en la tira reactiva para la albúmina)

2. Restos celulares, incluyendo glóbulos rojos, hemoglobina, células tubulares renales, granulares o mixtas

Clasificación modificada de la OMS de la nefritis lúpica

I. Glomérulos normales

II. Nefropatía mesangial a. Ensanchamiento mesangial leve o hipercelularidad leve. b. Hipercelularidad moderada.

III. Glomerulonefritis proliferativa focal y

segmentaria a. Lesiones necrotizantes activas. b. Lesiones activas y esclerosantes. c. Lesiones esclerosantes.

IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa a. Sin lesiones segmentarias. b. Con lesiones necrotizantes activas. c. Con lesiones activas y esclerosantes. d. Con lesiones esclerosantes.

V. Glomerulonefritis membranosa difusa a. Glomerulonefritis membranosa pura.

b. Asociada con lesiones de clase II. VI. Glomerulonefritis esclerosante

avanzada

Clasificación modificada de la OMS de la

nefritis lúpica

Síndromes clínicos y datos de laboratorio Los urianálisis se deben realizar a intervalos

regulares = asintomática

Orina espumosa Nocturia

Hematuria microscópica Hematuria macroscópica (daño renal severo)

Signos tempranos de disfunción tubular o glomerular

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA:

Un valor al doble de la creatinina sérica durante un periodo de tres meses, en el contexto de una glomerulonefritis proliferativa, necrosis fibrinoide y medias lunas celulares

Síndromes clínicos y datos de laboratorio

URIANÁLISIS

Importante y efectivo método para detectar y monitorizar la actividad de la nefritis lúpica

Siempre se debe tomar en cuenta que el grupo más afectado es jóvenes del sexo femenino para interpretar las muestras

La muestra de orina debe ser procesada lo más rápido posible, evitando el deterioro del sedimento

Alcalinización y destrucción del sedimento por bacterias en la muestra de orina

Urianálisis: no cualquier muestra es efectiva Muestra de orina: 50 mL (vol. convencional

10 mL)

Hematuria: >10 Glóbulos Rojos por campo (3GR/campo en 10 cc)

El segundo chorro de la primera orina de la mañana

Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades del Riñón y del Sistema Digestivo, Bethesda, Maryland, USA Lupus (2005) 14, 25-30

MORFOLOGÍA CELULAR EN EL URIANÁLISIS Ayuda a distinguir entre los desórdenes

altos o bajos del tracto urinario

Eritrocitos eumórficos, característicos discos redondos

con doble contorno.

Hematíes eumórficos y dismórficos presentes en el mismo campo. Las alteraciones morfológicas en la membrana celular marcan la diferencia.

Eritrocitos eumórficos y dismórficos

Los eritrocitos dismórficos indican enfermedad inflamatoria túbulointersticial o glomerular

Los eritrocitos eumórficos indican sangrado del tracto inferior (infección, urolitiasis o tumores)

MORFOLOGÍA CELULAR EN EL URIANÁLISIS

Eritrocitos dismorficos. Acantocitos, con su clásica forma de anillos y

evaginaciones

Eritrocito dismorfico. Acantocito. La microscopia electrónica de barrido permite evidenciar sus características

evaginaciones

Leucocitos. Se reconocen por su tamaño mayor a los hematíes y menor a las células epiteliales y su núcleo

cargado de granulaciones


Células de epitelio transicional, formando agrupaciones

Célula de epitelio tubular. Se reconocen por su tamaño y su núcleo grande y redondo


Lipiduria: permeabilidad glomerular anormal a las lipoproteínas y posiblemente injuria celular epitelial causada por la resorción de proteínas “tóxicas” filtradas

Sedimentos granulares o lipídicos reflejan estados proteinúricos

Sedimentos eritrocitarios, leucocitarios y mixtos reflejan estados nefríticos

Otros hallazgos en el urianálisis

1. El médico debe ser quien escoja la muestra adecuada para estudiar la nefritis lúpica

2. El médico debe, en la medida de lo posible, revisar y verificar los resultados reportados del sedimento urinario

Recomendaciones para una exacta interpretación del sedimento urinario

PROTEINURIA

Es el punto cardinal de la enfermedad del parénquima renal y puede indicar patología glomerular o tubular.

