clasificación de nefritis lúpica claudia aguirre ramón

Clasificación de Nefritis Lúpica

Claudia Aguirre Ramón

Términos:ProliferativoMembranosoMesangialDifusoFocalSegmentarioGlobal

Lesiones activas o crónicas

Guillermo Ruiz-Irastorza et al.. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35

Clase I: Nefritis Lúpica Mesangial Mínima

Glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia

Clase II: Nefritis Lúpica Proliferativa Mesangial

Hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la

microscopia óptica, con depósitos mesangiales

en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos

subepiteliales o subendoteliales en

inmunofluorescencia o en microscopia electrónica

Clase III: Nefritis Lúpica Focal

Lesiones en <50% de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depósitos subendoteliales,con o sin afectación del mesangio.

Pueden existir lesiones activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen en:- Clase III (A): lesiones activas (nefritis lúpica proliferativa focal)- Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas (nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante)- Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices (nefritis lúpica esclerosante focal)

Proliferac endocapilar

Necrosis fibrinoide


Segmento de esclerosis y adherencia del penacho a capsula de bowman


Semiluna fibrosa

esclerosis

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa

Lesiones en >50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.Pueden tener lesiones A o C. Además, las lesiones pueden ser segmentarias o globales.

En esta clase se incluyen los depósitos «en asas de alambre».

Se subdivide en:- Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa)- Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lúpica proliferativa global difusa)- Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa)- Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa global difusa)- Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas (nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa)- Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas (nefritis lúpica esclerosante global difusa)

Clase IV: Nefritis Lúpica DifusaDepósitos engrosan paredes de capilares

Trombos hialinos

Depósitos subendoteliales asas alambre

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa

Clase V: Nefritis Lúpica Membranosa

Engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos inmunes

de forma global o segmentaria

en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede asociar con expansión mesangial. Puede aparecer en

combinación con las clases III o IV.También puede tener un avanzado grado

de esclerosis.

(Plata-metenamina, X400).

engrosamiento de paredes capilares

irregularidad debida a los "spikes"

Clase VI: Nefritis Lúpica Esclerosada

Afectación de más del 90% de los glomérulos, sin

actividad residual

Correlaciones Clínico-Patológicas

Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

35% de adultos con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen nefritis lúpica al momento del diagnóstico.

50 a 60% de pacientes desarrollarán nefritis durante los próximos 10 años.

La prevalencia es mayor en Afro americanos e Hispanos y en hombres que en mujeres.

La supervivencia, en pacientes con LES, disminuye cuando son afectados por nefritis lúpica.

American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808

LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & Cols. (2006) NEFROPATÍA LÚPICA. PRESENTACIÓN CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Rev.Colomb.Reumatol.

Indicaciones de BiopsiaA todos los pacientes con evidencia de nefritis lúpica activa, sin tratamiento previo, deben realizársele biopsia renal para clasificarlos adecuadamente, evaluar actividad-cronicidad- cambios tubulares y vasculares, descartando otras causas alternas de daño renal.

Indicaciones:

- En aquellos con aumento de creatinina sin otras causas alternativas (como sepsis, hipovolemia ó medicamentos).- Proteinuria confirmada (> 1 gramo/24 horas ó relación proteína/creatinina alternativamente).- Combinaciones de los siguientes, asumiendo que los hallazgos son confirmados en al menos 2 pruebas hechas dentro de un breve periodo de tiempo y en ausencia de causas alternativas: - Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más hematuria (>5 eritrocitos/CAP)- Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más cuerpos celulares.

American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808

Tratamiento de Nefritis LupicaDocumento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS)

de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)

:Clase I

• No es necesario tratamiento inmunosupresor, ya que el dx es hallazgo histológico y no se acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas.

Clase II

• Tto inmunosupresor no indicado de entrada, el tto debe ser guiado por manifestaciones extrarrenales.

• En caso de proteinuria >1-2g/día y/o deterioro de función renal no atribuible a factores funcionales tto esteroideo (hasta 0.5mg/kg/dia) acompañado o no de inmunosupresores 6 a 12 meses.



