Nefrología Integral de Celaya @neficelaya nefrologiaintegral

NEFRITIS LUPICA

1er Congreso de Nefrología en la Práctica Clínica

DR JUAN VICENTE CUELLAR GONZALEZ

Parte 4 de 4

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Tratamiento convencional de nefritis lúpica proliferativa

• Esquema de National Institutes of Health (NIH): Seis pulsos mensuales Ciclofosfamida I.V. a dosis de 0.5 – 1 g/m2sc seguidos de pulsos subsecuentes de Ciclofosfamida c/ 3 meses durante 2 años (+ esteroide VO)

• Mayor efectividad a corto y largo plazo (TFG) adicionando un bolo de metilprednisolona en c/ pulso de Ciclofosfamida, con semejantes efectos secundarios a excepción de procesos infecciosos (45 vs 33%)

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Ciclofosfamida en dosis altas vs dosis bajas

• The Euro-Lupus Nephritis Trial: Noventa pacientes con nefritis lúpica proliferativa.

Terapia convencional (DA) vs Ciclofosfamida 500 mg IV cada 2 semanas por 6 dosis (DB) -Dosis total: 3 gramos)

seguida de mantenimiento con AZA a dosis de 2 mg/kg/día1. Misma efectividad (seguimiento a 10 años): No fueron

diferentes entre ambos grupos (DB vs DA): Muerte: 5/44 (11%) vs. 2/46 (4%)Duplicación sostenida de la CrS: 6/44 (14%) vs. 5/46 (11%)IRC en fase sustitutiva: 2/44 (5%) vs. 4/46 (9%)2. Menos toxicidad e infeccionesPRECAUCION EN GRUPOS DE ALTO RIESGO

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Mofetil micofenolato (MMF)

• Alternativa terapéutica para inducción y mantenimiento de la nefritis lúpica.

1. Inhibidor de la síntesis de novo de nucléotidos de guanosina (toxicidad selectiva a linfocitos)

2. Limita el daño glomerular, la fibrosis y la diferenciación miofibroblástica.

3. Disminuye la migración de linfocitos al tejido renal4. Disminuye la expresión de la isoforma inducible de la

sintasa de óxido nítrico (i NOS)5. Retarda el desarrollo de ateroesclerosis

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MMF en inducción• Chan et al. 42 pacientes aleatorizados a MMF 2 g /día vs.

CFM 2.5 mg/kg/día v.o. con esteroide por 6 meses (inducción) y MMF 1g/día vs. AZA 1.5 mg/kg/día durante 6 meses. A 12 y 60 meses sin diferencias significativas

• Comparación vs. CFM IV (2 estudios. Hu y Appel ): Remisión a 6 meses (CrS normal, Proteinuria 0.5 g/d, sedimento inactivo) fue encontrada en 52% (MMF) vs. 30% (CFM IV).

Toxicidad: 20% CFM IV vs. MMF 8%Infecciones graves: CFM IV vs. MMF (13 vs. 6%) Amenorrea (3 vs. 36%)

MMF en inducción

Aspreva Lupus Management Study (ALMS)

370 pacientesinternacional

multicéntrico Inducción con MMF

(3g/d) vs. CFM IV

mensualRemisión: (56.2%

MMF vs. 53.0% CFM IV)

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MMF en mantenimiento

• MMF ha demostrado más sobrevida libre de recaídas y de eventos adversos (infecciosos) comparado con ciclofosfamida.

• Cuando se compara con azatioprina en general no hay diferencia significativa en cuanto a recaídas (renales y extrarrenales), estudio en un estudio europeo.

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Inhibidores de calcineurina1.- CICLOSPORINA• Algunos estudios pequeños no controlados

han demostrado que la CyA induce remisión, debiéndose de usar como alternativa en pacientes de bajo riesgo.

• 50% de disminución de la proteinuria• Nefrotoxicidad• En mantenimiento tan seguro como AZA

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Inhibidores de calcineurina

2.- TACROLIMUS.• Disminuye actividad renal y extrarrenal de

LES.• En población de alto riesgo más efectividad a

dosis de 4 mgs al día +MMF 1 g que CFM IV en inducción (multitarget therapy): remisión parcial y completa: 50 y 90% vs. 5 y 45%

• Nefrotoxicidad

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Rituximab

• Es un anticuerpo monoclonal quimércio dirigido contra los linfocitos B CD 20.

• Seis estudios en Nefritis lúpica. Todos los pacientes tiene una cierta mejoría .

• Estudios EXPLORER y LUNAR • Mejoría en algunos casos refractarios a

ciclofosfamida• Toxicidad: Reacciones alérgicas

Waldman M., Appel GB.Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Internatiional 2006 (70): 1403-1412

INDUCCION.INDUCCION. MANTENIMIENTO

MANTENIMIENTO

Metilprednisolona IV 1gr x 3 dìas y/oVO Prednisona 1mg/kg, con descenso lento.

Metilprednisolona IV 1gr x 3 dìas y/oVO Prednisona 1mg/kg, con descenso lento.

Prednisona a bajas dosisPrednisona a bajas dosis

Ciclofosfamida (CYC)Estándar 0.5-1gr/m2 IV mensual x 6

óEuro-lupus: 500mg IV c/2 sem x 6 u

Oral 1-3 mg/kg/dìa

Ciclofosfamida (CYC)Estándar 0.5-1gr/m2 IV mensual x 6

óEuro-lupus: 500mg IV c/2 sem x 6 u

Oral 1-3 mg/kg/dìa

MMF (2-3gr/día) x 6 meses

MMF (2-3gr/día) x 6 meses MMF

1-2 gr/díaMMF

1-2 gr/díaAZA

1-2 mg/kg/díaAZA

1-2 mg/kg/día

Cambia a un agente alternativo: CYC MMF óAgrega Rituximab ó

Agrega IVIG??

Medidas de soporteInhibidores de la ECA/ARB y

Salud ósea/prevención de osteoporosis yPrevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

Medidas de soporteInhibidores de la ECA/ARB y

Salud ósea/prevención de osteoporosis yPrevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

ÓÓ

SI ES RESISTENTE

Nature Reviews Rheumatology 6, 547-552 (September 2010)

OTRAS TERAPIAS EN ESTUDIOPARA NEFRITIS LUPICA

Reumatología Clínica. Volumen 4, Número Extra.1, Marzo 2008