TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICA

Nefritis lúpica Datos clínicos y analíticos

Clase I . Nefritis

lúpica me sangial

mínima

Crea tinina s ér ica normal y analítica urinar ia sin alteraciones. H allazgo

casual.

Clase I I. N efritis

lúpica pr oliferativa

me sangial

Crea tinina s ér ica normal, con microhematur ia o proteinur ia no

nefrótica

Si aparece síndrome ne frótico, descartar podocitopatía

Clase I II. N efritis

lúpica f ocal

Proteinur ia y hematuria

En ocasiones: síndrome ne frótico, hipertensión y aument o d e

creat inina sérica

La progresión h acia l a insuficienci a rena l depende del porcen taje de

glomérulos af ectados

Puede evo luc ionar hacia clase IV

Clase I V. N efritis

lúpica d ifusa

Es la forma mas f recue ntemente biopsiada

Hematur ia, prote inur ia, síndr ome n efrótico , insuficienci a rena l,

hipertensión a rterial. Se asocia c on titulo e levado de anti-DN An e

hipocomplemente mia

Puede evo luc ionar hacia i nsu ficienc ia ren al

Clase V. N efritis

lúpica me mbranos a

Proteinur ia o sí ndr ome nefrótico con func ión r ena l normal con

hipertensión y microhematur ia. E n general, escasa a ctividad

inmu nológica

Clase VI. N efritis

lúpica c on e sclerosi s

Deterioro progresivo d e func ión r ena l, asociado con prote inur ia y

sed iment o n ormal

RESUMIENDO

II MESANGIAL Hematuria +

III y IV PROLIFERATIVAS Hematuria ++

Proteinuria ++

Insuficiencia renal +

V MEMBRANOSA Proteinuria +++

VI ESCLEROSIS Proteinuria + / ++

Insuficiencia renal +++

PAUTA NIH

Corticoides + CFM

• 1 gr/m2 (ajustado a dosis de leucocitos)• Mensual x 6• Trimestral 2 años tras remisión

PAUTA INH: PROBLEMAS

Alta dosis de CFM

• Amenorrea

• Infecciones

• Cáncer

MMF vs. CFM

MMF vs. CFM: LIMITACIONES

Comparativo vs. CFM oral (Chan)

Seguimientos muy cortos (Ginzler)

Muy malos resultados de CFM (Ginzler, Contreras)

MMF = AZA (Contreras)

Financiados por la industria

Y QUÉ DOSIS DE PREDNISONA ????

¿ Cuál es la dosis de prednisona en casos de nefritis lúpica?

Un miligramoporkilodía

Y QUÉ DOSIS DE PREDNISONA ????

LO QUE DICEN LAS FUENTESUPTODATE: Systemic glucocorticoids (eg, high doses of 1 to 2 mg/kg/day of prednisone or equivalent or as intermittent intravenous "pulses" of methylprednisolone), used alone or in combination with immunosuppressive agents are generally reserved for patients with significant organ involvement, particularly renal and central nervous system disease.

HARRISON: The mainstay of treatment for any inflammatory life-threatening or organ-threatening manifestations of SLE is systemic glucocorticoids (0.5-2 mg/kg per day PO or 1000 mg of methylprednisolone sodium succinate IV daily for 3 days followed by 0.5-1 mg/kg of daily prednisone or equivalent).

GUIA CLINICA HOSPITAL CLINIC:1 mg/kg/día durante 1 mes con reducción posterior

MEDICINA BASADA EN LA INSISTENCIA

(notoria escasez de ensayos clínicos)

0.5 mg/kg/d

Prednisona inicial 0.5 mg/kg/día

0.85 mg/kg/d 0.3 mg/kg/d

¿A qué dosis aparecen efectos adversos?

Am J Med 1994; 96: 115-23

Am J Med 1994; 96: 115-23

Low dose: rectal o inhalados

Medium dose: < 7.5 mg/día

High dose: ≥ 7.5 mg/díaTiempo de tratamiento 1-5 años

Efectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida) con dosis de prednisona < 7.5 mg/d:

• Osteoporosis

• Osteonecrosis

• Miopatía

• Cushing

• Diabetes

• Enfermedad cardiovascular

• Psicosis

• Depresión

0-66-1212-18> 18

NO OLVIDAR LA HIDROXICLOROQUINA !!!

CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA

TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO II

- Prednisona - 15 mg/d 2 semanas- 10 mg/d 2 semanas- 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d

- AZA 2 mg/kg/d

- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba

- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d

- IECAs si HTA

Mantener tratamiento con AZA un mínimo de 2 años si buena respuesta

CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA

TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV

- 3 pulsos de 250-500 mg de metil-prednisolona al inicio

- Prednisona - 20 mg/d 2 semanas (máximo 0.5 mg/Kg/día)- 15 mg/d 2 semanas- 10 mg/d un mes- 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d

- Ciclofosfamida 500 mg quincenales, precedidos de 125-250 mg iv de metil-prednisolona.

- Administrar un mínimo de 6 pulsos. Si datos de remisión, pasar a tratamiento de mantenimiento.

- Si no, administrar otros 6 pulsos y pasar a mantenimiento. Si nohay respuesta a los 6 meses, se considera refractario.

CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA

TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV

- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba

- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d

- IECAs a dosis máxima tolerada

- Tratamiento de mantenimiento con AZA 2 mg/kg/d ó MMF 1000-2000 mg/d, segun respuesta inicial y gravedad clínica y/o histológica

- Casos refractarios: MMF, MMF + Tacrolimus, Rituximab (a discutir individualmente)

- Recidivas: si dosis acumulada de CFM prevista < 10-12 gr, repetir pauta inicial. En caso contrario, valoración como refractario.

CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA TIPO V

- Prednisona

- 15 mg/d 2 semanas, - 10 mg/d 2 semanas, - 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d

- MMF ó MMF + Tacrolimus

- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba

- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d

- IECAs a dosis máxima tolerada

NUESTRA EXPERIENCIA

11 pacientes (8 III-IV, 1 II, 1 V, 1 no biopsia)

• CFM en 8

• MMF en 2

• AZA en 2

• M-pred en 8

• HCQ en 11

NUESTRA EXPERIENCIA

RC: 6

RP: 4

NR: 1 (GFR 46, Pr/Cr 0.46)

RC: 3

RP: 8

Status

9481.745.8C3

859080.7GFR

0.260.61.9Pr/Cr

FIN SEGUIMIENTO6 MESESINICIAL

NUESTRA EXPERIENCIA

Dosis máxima de prednisona: 5-30 mg/día

Dosis media de prednisona en 6 meses: 10 mg/día

Tiempo medio hasta prednisona 5 mg/día: 19 semanas

Necesidad de prednisona > 5 mg/día tras 6 meses: 1 paciente

Efectos adversos: DM (1 paciente)

CLAVES

CFM primera opción en III y IV

MMF / MMF- Tacrolimus / Rituximab en refractarios

Cambio a los 6 meses si no respuesta

AZA / MMF en mantenimiento

Mantener HCQ

Dosis medias-bajas de esteroides orales (máximo 30 mg/d de inicio)

Pulsos M-Pred

Ttos adyuvantes: IECAs, calcio + D

Control de HTA y riesgo vascular