Tratamiento de NL graves: 2 fases



1. Inducción

• Objetivo inducir la remisión precoz del brote renal

• Evitar evolución a cronicidad

• Tto inmunosupresor intensivo

• Duración de 3 a 6 meses o incluso mas si el pcte aun tiene signos de actividad de la enfermedad renal.

2. Mantenimiento

• Evitar desarrollo de brotes renales durante evolución

• Mantener la mejoría conseguida durante la fase de inducción

• Inmunosupresión menos intensa

• Se mantiene el tto por lo menos hasta dos años después de establecida la remisión



Criterios de Remisión

• Filtrado glomerular >o= 60ml/min/1.73m2• Proteinuria < o = 0.5g/24h• Sedimento inactivo (<5menaties, <5leucocitos, 0

cilindros hemáticos)• Albumina sérica >3g/d



Clase III o IV

• Tto con glucocorticoides acompañados de: Ciclofosfamida o Micofenolato de Mofetilo

• Glucocorticoides: prednisona de hasta 1mg/kg/día (dosis maxima de 60mg/día); u optar dosis inferiores de 0.5mg/kg/día precedido de pulsos iv de metilprednisolona 750mg/día por 3 días.

• Ciclofosfamida en pulsos iv mensuales de 750mg/m2 superf corporal durante 6 meses consecutivos; o pulsos iv quincenales con dosis de 500mg por 3 meses (6 pulsos en total)

• Si opta por MMF: iniciar con dosis de 1g/día vo (repartido en 2 dosis) en la forma de MMF o 720mg en forma de Micofenolato sódico con cubierta entérica. Aumentar dosis en 2 semanas hasta 2-2.5g/dia MMF o 1440-1800mg sódico, repartidos en 2-3 tomas diarias

Tratamiento de inducción





Tratamiento de mantenimiento

Clase III o IV

• Tto con dosis bajas de esteroides y micofenolato de mofetilo como primera opción frente a azatioprina

• Dosis de mantenimiento de MMF 1,5 – 2g/día. Con duración por lo menos de 2 años desde remisión. Disminuir dosis progresivamente antes de su suspensión definitiva.

• Dosis de azatioprina: 1,5 – 2mg/kg/día. Duración y reducción paulatina de dosis misma pauta que MMF

• Prednisona máximo 10mg/día, descenso progresivo y tratar de conseguir dosis mas bajas posibles.(<5mg/día)

• Luego de retirar MFF o AZA mantener prednisona por tiempo variable, hasta ausencia de actividad clínica/analítica.



Clase V

inducción

• Tto inicial con prednisona hasta 1mg/kg/día acompañado de: Ciclofosfamida o Anticalcineurinicos (ciclosporina o tacrolimus) o MMF o Azatioprina

• Si se opta por Ciclofosfamida o MMF mismas dosis que III y IV

• AZA dosis inicial de 1.5-2mg/kg/día. Ciclosporina: 2 a 5 mg/kg/día. Tacrolimus 0.1 a 0.2mg/kg/día

Clase V

manten.

• Una vez completado inducción mantenimiento con dosis bajas de esteroides y una de las sgtes: Micofenolato o Anticalcineurinicos o AZA.

• Duración y dosis similar a la descrita en clases III y IV en esteroides, MMF y AZA. La duración seria la misma en anticalcineurinicos







Clase VI-ERC

• Tratamiento renal sustitutivo: Diálisis o trasplante Renal



Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, Fang GX, Ji YL, Lau CS, Wong AK, Tong MK, Chan KW, Lai KN (2000)

42 pctes con nefritis lupica proliferativaGrupo 1: 21pctes MMF oral(1g/twiceday hasta 6m, luego reducido a la mitad hasta12m, luego AZA 1mg/kg/d oral) +prednisolonaGrupo 2: 21 pctes Ciclofosfamida oral (2.5mg/kg/d hasta 6m, luego AZA 1.5mg/kg/d hasta12m, AZA 1mg/kg/d) + predisolona

