nefritis lupica alberto chumioque c. mr – hnaaa junio 2007

NEFRITIS LUPICANEFRITIS LUPICA

ALBERTO CHUMIOQUE C.ALBERTO CHUMIOQUE C.

MR – HNAAAMR – HNAAA

JUNIO 2007JUNIO 2007

LESLES

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Incidencia y prevalencia depende de: Incidencia y prevalencia depende de: Poblacion y criterios deiagnosticos.Poblacion y criterios deiagnosticos.

Relación: 8 – 13: 1Relación: 8 – 13: 1 Jovenes: > 85% en < de 55 añosJovenes: > 85% en < de 55 años Se asocia a NL grave : niños, Se asocia a NL grave : niños,

afroamericanos.afroamericanos. Varones afectados: = incidencia que Varones afectados: = incidencia que

mujeres.mujeres. Relacionado a: F geneticos, hormonales, Relacionado a: F geneticos, hormonales,

ambientalesambientales

CRITRIOS DIAGNOSTICOSCRITRIOS DIAGNOSTICOS

RASH MALARRASH MALAR LUPUS DISCOIDELUPUS DISCOIDE FOTOSENSIBILIDADFOTOSENSIBILIDAD ULCERAS ORALESULCERAS ORALES ARTRITISARTRITIS SEROSITIS TRANSTORNOS RENALESSEROSITIS TRANSTORNOS RENALES TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOSTRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS TRANSTORNOS INMUNOLÓGICOSTRANSTORNOS INMUNOLÓGICOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARESANTICUERPOS ANTINUCLEARES

PATOGENIAPATOGENIA

No claro factores que guardan No claro factores que guardan relacion con LES.relacion con LES.

Trastorno de la regulacion Trastorno de la regulacion inmunitaria que conduce a la perdida inmunitaria que conduce a la perdida de la autotolerancia.de la autotolerancia.

PATOGENIAPATOGENIA

Disminución L. T citotoxicos y supresores.Disminución L. T citotoxicos y supresores. Incremento de L. CD4Incremento de L. CD4 Activacion policlonal de L. BActivacion policlonal de L. B Produccion anomala de citocina Th1 y Produccion anomala de citocina Th1 y

Th2.Th2. Formacion de complejos inmunes Formacion de complejos inmunes

circulantes y deposito con posterior circulantes y deposito con posterior activacion del complementoactivacion del complemento

= = GLOMERULONEFRITIS CRONICA GLOMERULONEFRITIS CRONICA INMUNITARIA INDUCIDA POR INMUNITARIA INDUCIDA POR INMUNOCOMPLEJOSINMUNOCOMPLEJOS

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

La NL es extremadamente La NL es extremadamente PLEOMORFA.PLEOMORFA.

La clasificacion hoy más acptada es La clasificacion hoy más acptada es la la OMS (2003). Y que divide en la la OMS (2003). Y que divide en seis grupos de acuerdo a MO,ME e IF seis grupos de acuerdo a MO,ME e IF

International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 classification of lupus nephritis

Class IClass I Minimal mesangial lupus nephritisMinimal mesangial lupus nephritis

Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by immunofluorescenceimmunofluorescence

Class IIClass II Mesangial proliferative lupus nephritisMesangial proliferative lupus nephritis

Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion by light microsocpy, with mesangial immune depositsby light microsocpy, with mesangial immune deposits

A few isolated subepithelial or subendothelial deposits may be visible by A few isolated subepithelial or subendothelial deposits may be visible by immunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopyimmunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopy

Class IIIClass III Focal lupus nephritisFocal lupus nephritisaa

Active or inactive focal, segmental or global endo- or extracapillary Active or inactive focal, segmental or global endo- or extracapillary glomerulonephritis involving <50% of all glomeruli, typically with focal glomerulonephritis involving <50% of all glomeruli, typically with focal subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterationssubendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations

Class III (A)Class III (A) Active lesions: focal proliferative lupus nephritisActive lesions: focal proliferative lupus nephritis

Class III Class III (A/C)(A/C)

Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritisActive and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis

Class III (C)Class III (C) Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritisChronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis

