Nefritis LúpicaP. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

ISN - SPN

• La nefritis lúpica es la afectación visceral más frecuente del Lupus Eritematoso Sistémico

• Es el elemento individual más importante para establecer un pronóstico global de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA

• Mas frecuente en latinos, afroamericanos que anglosajones por aparentes factores socioeconómicos y ambientales.

• Afecta 10 mujeres : 1 hombre.• Prevalencia entre 4 y 250/100000 habitantes.• Puede presentarse a cualquier edad, mas

afectados entre los 16 y los 55 años.

CLINICA

• La NFL Involucra entre el 35 y el 90% de los pacientes con LES.

• La NFL es la forma de presentación inicial del LES es en 3 al 6 % de los casos.

• El diagnóstico es usualmente en los primeros 5 años del LES.

ETIOPATOGENIA

• Es el prototipo de la enfermedad de complejos inmunes.

• Complejos inmunes circulantes o los que se forman en el glomérulos

• Mecanismos propuestos: - Auto anticuerpos - Alteración apoptosis - Papel de los nucleosomas

In Panel A, circulating complexes of DNA and anti-DNA in blood are trapped in the basement membrane of glomerular capillaries, where they fix complement (not shown) and damage tissue. In Panel B, pathogenic subgroups of antibodies to DNA (or those antibodies bound first to DNA and then to nucleosomes) bind to components of glomerular-capillary basement membrane or to antigens trapped in the membrane. These antigens may include DNA, nucleosomes, heparan sulfate, and laminin. Complement is fixed and activated, causing tissue damage.

FISIOPATOLOGÍA Complejos inmunes circulantes DNA + AntiDNA + Complemento

Depósitos en riñón

Activación del complemento Quimiotaxis NØ

Inflamación local

Lesión renal

Trombosis glomerular

Hipercoagulabilidad

Ac antifosfolípidos

Ac específicos para blancos celulares

OTRAS LESIONES RENALES DEL LES

MANIFESTACIONES CLINICAS

• La NFL tiene una presentación clínica muy variada.

• No existe una correlación lineal entre presentación clínica y tipo histológico.

• En un 20% de los pacientes puede presentarse en forma silente.

Correlación Clínico-Patológica de la Nefritis Lúpica

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NephroticSyndrome

Proteinuria Normal RenalFunction

DiminishedRenal

Function

WHO Class VWHO Class IVWHO Class IIIWHO Class II

• Como no existe una correlación clínica lineal es necesario confirmar el diagnostico con Bx renal.

• La Bx renal nos da además información sobre el pronostico de la NFL

INDICACIONES PARA BIOPSIA RENAL EN LES

American College of Reumatology 2012

Valor pronostico de la Bx renal

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA NFL

CLASE I - GNL NORMAL

CLASE II - GNL PROLIFERATIVA MESANGIAL

CLASE III (A) - GNL FOCAL, < 50%

CLASE IV- GNL DIFUSA

CLASE V - GNL MEMBRANOSA

CLASE VI - GNL ESCLEROSANTE

Frecuencia de los tipos histológicos

CLASE PORCENTAJE (%)

I 0,4 - 4

II 20 - 22

III 25 - 35

IV 27 - 37

V 13 - 15

VI 0,7

TRATAMIENTO

• No existe un tratamiento completamente satisfactorio.

• El tratamiento depende del tipo histológico y/o de las manifestaciones extra renales.

• Se debe tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

• Lograr una pronta remisión (remisión renal con primera línea de terapia en 81%).

• Evitar recaídas renales (30 – 50%).• Evitar ERC (10 a 20% en los siguientes 5 a 10

años)• Mínima toxicidad (altos a nivel metabólico

óseo con glucocorticoides).

• El tratamiento de los casos severos tiene 2 partes:

1) Fase de Inducción: Objetivo: Rescate de la masa renal

2) Fase de Mantenimiento: Objetivo: Minimizar recaídas

NEFRITIS LUPICA III/IV (KDIGO)

• Fase de Inducción ( 6 meses) - 3 Pulsos i.v. de 250 a 1000 mg 6-metil prednisolona - Prednisone oral (1 mg/Kg). - Micofenolato Mofetil ò - Bolos mensuales Ciclofosfamida (0.75 g/m2). - 6 Bolos quincenales de 500 mg de Ciclofosfamida

• Fase de Mantenimiento.( mínimo 1 año después de remisión)

- Prednisona oral (dosis minima). - Azatioprina ó MMF (ICN en intolerantes a lo previo) -Bolos Ciclofosfamida trimestral

Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):403-41

• Si 3 meses después de FI hay deterioro de función renal: Cambio terapia o re biopsia

• Si después de 12 m no hay remisión completa: re biopsia antes de cambio de terapia.

• Si se empieza a retirar la terapia de mantenimiento y se deteriora la función renal: reiniciar la que funcionó

Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):403-41

• Tratamiento complementario: - Hidroxicloroquina - IECA /ARA2 si hay proteinuria - Estatinas si hay dislipidemia - Carbonato de Calcio - Profilaxis anti TBC - Cotrimoxazol

Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):403-41

FACTORES DE MAL PRONOSTICO