caso renal nefritis lupica
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CASO CLÍNICO
Datos de identificación
Nombre: xxxx Edad: 38años Fecha de nacimiento: 20-12-1971 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Loja -Loja Lugar de residencia: Parroquia Santiago Estado civil: Divorciada Instrucción: Primaria Completa Ocupación: QQ-DD Tipo de sangre: ARh + Seguro: SSC
MOTIVO DE CONSULTA
Edema MIDolor articular en MI
Dolor en región lumbar
Enfermedad actualPaciente refiere que hace aproximadamente una
semana y sin causa aparente presenta edema ¾ región pretibial, bilateral; con dolor articular de inicio esporádico matutino, el cual afecta articulaciones de la rodilla y tobillo de ambos MI, se exacerba durante el movimiento y cede en reposo, dificultando la deambulación. Cuadro se acompaña con dolor en región lumbar, intensidad 5/10, tipo pulsátil, que se exacerba con el esfuerzo físico y alivia con el reposo.
Hace 24 horas presenta cefalea occipital, intensidad 8/10, tipo opresivo, que se irradia a región frontal. Concomitantemente presenta fiebre de 40˚C, acompañada de escalofríos, malestar general. No se automedica y decide acudir a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS
Neumonía hace 4 años
Trombosis venosa,
diagnosticada hace 1 año, tratada con Warfarina, 1
tableta 5 mg/día.
Colelitiasis, diagnosticada
hace 6 años, sin tratamiento
Hipertrigliceridemia, no refiere hace cuanto tiempo, sin
tratamiento
Gastritis crónica, no refiere hace
cuanto tiempo. Sin tratamiento.
• Cesárea hace 1 año 6 meses
• Aborto hace 5 meses
Antecedentes
Quirúrgicos
• Luxación de antebrazo derecho, hace 7 años
Antecedentes
Traumáticos
• No refiere
Alérgicas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
hábitos
Alcohol: NoCigarrillos: No Drogas: No Sueño: 7 horas diarias
Micción: 6-7 veces al día Defecación: 2 veces al día Alimentación: 3 veces al día, dieta variada (*)Actividad física: No refiere
Medicamentos: Warfarina, 1 tableta 5 mg/día
Menarquía: 14 añosCiclos menstruales: Regulares, duración 4 días
aproximadamenteGestas: 3
Partos: 1 Cesáreas: 1 Abortos: 1
P1: 40 semanas, sin complicaciones C1: 39 semanas, sin complicaciones A1: aborto espontaneo aproximadamente 2do trimestre de
embarazo
FUM: 12-10-2010 Inicio de Vida Sexal: 20 añosParejas sexuales: 2PapTest: Junio del 2010. Resultado normalMamografía: no refiere
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
•Paciente refiere habitar en casa arrendada, con sus dos hijos. Su domicilio cuenta con todos los servicios básicos como como agua, luz, teléfono y alcantarillado. Refiere poseer animales de corral (gallinas, cerdos, conejos).
Antecedentes Socio-
Económicos
Síntomas Generales
Cabeza y Oral
Cuello
Piel y AnexosAparato Cardio-
Vascular
Aparato Respiratori
o
•Malestar general•Dolor lumbar•Cefalea•Fiebre•Escalofríos
Ulceras Orales
Eritema MalarFotosensibilidad
Trombosis Venosa
Revisión de aparatos y sistemas
Sistema Osteomioarticular
Aparato Digestivo
Sistema Genitourinario
Aparato Endocrino
Sistema Nervioso
Revisión de aparatos y sistemas
•Dolor articular MI → imposibilita la deambulación
Gastritis Crónica
Colelitiasis
Poliuria
Hipertrigliceridemia
Exámen físico
SIGNOS VITALES
T.A 150/88 mm Hg (HT1)
FC 82 x’
FR
22 x’
T°
39˚C
Peso: 71,5Kg Talla: 1.55 mIMC: 29.76 (Preobesidad)
CONSTITUCIÓN
ExÁmen somático general
• Lucida, orientada en tiempo, espacio y personaCONCIENCIA
• No adenopatías
LINFÁTICOS
• Álgica• Febril
FACIE
• Decúbito dorsal activo
POSICIÓN
EXÁMEN REGIONAL
• Cráneo: Cabeza normocefálica, sin depresiones ni prominencias, sin presencia de cicatrices.
