caso clinico_ nefropatia lupica

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  • UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAMEDICINA INTERNA I: NEFROLOGA

    DOCENTE: Dr. Rubn Nieto PortocarreroPresentado por: Mario Pereira QuispeyngaMagda Pillaca HugoAdolfo Pacheco CuevaMagaly Conde Olabarrera

  • ECTOSCOPIA

    EDAD APARENTE: 35aosSIGNOS RESALTANTES: Estado de gravedad: graveEdema palpebral

  • ANAMNESISFILIACINSexo:. femeninoEdad : 29 aosRaza: mestizaGrado de instruccin : superiorLugar de nacimiento: Cusco Lugar de procedencia: CuscoFecha de ingreso al hospital: 06/03/09 Va de ingreso: emergenciaFecha de ingreso al servicio: 07/03/10Tipo de anamnesis: directa

  • ANAMNESISENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 10 dasForma de inicio: insidioso Curso: progresivo SIGNOS Y SNTOMAS RINCIPALES:Edema palpebral y de Miembros InferioresDisuria y PolaquiuriaSensacin de Alza Trmica

  • RELATO DE ENFERMEDAD

    Paciente con historia de incontinencia urinaria desde el 2006 (sin tratamiento) e infeccin urinaria tratada desde 6 das.Paciente refiere que aproximadamente el 25-02-10 presenta edema palpebral, y aproximadamente para el 05-03-10 se suma el hinchazn de miembros inferiores hasta tercio superior de ambos muslos. Asi mismo concomitantemente para esta fecha presenta palidez marcada, orinas espumosas y refiere sensacin de alza trmica por las maanas (esta en el curso desde el inicio del cuadro). Adems desde el inicio del cuadro refiere presentar cada de cabello, sensacin nauseosa y vmitos hasta en dos oportunidades.Es as que el 06-03-10 acude al Hospital del Seguro va emergencia y se decide su hospitalizacin.

  • ANTECEDENTESAntecedentes familiares: -Madre con HTA controlada recibe tratamiento.-Padre vivo aparentemente sano-Hijos: 2 aparentemente sanosAntecedentes personales : -En el 2004 tuvo aborto ,no refiere causa-Desde 2006, incontinencia urinaria sin tratamiento-Desde el 2009, hemorroides externa con tratamiento (cremas )

  • FUNCIONES BIOLGICASApetito: disminuido Sed: disminuidaSudor: incrementadoSueo: alteradoVariacin del peso: + 5kg (en 10 das)Orina:Color: amarillo oscuroOlor: suigenerisAspecto: turbioRitmo Urinario: 1/3 Deposiciones:Consistencia: semi lquidaColor: amarillentaOlor : normal Moco: noSangre: no

    FUR: hace 2 semanas

  • EXAMEN FISICOGENERALESANTROPOMETRIA:Peso: 66 kgTalla:158 cmFUNCIONES VITALES:FR: 20 por minutoFC:70 por minutoPA:110/60 mmHg(DCD-BD)T: 36.6Pulso: 70 por minuto

  • POR REGIONESCABEZACRANEO: simtrico, sin cicatrices.CARA: Piel plidaOJOS Y ANEXOS: simtricosREFLEJO PUPILAR: consensuado.PUPILAS: isocricas de 3mm.ESCLERAS: plidasCONJUNTIVAS: rosadasCEJAS: buena implantacin.PARPADOS: edematizados (sin quemosis)PESTAAS: bien implantadas.OIDOS: al examen normal.

  • NARIZ: al examen aparentemente normal.BOCA.LABIOS: simtricos, ligeramente secosAPERTURA Y CIERRE ORAL: normal y simtricoMUCOSAS ORALES. Secas y ligeramente cianticas.LENGUA: central, mvil, .ENCIAS: no eritematosas.PIEZA DENTARIA: incompletasPALADAR DURO MENBRANOSO: recubierto por una mucosa uniforme.FARINGE: aparentemente sin lesionesAMIGDALAS: No hipertrficas

  • CUELLO.INSPECION:MOVIMIENTOS: se aprecia la rotacin, flexin y extensin.INGURGUTACION YUGULAR: no presente.PALPACION:ADENOPATIAS: no se palpan adenopatas.TIROIDES: no hipertrofiadas.TRAQUEA: central, cartlagos traqueales presentes y mviles.TORAX.INSPECION:SIMETRIA: conservada.TIRAJE COSTAL: no presente.RESPIRACION: torcico.PALPACIONELASTICIDAD: conservadaEXPACION: disminuida en base de ambos HT.VIBRACIONES VOCALES: no aumentados.

