caso clinico_ nefropatia lupica

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAMEDICINA INTERNA I: NEFROLOGA

DOCENTE: Dr. Rubn Nieto PortocarreroPresentado por: Mario Pereira QuispeyngaMagda Pillaca HugoAdolfo Pacheco CuevaMagaly Conde Olabarrera

ECTOSCOPIA

EDAD APARENTE: 35aosSIGNOS RESALTANTES: Estado de gravedad: graveEdema palpebral

ANAMNESISFILIACINSexo:. femeninoEdad : 29 aosRaza: mestizaGrado de instruccin : superiorLugar de nacimiento: Cusco Lugar de procedencia: CuscoFecha de ingreso al hospital: 06/03/09 Va de ingreso: emergenciaFecha de ingreso al servicio: 07/03/10Tipo de anamnesis: directa

ANAMNESISENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 10 dasForma de inicio: insidioso Curso: progresivo SIGNOS Y SNTOMAS RINCIPALES:Edema palpebral y de Miembros InferioresDisuria y PolaquiuriaSensacin de Alza Trmica

RELATO DE ENFERMEDAD

Paciente con historia de incontinencia urinaria desde el 2006 (sin tratamiento) e infeccin urinaria tratada desde 6 das.Paciente refiere que aproximadamente el 25-02-10 presenta edema palpebral, y aproximadamente para el 05-03-10 se suma el hinchazn de miembros inferiores hasta tercio superior de ambos muslos. Asi mismo concomitantemente para esta fecha presenta palidez marcada, orinas espumosas y refiere sensacin de alza trmica por las maanas (esta en el curso desde el inicio del cuadro). Adems desde el inicio del cuadro refiere presentar cada de cabello, sensacin nauseosa y vmitos hasta en dos oportunidades.Es as que el 06-03-10 acude al Hospital del Seguro va emergencia y se decide su hospitalizacin.

ANTECEDENTESAntecedentes familiares: -Madre con HTA controlada recibe tratamiento.-Padre vivo aparentemente sano-Hijos: 2 aparentemente sanosAntecedentes personales : -En el 2004 tuvo aborto ,no refiere causa-Desde 2006, incontinencia urinaria sin tratamiento-Desde el 2009, hemorroides externa con tratamiento (cremas )

FUNCIONES BIOLGICASApetito: disminuido Sed: disminuidaSudor: incrementadoSueo: alteradoVariacin del peso: + 5kg (en 10 das)Orina:Color: amarillo oscuroOlor: suigenerisAspecto: turbioRitmo Urinario: 1/3 Deposiciones:Consistencia: semi lquidaColor: amarillentaOlor : normal Moco: noSangre: no

FUR: hace 2 semanas

EXAMEN FISICOGENERALESANTROPOMETRIA:Peso: 66 kgTalla:158 cmFUNCIONES VITALES:FR: 20 por minutoFC:70 por minutoPA:110/60 mmHg(DCD-BD)T: 36.6Pulso: 70 por minuto

POR REGIONESCABEZACRANEO: simtrico, sin cicatrices.CARA: Piel plidaOJOS Y ANEXOS: simtricosREFLEJO PUPILAR: consensuado.PUPILAS: isocricas de 3mm.ESCLERAS: plidasCONJUNTIVAS: rosadasCEJAS: buena implantacin.PARPADOS: edematizados (sin quemosis)PESTAAS: bien implantadas.OIDOS: al examen normal.

NARIZ: al examen aparentemente normal.BOCA.LABIOS: simtricos, ligeramente secosAPERTURA Y CIERRE ORAL: normal y simtricoMUCOSAS ORALES. Secas y ligeramente cianticas.LENGUA: central, mvil, .ENCIAS: no eritematosas.PIEZA DENTARIA: incompletasPALADAR DURO MENBRANOSO: recubierto por una mucosa uniforme.FARINGE: aparentemente sin lesionesAMIGDALAS: No hipertrficas

CUELLO.INSPECION:MOVIMIENTOS: se aprecia la rotacin, flexin y extensin.INGURGUTACION YUGULAR: no presente.PALPACION:ADENOPATIAS: no se palpan adenopatas.TIROIDES: no hipertrofiadas.TRAQUEA: central, cartlagos traqueales presentes y mviles.TORAX.INSPECION:SIMETRIA: conservada.TIRAJE COSTAL: no presente.RESPIRACION: torcico.PALPACIONELASTICIDAD: conservadaEXPACION: disminuida en base de ambos HT.VIBRACIONES VOCALES: no aumentados.

PERCUSION:PARED ANTERIORSONORIDAD: conservada.PARED POSTERIORSONORIDAD: conservada.AUSCULTACIONPARED ANTERIORSOPLO: Ausente.CREPITOS: no crpitos.MURMULLO VESICULAR: conservadoPARED POSTERIOR:SOPLO: no evidenciable.CREPITOS: difusos poco audibles.MURMULLO VESICULAR: Conservado.