Class IVClass IV Diffuse lupus nephritisDiffuse lupus nephritisbb

Active or inactive diffuse, segmental or global endo- or extracapillary Active or inactive diffuse, segmental or global endo- or extracapillary glomerulonephritis involving 50% of all glomeruli, typically with diffuse glomerulonephritis involving 50% of all glomeruli, typically with diffuse subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations. This subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations. This class is divided into diffuse segmental (IV-S) lupus nephritis when 50% of class is divided into diffuse segmental (IV-S) lupus nephritis when 50% of the involved glomeruli have segmental lesions, and diffuse global (IV-G) lupus the involved glomeruli have segmental lesions, and diffuse global (IV-G) lupus nephritis when 50% of the involved glomeruli have global lesions. nephritis when 50% of the involved glomeruli have global lesions. Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but with little or no glomerular proliferation.with little or no glomerular proliferation.

Class IV-S (A)Class IV-S (A) Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritisActive lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritis

Class IV-G (A)Class IV-G (A) Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritisActive lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis

Class IV-S Class IV-S (A/C)(A/C)

Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritisnephritis

Class IV-G Class IV-G (A/C)(A/C)

Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritisnephritis

Class IV-S (C)Class IV-S (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritisChronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis

Class IV-G (C)Class IV-G (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritisChronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis

Class VClass V Membranous lupus nephritisMembranous lupus nephritis

Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic sequelae by light microscopy and by immunofluorescence or electron sequelae by light microscopy and by immunofluorescence or electron microscopy, with or without mesangial alterationsmicroscopy, with or without mesangial alterations

Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV in which Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV in which case both will be diagnosed Class V lupus nephritis may show advanced case both will be diagnosed Class V lupus nephritis may show advanced sclerosissclerosis

Class VIClass VI Advanced sclerotic lupus nephritisAdvanced sclerotic lupus nephritis

90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity

Active lesionsActive lesions

Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte infiltration and Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte infiltration and with substantial luminal reductionwith substantial luminal reduction

KaryorrhexisKaryorrhexis

Fibrinoid necrosisFibrinoid necrosis

Rupture of glomerular basement membraneRupture of glomerular basement membrane

Crescents, cellular or fibrocellularCrescents, cellular or fibrocellular

Subendothelial deposits identifiable by light microscopy (wireloops)Subendothelial deposits identifiable by light microscopy (wireloops)

Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)

Chronic lesionsChronic lesions

Glomerular sclerosis (segmental, global)Glomerular sclerosis (segmental, global)

Fibrous adhesionsFibrous adhesions

Fibrous crescentsFibrous crescents

LESIONES ACTIVAS Y CRONCASLESIONES ACTIVAS Y CRONCAS

Indice Biopsico (Hill)Indice Biopsico (Hill)Kidney Int 2000; 58: 1354-5.Kidney Int 2000; 58: 1354-5.

Índice de actividad glomerular (GAI).Índice de actividad glomerular (GAI). Proliferación glomerular Proliferación glomerular 0-30-3 PolimorfonuclearesPolimorfonucleares 0-30-3 Kariorresis/necrosis fibrinoide Kariorresis/necrosis fibrinoide (0-3)x2(0-3)x2 Semilunas celulares Semilunas celulares (0-3)x2(0-3)x2 Depósitos hialinosDepósitos hialinos 0-30-3 Monocitos glomerulares Monocitos glomerulares 0-30-3

Máximo 24Máximo 24

FORMAS DE PRESENTACIONFORMAS DE PRESENTACION

Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda: Comienzo brusco de : Comienzo brusco de alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy patológico y proteinuria moderadapatológico y proteinuria moderada

Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico: Se manifiesta principalmente por : Se manifiesta principalmente por intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones renales presenta síndrome nefrótico en el momento del renales presenta síndrome nefrótico en el momento del diagnóstico. diagnóstico.

Glomerulonefritis rápidamente progresivaGlomerulonefritis rápidamente progresiva: Caracterizada : Caracterizada por una afectación rápida del filtrado glomerular, por una afectación rápida del filtrado glomerular, hipertensión arterial, sedimento activo y proteinuria hipertensión arterial, sedimento activo y proteinuria variable. Una parte de estos pacientes desarrolla variable. Una parte de estos pacientes desarrolla insuficiencia renal aguda oligúrica, bien por el brote de insuficiencia renal aguda oligúrica, bien por el brote de enfermedad lúpica o por la administración de enfermedad lúpica o por la administración de antiinflamatorios no esteroideos. antiinflamatorios no esteroideos.