  • PERCUSION:PARED ANTERIORSONORIDAD: conservada.PARED POSTERIORSONORIDAD: conservada.AUSCULTACIONPARED ANTERIORSOPLO: Ausente.CREPITOS: no crpitos.MURMULLO VESICULAR: conservadoPARED POSTERIOR:SOPLO: no evidenciable.CREPITOS: difusos poco audibles.MURMULLO VESICULAR: Conservado.

  • CARDIOVASCULAR:INSPECION: no se observa choque de punta.PALPACION : no se evidencia palpitaciones, no se evidencia choque de punta, PERCUSION: no se evidencia derrame pericardicoAUSCULTACION:ruidos cardiacos normofoneticos y no se evidencia soplo

  • ABDOMEN.INSPECION: simtrico, globoso, cicatriz umbilical no desplazado.AUSCULTACION:RHA: positivoSOPLOS: ausentes.PALPACIONSUPERFICIAL: abdomen con temperatura adecuada, blando, depresible, sin alteracin en la sensibilidad.PROFUNDA: no viceromegalias, no dolorosa, no masas abdominales.PERCUSION:SONIDO timpnico en ambos hemiabdomenes, con matidez en bordes del hipocondrio derecho e izquierdo.ABDOMINO PELVICOINSPECION: simtrico,PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (+), T conservada, dolor difusoPERCUSION: puo percusin positivo hemiabdomen izquierdo.AUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renal

  • EXTREMIDADES.EXTREMIDADES SUPERIORES.INSPECCIN: simtricos, no se evidencia cicatrices.No se percibe adenopatas en la regin axilar.PALPACION:Piel tibia elsticaMovilidad activa de hombro, brazo, codo, antebrazo y dedos.PERCUSION:ROT presentes, rasgos articulares conservados.EXTREMIDADES INFERIORES:INSPECCION: extremidades voluminosas simtricas No se evidencia lesiones en ambas miembros inferioresArticulacin de morfologa normal.Telangiectacias a nivel maleolar izquierdo PALPACION:Edema bilateral llegando hasta cresta iliaca superior, fovea ++(signo de godhed)Fuerza, tono, coordinacin muscular ligeramente disminuida.PERCUSION:Rasgos articulares conservados.

  • Diagnostico?Alguna pregunta ?

  • Exmenes Auxiliares

  • EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS

    Laboratorio Proteinuria de 24 horas.Examen completo de orina .Proteinas totales y fraccionadas.Perfil lipidico.Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina, constantes corpusculares, lmina perifrica y reticulocitos.Glucosa srica, Urea ,Creatinina srica.Tiempo de sangra: tiempo de protrombina, TPTAAGA

  • EXAMENES AUXILIARES PROPUESTOS

    Anlisis de anticuerpos: ANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-smFracciones c3 y c4 del complementoFactor reumatoide.

    ImagenologiaEcografa renal para evaluar la necesidad de biopsia.Radiografa de trax

    biopsia renal

  • RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

  • UREA Y CREATININA elevadas06/03/10:

  • Proteinuria

  • EXAMEN DE ORINA

  • EXAMEN DE ORINA

  • EXAMEN DE ORINA

  • EXAMEN DE ORINA

  • EXAMEN DE ORINA

  • EXAMEN DE ORINA

  • Bioquimica

  • AGA06/03/10:-Eufemia con acidosis metablica compensada.