• Cara: Fotosensibilidad, sobretodo a luz solar, a manera de lesiones eritematosas continuas cada una con un diámetro mayor a 3 cm, a nivel malar
• Ojos: Simétricos con movilidad conservada, escleras blancas, cornea trasparente, iris de color negro. Pupilas isocóricas, fotosensibles, reflejo de acomodación normal.
• Nariz: Simétrica, no se evidencian secreciones, permeable, no dolorosa, no se palpan depresiones ni abultamientos
• Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, no presencia de lesiones, no secreciones. Conducto auditivo externo permeable.
• Boca: Lengua saburral; presencia de múltiples ulceras orales
CABEZA
• Tiroides de tamaño y simetría normal. Movilidad conservada. Sin adenopatías.
CUELLO
EXÁMEN REGIONAL
• Simétrico sin deformaciones, ni cicatrices, con respiración toracoabdominal, no utiliza músculos accesorios
TÓRAX
• Palpación no hipersensibilidad, no frémito. Vibraciones vocales conservadas; elasticidad y expansibilidad conservadas.
• Auscultación: murmullo vesicular conservado, no se auscultan sibilancias, rales ni ruidos secos.
APARATO RESPIRATORIO
• Inspección: no latidos visibles • Palpación: no latidos • Auscultación: R1 y R2 normofóneticos y rítmicos en los
6 focos, no se ausculta soplos ni ruidos agregados
CARDIACO
• Abdomen ligeramente distendido, suave, depresible, RHA presentes y normofónicos. Presencia de cicatriz infraumbilical de 10 cm.
ABDOMEN
• Dolor a la digito presión y puño percusión ++/4
REGION LUMBAR
• Monte de Venus, con distribución de bello normal. Vulva y labios mayores no edematizados, sin cambios en la mucosa vaginal. Meato urinario permeable.
GENITOURINARIO
• Edema en miembros inferiores ¾ pretibial, bilateral grado II (depresión 4mm y desaparición de fóvea a los 10 segundos). Articulación de rodilla en ambos MI inflamadas y calientes, sin presencia de eritema. El dolor articular presente en rodilla y tobillo dificulta la deambulación
• Extremidades superiores sin alteraciones. Movilidad y fuerza conservada.
EXTREMIDADES
EXÁMEN REGIONAL
• Sistema nervioso elemental: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria a corto y largo plazo conservada, con pensamiento y percepción del medio normal
• Glasgow: 15/15
EXÁMEN NEUROLÓGIC
O
EXÁMEN REGIONAL
LISTA DE
PROBLEMAS
FECHA PROBLEMA A P
Hace 7 años Luxación de antebrazo derecho X
Hace 6 años Colelitiasis X
Hace 4 años Neumonía X
Hace 1 año Trombosis Venosa X
Hace Meses?? Gastritis Crónica X
Hace Meses?? Hipertrigliceridemia X
Hace 5 meses Aborto Espontáneo X
Hace 4 meses Eritema Malar X
Hace 4 meses Fotosensibilidad X
Hace 1 mes Úlceras Orales X
Hace 1 semana Edema pretibial en MI X
Hace 1 semana Dolor articular(rodilla-tobillo) X
Hace 1 semana Dolor Lumbar X
24 horas Cefalea X
24 horas Fiebre X
24 horas Escalofríos X
24 horas Malestar general X
Ahora Lengua Saburral X
Ahora Hipertensión Arterial X
Ahora Preobesidad X
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
SINDROME INFECCIOSO