Resultados:81% deMMF tuvieron remisión completa, 14% remisión parcial76% de CLX-AZA remisión completa y 14% remisión parcialMejoras en albumina sérica y concentración de creatinina similar en ambos gruposInfección en 19% del grupo1 y 33% en grupo2.Otros efectos adversos solo en grupo2: amnorrea(23%), alopecia (19%), leucopenia (10%) y muerte (10%)

Conclusión: Para el tto de NLPD, la combinación de MMF+prednisolona es igual de efectiva que ciclofosfamidad+prednisolona seguido de azatioprina +prednisolona, presentado el MMF menos efectos secundarios

Chan, TM. (2000). N Engl J Med. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. 2000 Oct 19;343(16):1156-62. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200010193431604#t=abstract

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200010193431604

Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus NephritisJournal of American Society of Nephrology

Tak-Mao Chan, Kai-Chung Tse, Colin Siu-On Tang, Mo-Yin Mok, Fu-Keung Li and for the Hong Kong Nephrology Study GroupReceived for publication August 19, 2004.Accepted for publication January 16, 2005

33 pacientes randomizadosMMF (1g/twice daily orally; 750mg/twice daily after 6m; 500mg/twiced after12m por lo menos por un año)+prednisolona31 pacientes randomizadosCTX-AZA(2.5mg/kg/d orally;+luego de 6mAZA1.5-2/mg/kg/d orally; 1-1.5mg/kg/d luego de 1anio y continua por otro año) prednisolonaSeguimiento 63m

Resultados:•>90% de ambos grupos respondieron favorablemente al tto de inducción.•Creatinina sérica se mantuvo estable en ambos grupos•Mejoras en serología y proteinuria fueron similares en ambos grupos•La supervivencia libre de recaída y riesgo de recaída fue similar en ambos grupos •MMF se asocio a menores infecciones y menores infecciones que requieren hospitalizacion•4 pctes del grupo CLX-AZA y ninguno de MMF llegaron a insuficiencia renal terminal y muerte•MMF+Prednisolona efectivo tratamiento continuo de inducción-mantenimiento en la nefritis lupica difusa. En pacientes chinos

Chan, TM. (2005). Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1076-84. Epub 2005 Feb 23. http://jasn.asnjournals.org/content/16/4/1076.long

http://jasn.asnjournals.org/content/16/4/1076.long

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisisRevista Colombiana de ReumatologiaHugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L.

Diagrama de bosque remisión completa (MF vs CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato.

Paez, H. et al. (2014) Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

mailto:[email protected]

Diagrama de bosque infecciones. (MF vs CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato.



Diagrama de bosque alopecia (MF vs. CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato.



Diagrama de bosque irregularidades menstruales (MF vs. CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato.



Desenlaces en MF vs. CY

En este metaanálisis se puede concluir que MF es tan efectivo como CY en términos de eficacia en inducir remisión renal, prevención y beneficio en supervivencia en pacientes con NL; sin embargo, se pudo observar una diferencia significativa en cuanto a los efectos indeseables de las 2 terapias, siendo menos probable presentar infecciones, alopecia e irregularidades menstruales en los pacientes tratados con MF.



F. Rivera. (2009) Micofenolato en la nefritis lúpica. NefroPlus 2009;2(3):17-23. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E40/P3-E40-ES.pdf#page=21

Micofenolato en la nefritis lúpicaSociedad Española de Nefrología : NefroPlus Revisión Sistemática F. RiveraSección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. NefroPlus 2009;2(3):17-23.

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E40/P3-E40-ES.pdf


Micofenolato en la nefritis lúpica Sociedad Española de Nefrología : NefroPlus F. RiveraSección de Nefrología. Hospital General de Ciudad RealNefroPlus 2009;2(3):17-23.


Micofenolato en la nefritis lúpica Sociedad Española de Nefrología : NefroPlus Revisión SistemáticaF. RiveraSección de Nefrología. Hospital General de Ciudad RealNefroPlus 2009;2(3):17-23.



clasificación de nefritis lúpica claudia aguirre ramón

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