Systemic Lupus Erytematosus (SLE) merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas.

Terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE bersifat multifaktor yang melibatkan faktor lingkungan ,genetik dan hormonal.

Terrganggu mekanisme pengaturan imun seperti eliminasi dari sel-sel yang mengalam apoptosis,dan kompleks imun berperan

penting terhadap terjadinya SLE

Hilangnya toleransi imun, banyaknya antigen, meningkatnya sel T helper, terganggunya supresi sel B dan perubahan respon imun terhadap dari Th1 ke Th2 menyebabkan hiperaktivitas sel B dan terbentuklah autoantibodi

Keterlibatan ginjal sebagai salah satu mekanisme SLE telah diketahui sejak lebih dari setengah abad yang lalu.Sedangkan gambaran lengkap keterlibatan komplikasi ginjal tersebut baru sejak dua dekade yang lalu.

Kriteria klasifikasi pasien dengan SLE berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium,pertama kali tahun 1971 oleh American Rheumatisms Assosiation (ARA) yang kemudian direvisi tahun 1982. Menurut kriteria ini terdapat 4 dari 11 manifestasi tersebut , sudah dapat dikategorikan sebagai SLE.

Nefritis biasanya manifestasi SLE paling berat ,terutama karena nefritis dan infeksi merukan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama penyakit ini. Karena nefritis asimptomatis pada kebanyakan pasien SLE,urinalisa sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai SLE.

Prevalensi keterlibatan ginjal pada SLE sangat bervariasi dan berbeda-beda: 31-60(rata-rata 40%) pada SLE.Kadang-kadang 3-6% pasien manifestasi kelainan ginjal merupakan kelainan pertama yang ditemukan sebelum gejala klinis SLE lain muncul.

Tahun 1971 American Rheumatism Assosiation (ARA) mempublikasikan kriteria untuk klasifikasi SLE dan mengatakan seorang dikatakan menderita SLE jika dijumpai 4 dari manifestasi berikut :

1.Facial erytema (seperti butterfly rush): eritema diffuse,rata atau tinggi)

2.Discoid lupus: ruam berbentuk bulatan menimbul di atas permukaan kulit dengan lapisan terkelupas disertai penyumbatan folikel.Pada lesi yang lamamungkin berbentuk jaringan parut.

3.raynaud’s phenomen: memerlukan reaksi warna dua fase ( dari anamnese atau observasi)

4. Alopesia : rambut gugur dalam jumlah yang banyak dari kulit kepala

5.Photosensitivitas:reaksi yang tidak lazim terhadap paparaaan sinar matahari.

6.Ulserasi pada mulut atau nasopharyngeal

7.Atrhitis tanpa deformitas: satu atau lebih sendi perifer mengalami: (a) nyeri bila digerakkan (b) perlunakan (c) efusi atau pembengkakan jaringan lunak

periartikular (sendi perifer adaalah: kaki,pergelangan kaki,pinggul,bahu,siku pergelangan tangan,metakarpopalangeal,interpalangeal proksimal dan temporomandibular joint)

8.Sel LE : dua atau lebih sel LE klasik pada satu atau lebih pemeriksaan atau satu sel terlihat pada dua atau lebih pemeriksaan

9.Serologi test untuk syphilis positip palsu kronik: diketahui paling tidak selama 6 bulan dan dikomfirmasi dengan

treponema pallidum immobilization (TPI) atau test Reiter10.Proteinuria : lebih dari 3,5 gr/dl11.Selular cast di urin : dapat berupa

eritrosit ,hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

12.Satu atau kedua dari yang berikut: a. Pleuritis,riwayat nyeri pleuritik atau ter dengar suara gesekan (krepitasi ) pa- da auskultasi b. Perikarditis : EKG

13.Satu atau kedua dari yang berikut: a. Psikosis dan/atau b. Konvulsi ,tanpa sebab uremia atau obat-obatan.

14.Satu atau lebih dari : a.anemia hemolitik b.leucopenia,lekosit<4000/ml pada dua kali atau lebih pemeriksaan c.trombositopenia,lekosit<100.000/ml

Tahun 1982 kriteria tahun 1971 ditinjau kembali dan disederhanakan dengan menyatukan kriteria imunologis dan manifestasi pada berbagai organ dimasukkan dalam satu kriteria, sehingga menjadi 11 kriteria. ANA,anti-DNA,dan antibodi antiSm dimasukkan dalam kriteria tahun 1982. Jumlah pasien SLE semakin meningkat dengan memasukkan pemeriksaan antibody antiphospolipid,sehingga the diagnostic and therapeutic criteria commitee of theACR memperbaharui kriteria tahun 1982 pada tahun1997 .

Kriteria ARA tahun 1997 untuk klasifikasi SLE (1,5,6)

1. Malar rush/ruam pada wajah2. Lupus discoid3. Fotosensitif4. Ulserasi oral atau nasifaring5. Arthritis6. Serosis7. Kelainan ginjal8. Kelainan neurologis9. Kelainan hematologis

10. Kelainan imunologis11.Antibodi antinuclear

Etiologi:1.Genetik 2. Defisiensi komplemen3. Hormon4. Lingkungan5. obat-obatan6.stress

- Kelainan ginjal ditemukan 50-60% dari semua pasien SLE

- Manifestasi klinis sangat bervariasi mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan dan ditemukan pada pemeriksaan rutin maupun dalam keadaan sindroma nefrotik atau keadaan darurat medik.

- Gejala biasanya berkorelasi baik dengan tingkat keterlibatan glomerulusnya.

Gambaran klinis yang ringan dapat berubah menjadi bentuk yang berat dalam perjalanan penyakitnya.