• Fiebre• Escalofríos • Cefalea• Malestar
General• Lengua
Saburral• Úlceras Orales
SINDROME CARDIOVASCULAR
• Trombosis Venosa• Hipertensión
Arterial• Edema• Preobesidad• Hipertrigliceridem
ia
SINDROME ENDOCRINO
• Hipertensión Arterial
• Hipertrigliceridemia
• Pre-obesidad
- Diabetes Mellitus
SINDROME INMUNOLOGICO
• Dolor articular• Fiebre• Malestar general• Ulceras Orales• Eritema Malar• Fotosensibilidad• Trombosis Venosa• HTA• Aborto antec.• Cefalea
-LES-SAF
SINDROME RENAL
• Fiebre• Escalofrio• Puño-percusión ++/4• Hipertención Arterial• Malestar general• Hipertrigliceridemia
-Pielonefritis- IVU-S. Nefrotico- Insuficiencia Renal-Glomerulonefritis
SINDROME REUMATICO
• Fiebre• Dolor Articular• Malestar general• Signos Inflamatorios• Limitaciones
funcionales
- Artritis
Exámenes de
laboratorio
BIOMETRÍA HEMÁTICAANALISIS RESULTADOS VALORES DE
REFERENCIALEUCOCITOS 6.50 4.80 10.80NEUTROFILOS 56.4 43.0 65.0LINFOCITOS 30.3 40.5 45.5MONOCITOS 8.2 5.5 11.7
EOSINOFILOS 4.8 0.9 2.9
BASOFILOS 0.3 0.2 1.0
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS
3.97 4.20 5.40
HEMOGLOBINA 11.6 12.0 16.0HEMATOCRITO 34.2 37.0 47.0
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
86.1 81.0 99.0
CONCENTRACIÓN MEDIA HEMOGLOBINA (MCH)
29.2 27 32
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA
HEMOGLOBINA
33.9 32.0 36.0
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. S.D.
46.4 35.0 55.0
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. V. %
15.2 11.5 15.5
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
ANÁLISIS RESULTADOVALORES
REFERENCIATIEMPO DE
PROTROMBINA101 seg 10.4 14.1
INR >10.0 0.80 1.20
TTP 60.7 23.4 36.2
INMUNOQUÍMICA
ANÁLISIS RESULTADOVALORES
REFERENCIAC3
METODO: NEFELOMETRIA
53.7 90 180
C4METODO:
NEFELOMETRIA10.7 16.5 38
ANALISIS RESULTADOS
COLOR AMARILLO
ASPECTO LIG. TURBIO
DENSIDAD 1.015
pH 6
LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
PROTEINAS 150
GLUCOSA EN ORINA NORMAL
CETONAS NEGATIVO
UROBILINOGENO NORMALBILIRRUBINAS NEGATIVO
HEMOGLOBINA 50
HEMATIES 1-3
CILINDROS NEGATIVO
HIALINO 2-3/C
PIOCITOS 0-2/C
BACTERIAS +
URIANALISIS
QUIMICA SANGUINEAANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
ACIDO URICO EN SUERO
5.2 3.40 7.00
ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
GLUCOSA CUANTITATIVA
81.1 70 110
UREA 14.0 10 50
CREATININA EN SUERO
0.58 0.50 1.40
PROTEINAS TOTALES EN
SUERO
5.1 6.6 8.7
ALBUMINA 2.0 3.5 5.5
GLOBULINA EN SUERO
3.10 1.50 3.00
ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
COLESTEROL TOTAL EN SUERO
250 135 200
COLESTEROL HDL 32.1 35.00 65.00
TRIGLICERIDOS 586 44 135
COLESTEROL LDL 101 0 130
PERFIL LIPIDICO
ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
CREATININA DE ORINA 15.18
CREATININA EN SANGRE
0.51
VOLUMEN ORINA EN 24 HORAS
5000
VOLUMEN MINUTOS 3.47
DEPURACIÓN CREATININA
115.7 50 150
PROTEINURIA DE 24 HORAS
7857 HASTA 150
VOLUMEN 5000
ESPECIALES
ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA ANALISIS