CARDIOVASCULAR:INSPECION: no se observa choque de punta.PALPACION : no se evidencia palpitaciones, no se evidencia choque de punta, PERCUSION: no se evidencia derrame pericardicoAUSCULTACION:ruidos cardiacos normofoneticos y no se evidencia soplo

ABDOMEN.INSPECION: simtrico, globoso, cicatriz umbilical no desplazado.AUSCULTACION:RHA: positivoSOPLOS: ausentes.PALPACIONSUPERFICIAL: abdomen con temperatura adecuada, blando, depresible, sin alteracin en la sensibilidad.PROFUNDA: no viceromegalias, no dolorosa, no masas abdominales.PERCUSION:SONIDO timpnico en ambos hemiabdomenes, con matidez en bordes del hipocondrio derecho e izquierdo.ABDOMINO PELVICOINSPECION: simtrico,PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (+), T conservada, dolor difusoPERCUSION: puo percusin positivo hemiabdomen izquierdo.AUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renal

EXTREMIDADES.EXTREMIDADES SUPERIORES.INSPECCIN: simtricos, no se evidencia cicatrices.No se percibe adenopatas en la regin axilar.PALPACION:Piel tibia elsticaMovilidad activa de hombro, brazo, codo, antebrazo y dedos.PERCUSION:ROT presentes, rasgos articulares conservados.EXTREMIDADES INFERIORES:INSPECCION: extremidades voluminosas simtricas No se evidencia lesiones en ambas miembros inferioresArticulacin de morfologa normal.Telangiectacias a nivel maleolar izquierdo PALPACION:Edema bilateral llegando hasta cresta iliaca superior, fovea ++(signo de godhed)Fuerza, tono, coordinacin muscular ligeramente disminuida.PERCUSION:Rasgos articulares conservados.

Diagnostico?Alguna pregunta ?

Exmenes Auxiliares

EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS

Laboratorio Proteinuria de 24 horas.Examen completo de orina .Proteinas totales y fraccionadas.Perfil lipidico.Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina, constantes corpusculares, lmina perifrica y reticulocitos.Glucosa srica, Urea ,Creatinina srica.Tiempo de sangra: tiempo de protrombina, TPTAAGA

EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS

Anlisis de anticuerpos: ANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-smFracciones c3 y c4 del complementoFactor reumatoide.

ImagenologiaEcografa renal para evaluar la necesidad de biopsia.Radiografa de trax

biopsia renal

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

UREA Y CREATININA elevadas06/03/10:

Proteinuria

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

Bioquimica

AGA06/03/10:-Eufemia con acidosis metablica compensada.

ANTI-DNA114.3 VN: 0-100

ANCA NEGATIVO

ANTICUERPO ANTIMEMBRANA BASAL

Examen Hematologico Leucocitos 4000 x mm3 Plaquetas 100 000 x mm3

Celula LE

Consumo de Complementoimportante

EVOLUCIN El 10-03-10 el edema se exacerba llegando a ser generalizado.

Requiri apoyo dialtico hasta en cuatro oportunidades(14,17,22 ,26/03/10).

EVOLUCIN

Biopsia renal programada 23/03/10 (no se realiz por que presento epistaxis post hemodilisis el 22/03/10 ).23/03/10 se inicia pulsos con metilprednisolona.26/03/10 un pulso con ciclofosfamida.28/03/10. presenta una presin arterial hasta 140 /80.

EVOLUCINUrocultivo negativo 21/03/10Antibioticoterapia 07-03-10 Ceftriaxona 2g/24h EV suspendido el 13-03-10 10-03-10 Ciprofloxacino 200mg 1amp/12h EV suspendido el 16-03-1016-03-10 Aztreonan 1g 500mg/8h suspendido el 29-03-10

Pulsos con metilprednisolona23, 24 y 25-03-10 Metilprednisolona 750mg

BALANCE HIDRICO

orinaingresosegresostotalpeso10/03/1037019001556+3447911/03/1072017452168-4237812/03/1064018704016-22067613/03/101508785280-440274.514/03/1023015351206+3257615/03/105516551131+5247716/03/1037012401408-16876.517/03/1010013203263-194375.518/03/1012023801258+11227519/03/104019101108+70275

DIAGNSTICO:I. DIAGNSTICO SINDRMICO:

Sndrome nefrtico Sindrome uremico

Sx NEFROTICO

ProteinuriaEdemaHipoalbuminemiaHiperlipemia

PROTEINURIA,HIPOALBUMINEMIA, EDEMA, HIPERLIPEMIA, LIPIDURIA

SNDROME URMICOFatiga NauseaLetrgiaDebilidadsomnolencia

DebilidadFatiga NauseaPruritoLetrgiasomnolencia

DIAGNSTICO:II. DIAGNSTICO ETIOLGICO:Secundarias:LESVasculitis

Glomerulopatia primaria

GN membranosa . GN focal segmentaria.GN rapidamente progresiva.

Nefropata secundaria a lupus Datos a favorCriterios renalesHematuria proteinuriaSd nefritico ,Sd nefroticoIRACriterios extra renalesFotosensibilidadAlteraciones renalesAlteraciones hematolgicasAlteraciones inmunolgicasAnticuerpos antinuclearesFiebre, Antecedentes de abortoHemorroides externa

Datos serolgicosAnti DNA +ANA +C3 C4 bajosDatos en contra

No presenta eritema malarNo presenta eritema discoideNo presenta ulceras orales no presenta artralgiasNo presenta serositisNo hay transtornos neurolgicos evidentes

Glomerulopatia primaria

Glomerulopatia Focal segmentaria (a favor)(En contra)Edad 10-30 aosSd nefroticoOrinas espumosasLleva a IRAMujerC3 bajo

Glomerulopatia membranosa (a favor)(En contra)AnasarcaNo HTA al inicioHipocomplementemiaMujerEdad 30-50 aosNo evoluciona a IRA

Glomerulopatia rpidamente progresiva (a favor)(En contra)Cuadro clnico aparatoso HiperazoemiaLleva a IRAMujerNo presento hemoptisisNo evoluciono a HTA maligna

vasculitis

Poli angetis microscpica(a favor)(En contra)SD nefrotico Sd nefrticoTelangiectaciasDiarrea ,vmitos.MujerEdad 40-50 aosANCA

Granulomatosis de Wegner(a favor)(En contra)Compromiso respiratorioProteinuria hematuriaIRAEscaso complementoTelangiectaciasEdema generalizadoNo presento tos,disnea.No presento Purpura palpableANCA -

DIAGNSTICO FINAL:NEFROPATIA LUPICAMuj