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica: Deterioro progresivo de la : Deterioro progresivo de la función renal con hipertensión, sedimento urinario con función renal con hipertensión, sedimento urinario con anomalías moderadas y proteinuria no nefrótica. La anomalías moderadas y proteinuria no nefrótica. La actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir a medida que desciende el filtrado glomerular y es a medida que desciende el filtrado glomerular y es infrecuente en pacientes con uremia avanzadainfrecuente en pacientes con uremia avanzada. .

FORMAS DE PRESENTACION FORMAS DE PRESENTACION Microhematuria y proteinuriaMicrohematuria y proteinuria: Estas alteraciones se : Estas alteraciones se

pueden observar en la mayoría de los pacientes con pueden observar en la mayoría de los pacientes con nefritis lúpica que presentan formas de afectación nefritis lúpica que presentan formas de afectación glomerular de poca extensión y gravedad. La proteinuria glomerular de poca extensión y gravedad. La proteinuria inferior a 1 g/día puede ser persistente aun en casos de inferior a 1 g/día puede ser persistente aun en casos de remisiones prolongadas. remisiones prolongadas.

Trombogénesis anómalaTrombogénesis anómala: Estas alteraciones se asocian : Estas alteraciones se asocian a la presencia de anticoagulante lúpico. La presencia de a la presencia de anticoagulante lúpico. La presencia de microangiopatía trombótica con depósitos glomerulares microangiopatía trombótica con depósitos glomerulares de fibrina empeora el pronóstico de la nefritis lúpica. de fibrina empeora el pronóstico de la nefritis lúpica.

CLASE I (OMS)CLASE I (OMS)

GMN mesangial lupica minimaGMN mesangial lupica minima Depositos inmunitarios en ME, IF y Depositos inmunitarios en ME, IF y

sin alteraciones visibles al MO.sin alteraciones visibles al MO.

CLASE II (OMS)CLASE II (OMS)

GMN mesangial lupica proliferativaGMN mesangial lupica proliferativa Hipercelularidad mesangialHipercelularidad mesangial Depositos de complejos inmunitarios Depositos de complejos inmunitarios

en el mesangioen el mesangio Se pueden observar depositos Se pueden observar depositos

subendoteliales o subepiteliales subendoteliales o subepiteliales visibles mediante ME, IF , pero no MOvisibles mediante ME, IF , pero no MO

CLASE II (OMS)CLASE II (OMS)

6-25%. Compromiso glomerular leve.6-25%. Compromiso glomerular leve. Proliferación mesangial leve a la MO Proliferación mesangial leve a la MO

depósitos electrónicos densos en el depósitos electrónicos densos en el mesangio, pero no en la pared glomerular.mesangio, pero no en la pared glomerular.

Hematuria microscópica y/o proteinuriaHematuria microscópica y/o proteinuria HTA, S. nefrótico y falla renal infrecuentes.HTA, S. nefrótico y falla renal infrecuentes. Leve Leve ↓↓ del C3 y un pequeño del C3 y un pequeño ↑↑ en anti-DNA. en anti-DNA. Pronóstico renal buenoPronóstico renal bueno

CLASE III (OMS)CLASE III (OMS)

GMN lupica focal < 50% de todos los GMN lupica focal < 50% de todos los glomerulos.glomerulos.

Proliferacion capilar segmentaria que Proliferacion capilar segmentaria que afecta a las celulas mesangiales y afecta a las celulas mesangiales y endoteliales.endoteliales.

Infiltracion de PMN y MN.Infiltracion de PMN y MN. Las lesiones Clase III y IV se dividen en Las lesiones Clase III y IV se dividen en

: Activas y escleroticas o inactivas.: Activas y escleroticas o inactivas.