ANTI DNA NEGATIVO - ANTI DNA
POSITIVO: SE CONSIDERAN DNA POSITIVOS LOS TITULOS IGUALES O SUPERIORES A 1/10 CON PATRON KINETOPLASTO
POSITIVO: SE CONSIDERAN DNA POSITIVOS LOS TITULOS IGUALES O SUPERIORES A 1/10 CON PATRON KINETOPLASTO
ANTI NEUTROFILOS (ANCAS)
NEGATIVO - ANTI NEUTROFILOS (ANCAS)
ANTICUERPOS ANTINECLEARES
POSITIVO 1/130 ANTICUERPOS ANTINECLEARES
PATRON: HOMOGENEA PATRON: HOMOGENEA
POSITIVO: SE CONSIDERA ANA POSITIVO LOS TITULOS IGUAL O SUPERIOR A 1/40 POSITIVO: SE CONSIDERA ANA POSITIVO LOS TITULOS IGUAL O SUPERIOR A 1/40
NEGATIVO: SE CONSIDERA ANA NEGATIVA LOS TITULOS MENORES A 1/40 NEGATIVO: SE CONSIDERA ANA NEGATIVA LOS TITULOS MENORES A 1/40
INMUNOFLORESCENCIA
Riñones de forma, tamaño y densidad normalNo hay evidencias de calcificación en
trayecto reno-uretralesA la administración de contraste se aprecia
fases nefrográficas y de eliminación en tiempo habituales, los uréteres son visibles en todo su trayecto.
Vejiga, en reprensión de paredes delgadas sin imágenes ocupativas
URO TAC CONTRASTADA
Se explora sistema venoso desde la femoral común hasta las tíbiales anteriores y posteriores a nivel de tobillos. En escala de grises vasos antes mencionados se comprimen adecuadamente y no se evidencia presencia de trombos.
La vena poplítea izquierda permeable se aprecia algo colapsada a correlacionar con antecedente de paciente.
ECO DOOPLER DE MIEMBROS INFERIORES
Útero en anteversión de tamaño y ecogenicidad normal. El miometrio no presenta lesiones ocupativas
Endometrio central mide 8.0mm de características normales. Ovarios sin patologías evidentes. Cérvix de características normales. Douglas libre
ECO PELVICO
Riñones de tamaño y situación normal. Dilatación de la pelvis renal derecha. No se observan calcificaciones. Pelvis renal y uréter izquierdo sin patología. Imágenes cálcicas proyectadas en el trayecto del tercio distal del uréter derecho, adyacentes al musculo psoas.
Vejiga de paredes delgadas, bordes regulares, en mediana repleción, no se visualizan calcificaciones en su interior. Se sugiere UROTAC CONTRASTADA
UROTAC SIMPLE
Placa espirada y rotada. Sin presencia de lesiones pleuro-pulmonares activas
Silueta cardiaca de tamaño normal. Ángulos cardio y costofrénicos libres
RX ESTÁNDAR DE TORAX
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
También conocida como GN membranoproliferativa. Es infrecuente y comúnmente se presenta como un síndrome nefrótico. La enfermedad puede ser subdividida en tipos I y II.
El tipo I tiene algunas características de la nefritis lúpica, y un cuadro histológico similar puede verse en la endocarditis y shunts arteriovenosos infectados.
En el tipo II, los pacientes pueden presentar lipodistrofia parcial asociada.
GN mesangiocapilar
El tipo I idiopático se asocia con activación de la vía clásica del complemento (con bajas concentraciones de C4), mientras que en el tipo II se ve la activación de la vía alterna, con bajos niveles de C3 y presencia de factor nefrítico C3.