  • ANAREFERENCIA: Negativo
  • ANTI-DNA114.3 VN: 0-100

  • ANCA NEGATIVO

  • ANTICUERPO ANTIMEMBRANA BASAL

  • Examen Hematologico Leucocitos 4000 x mm3 Plaquetas 100 000 x mm3

  • Celula LE

  • Consumo de Complementoimportante

  • EVOLUCIN El 10-03-10 el edema se exacerba llegando a ser generalizado.

    Requiri apoyo dialtico hasta en cuatro oportunidades(14,17,22 ,26/03/10).

  • EVOLUCIN

    Biopsia renal programada 23/03/10 (no se realiz por que presento epistaxis post hemodilisis el 22/03/10 ).23/03/10 se inicia pulsos con metilprednisolona.26/03/10 un pulso con ciclofosfamida.28/03/10. presenta una presin arterial hasta 140 /80.

  • EVOLUCINUrocultivo negativo 21/03/10Antibioticoterapia 07-03-10 Ceftriaxona 2g/24h EV suspendido el 13-03-10 10-03-10 Ciprofloxacino 200mg 1amp/12h EV suspendido el 16-03-1016-03-10 Aztreonan 1g 500mg/8h suspendido el 29-03-10

    Pulsos con metilprednisolona23, 24 y 25-03-10 Metilprednisolona 750mg

  • BALANCE HIDRICO

    orinaingresosegresostotalpeso10/03/1037019001556+3447911/03/1072017452168-4237812/03/1064018704016-22067613/03/101508785280-440274.514/03/1023015351206+3257615/03/105516551131+5247716/03/1037012401408-16876.517/03/1010013203263-194375.518/03/1012023801258+11227519/03/104019101108+70275

  • DIAGNSTICO:I. DIAGNSTICO SINDRMICO:

    Sndrome nefrtico Sindrome uremico

  • Sx NEFROTICO

    ProteinuriaEdemaHipoalbuminemiaHiperlipemia

    PROTEINURIA,HIPOALBUMINEMIA, EDEMA, HIPERLIPEMIA, LIPIDURIA

  • SNDROME URMICOFatiga NauseaLetrgiaDebilidadsomnolencia

    DebilidadFatiga NauseaPruritoLetrgiasomnolencia

  • DIAGNSTICO:II. DIAGNSTICO ETIOLGICO:Secundarias:LESVasculitis

    Glomerulopatia primaria

    GN membranosa . GN focal segmentaria.GN rapidamente progresiva.

  • Nefropata secundaria a lupus Datos a favorCriterios renalesHematuria proteinuriaSd nefritico ,Sd nefroticoIRACriterios extra renalesFotosensibilidadAlteraciones renalesAlteraciones hematolgicasAlteraciones inmunolgicasAnticuerpos antinuclearesFiebre, Antecedentes de abortoHemorroides externa

    Datos serolgicosAnti DNA +ANA +C3 C4 bajosDatos en contra

    No presenta eritema malarNo presenta eritema discoideNo presenta ulceras orales no presenta artralgiasNo presenta serositisNo hay transtornos neurolgicos evidentes

  • Glomerulopatia primaria

    Glomerulopatia Focal segmentaria (a favor)(En contra)Edad 10-30 aosSd nefroticoOrinas espumosasLleva a IRAMujerC3 bajo

    Glomerulopatia membranosa (a favor)(En contra)AnasarcaNo HTA al inicioHipocomplementemiaMujerEdad 30-50 aosNo evoluciona a IRA

    Glomerulopatia rpidamente progresiva (a favor)(En contra)Cuadro clnico aparatoso HiperazoemiaLleva a IRAMujerNo presento hemoptisisNo evoluciono a HTA maligna

  • vasculitis

    Poli angetis microscpica(a favor)(En contra)SD nefrotico Sd nefrticoTelangiectaciasDiarrea ,vmitos.MujerEdad 40-50 aosANCA

    Granulomatosis de Wegner(a favor)(En contra)Compromiso respiratorioProteinuria hematuriaIRAEscaso complementoTelangiectaciasEdema generalizadoNo presento tos,disnea.No presento Purpura palpableANCA -

  • DIAGNSTICO FINAL:NEFROPATIA LUPICAMuj