El estándar de oro es la cuantificación de proteínas en orina de 24 horas junto a la depuración de creatinina

La depuración de creatinina ayuda a darle un valor determinado a la cantidad de proteínas excretadas

PROTEINURIA

Dos o más valores cercanos de creatinina depurada en 24 horas

La microalbuminuria (30 – 300 mg/día) no se considera como un test de monitorización de los pacientes a los que se les sospecha nefritis lúpica

Reducción de la proteinuria: respuesta favorable al tratamiento

Remisión completa: retorno a los niveles completamente normales (ej < 0.2g/día)

Remisión parcial: proteínas en orina < 0.5-1.0 g/día

Proteinuria fija: proteinuria que persiste después de la remisión de la enfermedad glomerular. Daño irreversible a los capilares glomerulares.

PROTEINURIA

Monitorización de los pacientes con nefritis lúpica Test serológicos

ANA: marcadores cardinales para Diagnóstico del LES. No para nefritis

Anticuerpos Anti-DNA: más frecuentemente y en títulos más altos en la nefropatía proliferativa (clase III ó IV) que en la membranosa (clase V)

Hay múltiples excepciones a esta reglaLos factores del complemento: en desuso

Monitorización de los pacientes con nefritis lúpica Investigaciones de tipo experimental

actuales:Mediciones de factores activados del

complemento, receptores del complemento y complejos tardíos de ataque a las membranas.

Citosinas plasmáticas y urinarias o sus receptores

Remisión de la nefritis lúpica

No existen criterios universales Existe ambigüedad entre las diferentes

definiciones bibliográficas

REMISIÓN PARCIAL: es el concepto de mayor importancia. Marca la transición entre la terapia de inducción y la de mantenimiento


Algunos estudios han demostrado que la interrupción de la droga citotóxica al momento de tener al paciente en remisión da como resultado un mayor número de recaídas.

Mantener el citotóxico en dosis bajas después de la remisión hasta que aparezca alguna contraindicación



Remisión completa en nefritis lúpica proliferativa:Desaparición de células y restos en el

sedimento urinarioReducción de la proteinuria a < 1g/díaEnfermedad extrarrenal inactiva Idealmente normalización de los test

serológicos de lupus (componentes del complemento y anti-DNA)



Una minoría de pacientes no alcanzarán la remisión después de varios meses de tratamiento

Llevar la terapia de mantenimiento hasta un año después de la remisión completa ha demostrado la disminución de las recaídas

Una minoría de pacientes desarrollarán “proteinuria fija” que en algunos casos puede llegar hasta rangos nefróticos, estos pacientes ameritan biopsia para determinar el manejo a seguir.


Recaída

No hay cura No se pueden evitar las exacerbaciones ni

las recaídas Cada nueva recaída dejará un daño renal

mayor e irreversible (muchas veces subclínico)

Puede surgir de un estado de remisión parcial o posterior a una remisión completa

Recaída

El riesgo relativo de presentar un mayor deterioro renal es mucho más grande en las presentaciones nefríticas que en las proteinúricas

El pronóstico de la función renal es de gran relevancia en las presentaciones nefríticas

Recaída

Presentaciones nefríticas con modestos incrementos en la proteinuria (<2g/día) y sin una elevación concomitante de la creatinina sérica, pueden ser manejadas sin una biopsia renal y con prednisona a dosis moderadas (0.5 mg/Kg) por 4 – 6 semanas seguido de un destete gradual

Recaída

Si a los dos meses de tratamiento no se obtiene mejoría:Nueva biopsiaConsiderar citotóxicos

Tratamiento (Metanálisis Cochrane)

Objetivos: Evaluar los beneficios y los daños de diferentes tratamientos para la nefritis lúpica (NL) proliferativa diagnosticada por biopsia.

Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC. Tratamiento de la nefritis lúpica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com.

Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) (enero de 2003), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Randomised Controlled Trials) (CENTRAL - The Cochrane Library, número 1 de 2003), MEDLINE (1966 a 31 de enero de 2003), EMBASE (1980 a 31 de enero de 2003) y búsquedas manuales de listas de referencias de artículos recuperados.

Tratamiento Metanálisis Cochrane

Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que comparan tratamientos para la NLP en pacientes adultos y pediátricos con nefritis lúpica de Clase III, IV, Vc, Vd. Se consideraron todos los tratamientos.