La diferenciación se realiza por microscopía electrónica: en el tipo I se ven depósitos inmunes subendoteliales en la MBG, mientras que en el tipo II se ven depósitos intramembranosos densos en la MBG, tubular y vascular.
La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, artritis reumatoide), ; otras veces, se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administración de fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria.
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
La clasificación de GNRP se basa en hallazgos inmunológicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la característica común es la proliferación extracapilar, es decir, de las células de la cápsula de Bowman, con formación de semilunas primero celulares y más tarde fibrosadas, y evolución a la esclerosis glomerular.
Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana
basal glomerular. Tipo II: depósitos granulares de complejos
inmunes. Tipo III: ausencia de depósitos inmunes. Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y ANCA.
DIAGNOSTICOS CERTEROS
Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las mujeres en edad fértil (15 – 40 años). El compromiso renal del LES constituye hasta en un 90 % de los casos.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
las personas con LES padecen dolor articular y algunas desarrollan artritis. Las articulaciones comúnmente afectadas son los dedos de la mano, las manos, las muñecas y las rodillas.
Síntomas presentes en nuestra paciente: Fiebre sin ninguna causa Malestar general, inquietud, sensación de indisposición
(malestar) Úlceras bucales Sensibilidad a la luz solar Erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las
mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción empeora con la luz solar y también puede ser generalizada.
Hematuria
CLINICO
Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), constituye uno de los más importantes factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que según el grado de compromiso renal puede llegar a la perdida completa de la función renal en el curso de unas semanas o algunos años.
NEFRITIS LUPICA (NL)
La prevalencia del compromiso renal en LES varía entre 29% y 65% en diferentes series1, y en nuestro medio es del 52,5%13, 14.
Igualmente, la prevalencia de NL difiere según los grupos de edad y el curso de la enfermedad, siendo más frecuente en adultos jóvenes (39%) y más rara en mayores de 50 años (22%)15.
El diagnostico de Nefritis Lúpica es clínico-laboratorial, y la determinación de clase y actividad y/o cronicidad, y por ende del pronóstico se basa en hallazgos histológicos. Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:
Patrones de lesión glomerular
1. Patrón mesangial: el acúmulo de complejos inmunes en el mesangio desencadena tanto hipercelularidad mesangial como acúmulo de matriz. Este patrón se observa en la nefropatía por IgA o en la NL mesangial proliferativa.
2. Patrón endotelial: este patrón tiene un componente exudativo caracterizado por acúmulos de leucocitos, lesión de células endoteliales y proliferación endocapilar. Se asocia con destrucción de la pared capilar, grandes o moderados depósitos de complejos inmunes, grados variables de proliferación mesangial y formación de medias lunas. Este patrón se aprecia en las glomerulonefritis lúpica proliferativa endocapilar, así como en otras entidades caracterizadas por mecanismos no inmunológicos como en la hipertensión maligna, microangiopatía trombótica inducida por toxinas bacterianas y eventos trombóticos en el síndrome antifosfolípido asociado al LES.
Estos patrones sedividen en tres grupos:
Patrón epitelial: los anticuerpos y el complemento lesionan el podocito, lo que lleva a lesiones no proliferativas y no exudativas de la pared capilar, como en la NL membranosa o en la glomerulonefritis membranosa idiopática.
Se establece de acuerdo a criterios clínicos, laboratoriales, histológicos y factores de pronostico.
TRATAMIENTO
Es un consenso que los pacientes con NL Proliferativa (clase III y IV) y Membranosa (Clase V) deben recibir un tratamiento oportuno y eficaz, que se divide en dos fases: de inducción y de mantenimiento. Los objetivos de la inducción son: disminución de la injuria, recuperación de la función renal e inducción de la remisión. Y la fase de mantenimiento esta indicada para consolidar la remisión y prevenir las recaídas.
GRACIAS