Beberapa prediktor yang dihubungkan dengan perburukan fungsi ginjal pada saat diketahui menderita nefritis lupus antara lain:

1. ras kulit hitam 2. hematokrit < 26% 3. kreatinin serum >2,4 mg/dl 4. kadar C3 < 76 mg/dl

Klasifikasi nefritis lupus berdasarkan WHO tahun 1974 :

Klas I : normal glomerulusKlas II : hanya pada mesangial a. Mesangial normoselular dengan

mikroskop cahaya tetapi dijumpai deposit dengan imunofluoresen dan mikroskop elektron

b. Mesangial hiperselular dengan deposit mesangial dengan immunofluoresen dan mikroskop elektron.

klas III : glomerulusnefritis proliferatif fokal segmental (<50%)

klas IV : glomerulus proliferatif difus klas V : glomerulus membranous

Klasifikasi nefritis lupus (WHO 2003)Klas I : glomerulus normal( dengan

pemeriksaan mikroskop cahaya,immunofluoresen,elektron)

Klas II : perubahan pada mesangial a. Normal dengan mikroskop cahaya,

deposit pada mesangial dengan immunofluoresen, dan atau mikroskop elektron.

b. Hiperseluleritas mesangial dan terdapat deposit pada immunofluoresen

dan atau mikroskop elektronKlas III : focal segmental glomerulonephritis a. Lesi nekrotik aktif b. Lesi sklerotik aktif c. Lesi sklerotikKlas IV : glomerulonephritis difus ( proliferasi

luas pada mesangial ,endokapiler atau mesangiokapiler dan atau deposit luas sub endotel)

a. Tanpa lesi segmental b. Dengan lesi nekrotik aktif c. Dengan lesi aktif dan sklerotik

d. Dengan lesi sklerotik

Klas V : glomerulonefritis membranous difus a. Glomerulonefritis membranous murni b. Berhubungan dengan lesi klas II(a/b)

Klas VI : glomerulonefritis sklerotik lanjut

1. Pemeriksaan penunjang diagnosa a. Urinalisa rutin : eritrosit,lekosit,silinder sel dan granula b. Faal ginjal : klirens kreatinin 24 Jam c. Elektroporesis protein d. Profil lipid e. Darah rutin

2. Pemeriksaan serologis a. ANA-fluorescent b. Anti dsDNA c. Antibody SmNA d. Profil complement ( C3,C4) e. Circulating immune complexes (CICX) f. Immunoglobulin serum.

Diagnosis klinis nefritis lupus ditegakkan bila pasien SLE terdapat proteinuria lebih besar atau sama dengan 1 gram/24 jam dengan/atau hematouria(>8 eritrosit?LPB) dengan/atau penurunan fungsi ginjal sampai 30%. Sedangkan diagnosa pasti nefritis lupus ditegakkan dengan biopsi ginjal dan berdasarkan klasifikasi morfology dari WHO.

PROGNOSIS prognosis sulit diramalkan karena

pedoman terapi yang baku belum ada ,selain itu perjalanan penyakit nefritis lupus sulit diprediksi. Hampir semua

sependapat biopsi ginjal mempunyai peranan penting untuk menentukan prognosis dan respon terapi.

.

PENGOBATAN:Sebaiknya pengobatan diberikan setelah

didapatkan hasil histopatologi dan biopsi ginjal.tetapi biasanya pasien datang sudah mendapat kortikosteroid .

Prinsip dasar pengobatan adalah untuk memperbaiki fungsi ginjal atau setidaknya mempertahankan fungsi

ginjal atau tidak bertambah buruk tetapi perlu juga diperhatikan efek samping obat yang timbul ,karena pengobatan lupus nefritis memerlukan waktu yang relatif lama,dimana efek samping obat tadi akan mempengaruhi kualitas hidup pasien.

1. Nefritis lupus kelas I : pengobatan lebih ditujukan pada gejala ektrarenal

2. Nefritis lupus klas IIa jika tidak disertai proteinuria bermakna (>1 gr/hari) dan sedimen urin yang aktif tidak memerlukan pengobatan.

3.Nefritis lupus kelas Iib yang disertai proteinuria>1gr/hari,anti dsDNA yang tinggi,hematuria,dan C3 rendah ,diberikan pengobatan:prednisolon 0,5-1mg/hari selam 6-12minggu,kemudian diturunkan perlahan-lahan tiap 1-3 minggu,dan dilakukan penyesuaian dosis sesuai aktivitas klinik.

4. Pada nefritis kelas III dan IV ,pengobatan lebih ditujukan untuk kelainan ginjalnya.Rejimen yang paling banyak dipakai saat ini adalah kombinasi steroid dosis rendah yaitu prednisolon

0,5mg/kg/hari selama 4 minggu yang kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai dosis minimal untuk dapat mengendalikan kelainan di luar ginjal, dan siklosfosfamid 750mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan,kemudian tiap 2 bulan dengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian,dosis selanjutnya tiap 3 bula juga 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun)

5. Nefritis kelas V: diberikan prednisolon dengan dosis 1mg/kg/hari selama 6-12 minggu.Bila tidak ada klinik,prednisolon

diberhentikan sedangkan bila terdapat respon,prednisolon dipertahankan selama 1-2 tahun dengan dosis 10 mg/hari. Juga dapat diberika siklosporin pada nefritis lupus pada kelas V ini.

6. Nefritis lupus kelas VI : pengobatan lebih difokuskan pada manifestasi ekstra renal. Untuk memperlambat penurunan fungsi ginjal dilakukan terapi suportif seperti restriksi protein,pengobatan hipertensi,pengikat fosfor oral dan vitamin D.