Recopilación y análisis de datos: Dos revisores obtuvieron los datos y evaluaron la calidad de forma independiente, y las diferencias se resolvieron mediante discusión. Los resultados dicotómicos se informan como riesgo relativo (RR) y las mediciones en las escalas continuas se informan como diferencias de promedios ponderados (DPP) con intervalos de confianza del 95%. Se realizaron análisis de subgrupos para estudiar la calidad del estudio, el tipo y vía de administración del fármaco para analizar las razones de la heterogeneidad.


Resultados principales: De 920 artículos identificados 25 eran ECA apropiados para su inclusión, con 915

pacientes. La mayoría comparó a la ciclofosfamida o la azatioprina

más los esteroides versus esteroides solos. La ciclofosfamida más los esteroides disminuyeron el

riesgo de aumento al doble en la concentración sérica de creatinina (RR 0,59; IC del 95%: 0,40 a 0,88) comparada con los esteroides solos, pero no hubo repercusión alguna sobre la mortalidad (RR 0,98; IC del 95%: 0,53 a 1,82).

El riesgo de insuficiencia ovárica aumentó de forma significativa (RR 2,18; IC del 95%: 1,10 a 4,34).


La azatioprina más los esteroides disminuyeron el riesgo de mortalidad por todas las causas comparado con los esteroides solos (RR 0,60; IC del 95%: 0,36 a 0,99), pero no alteró los resultados renales.

Ningún tratamiento aumentó el riesgo de infección grave.

No se hallaron beneficios en relación a la mortalidad al agregar recambio plasmático a la ciclofosfamida o a la azatioprina más los esteroides


Conclusiones de los revisores: Hasta que se completen ECA futuros de los agentes más nuevos, el uso actual de la ciclofosfamida combinada con esteroides se presenta como la mejor opción para preservar la función del riñón en la NL proliferativa. Se debe utilizar la dosis eficaz más pequeña y la duración más corta de tratamiento para disminuir la toxicidad gonadal sin comprometer la eficacia


TRATAMIENTO

Se basa principalmente en el tipo de injuria y la actividad de la enfermedad

Pobre correlación clínico-patológica No tratamiento a ptes. con Bp. normales o

depósitos mesangiales de Ig. Las manifestaciones extrarrenales pueden

ameritar tratamientos con glucocorticoides, salicilatos o antimaláricos

TRATAMIENTO

Los glucocorticoides y la ciclofosfamida son la base del tratamiento de la nefritis proliferativa

Altas dosis de esteroides en bolus: inflamación glomerular aguda

Régimen inicial de bolus intravenosos de ciclofosfamida cada mes por seis meses

Terapia subsiguiente según evolución de la enfermedad

Dosificaciones cada 3 a 6 meses para un período total de tratamiento de 12 a 24 meses

TRATAMIENTO

Dosis inicial de ciclofosfamida es 0.5 g/m2

Incremento gradual hasta un máximo de 1g/m2 a menos que el paciente presente leucopenia u otros.

Esteroides: inicio simultáneo, 1mg/Kg/día y se inicia traslape de dosis durante los primeros seis meses de tratamiento

TRATAMIENTO

Mantenimiento esteroides: 5 a 10 mg/día durante todo el tratamiento con ciclofosfamida

La ciclofosfamida puede ser sustituida a los 6 meses por azatioprina o micofenolato con remisión parcial

TRATAMIENTO

Nefritis lúpica membranosaMenos definidoRemisión espontánea 50% Curso indolenteSupervivencia renal del 70-90% a los 5 años¿esteroides? O esperar a que progreseSeguimiento cercano: sedimento urinario,

proteinuria, IECA,

TRATAMIENTO

20% falla renal terminal. Microangiopatía trombótica (SAF+LES):

Anticoagulación con INR 3.0Reducir la recurrencia de las trombosisEstudios no controlados reportan pequeños

beneficios ante la plasmaféresis

TRATAMIENTO

PATHOLOGY SYMPTOMS URINE GFR COMPLEMENT TREATMENT GOAL

Mesangial 0 RBC, WBC, protein

nl ±? Monitor Watch progression

Membranous Edema Protein nl nl Trial of prednisone immunosuppression, diuretic

Decreaseproteinuria and

edema

Failure Uremia None 0 nl Dialysis transplant

Decrease uremia

ACE = angiotensin-converting enzyme; BP = blood pressure; GFR = glomerular filtration rate; nl = normal; RBC = red blood cell; WBC = white blood cell.

nefropatía lúpica henmau

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