CLASE III (OMS)CLASE III (OMS)

12-35% 12-35% Representa un compromiso mas avanzado. Representa un compromiso mas avanzado. La mayoría tienen hematuria y proteinuria, La mayoría tienen hematuria y proteinuria,

algunos S. nefrótico, HTA y algunos S. nefrótico, HTA y ↑↑ de Cr. de Cr. MO: Menos del 50% de glomérulos están MO: Menos del 50% de glomérulos están

afectadosafectados.. IF: IgG y C3.IF: IgG y C3. ME: depósitos inmunes subendoteliales, ME: depósitos inmunes subendoteliales,

capilares glomerulares y mesangio. capilares glomerulares y mesangio. La diferenciación entre lesión focal y difusa a La diferenciación entre lesión focal y difusa a

veces es difícilveces es difícil

CLASE III (OMS)CLASE III (OMS) El pronóstico renal es variable:El pronóstico renal es variable:

Afeccion Afeccion << 25% de glomérulos al MO y la mayoría 25% de glomérulos al MO y la mayoría con áreas segmentarias de proliferacióncon áreas segmentarias de proliferación

IRAIRA progresiva es infrecuente. progresiva es infrecuente. La muerte x la enfermedad renal dentro de los 5 La muerte x la enfermedad renal dentro de los 5

años del Dx en menos de 5 %años del Dx en menos de 5 % Tx inmunosupresor no es requeridaTx inmunosupresor no es requerida

Afeccion de 40 a 50 % de glomerulos con necrosis Afeccion de 40 a 50 % de glomerulos con necrosis o formación de crecientes, depósitos inmunes o formación de crecientes, depósitos inmunes subendotelialessubendoteliales

Prot. nefrótica y/o HTA Prot. nefrótica y/o HTA →→ pronostico a largo plazo pronostico a largo plazo similar a la enf. difusa.similar a la enf. difusa.

La incidencia de muerte renal o enfermedad renal La incidencia de muerte renal o enfermedad renal avanzada a 5 años de 15 a 25 %.avanzada a 5 años de 15 a 25 %.

CLASE IV (OMS)CLASE IV (OMS)

Lesiones similares a clse III pero con Lesiones similares a clse III pero con > 50% de afectacion glomerular.> 50% de afectacion glomerular.

Proliferacion endocapilar que puede Proliferacion endocapilar que puede ser difusa o segmentariaser difusa o segmentaria

CLASE IV (OMS)CLASE IV (OMS) La más común y severa. La más común y severa. Lesiones proliferativas, necrotizantes y la Lesiones proliferativas, necrotizantes y la

formación de crecientes en más del 50% de formación de crecientes en más del 50% de glomérulos al MO. glomérulos al MO.

Deposito de Ig y C3 con engrosamiento de la Deposito de Ig y C3 con engrosamiento de la pared capilar glomerular y un patrón al MO pared capilar glomerular y un patrón al MO similar a la GNMP primaria.similar a la GNMP primaria.

Hematuria, proteinuria nefrotica, HTA, IR.Hematuria, proteinuria nefrotica, HTA, IR. Se observa C3 Se observa C3 ↓ y anti-DNA↑↓ y anti-DNA↑ durante la durante la

enfermedad activa.enfermedad activa. 10 a 30 % progresan a IRC terminal, asociada 10 a 30 % progresan a IRC terminal, asociada

generalmente a una resolución (completa o generalmente a una resolución (completa o parcial) de las manifestaciones de actividad parcial) de las manifestaciones de actividad lúpica extrarenal y serológica.lúpica extrarenal y serológica.

CLASE V (OMS)CLASE V (OMS)

Existencia de depositos inmunitarios Existencia de depositos inmunitarios subepiteliales regulares que dan subepiteliales regulares que dan lugar a un patron membranoso.lugar a un patron membranoso.

Diferencia con GNM clasica , porque Diferencia con GNM clasica , porque no tiene depositos inmunitarios no tiene depositos inmunitarios mesangiales e hipercelularidad mesangiales e hipercelularidad mesangial mesangial

CLASE V (OMS)CLASE V (OMS)

10 a 20 %.10 a 20 %. Engrosamiento difuso de la MB al MO y múltiples Engrosamiento difuso de la MB al MO y múltiples

depósitos subendoteliales al ME.depósitos subendoteliales al ME. Puede presentarse sin manifestaciones clínicas o Puede presentarse sin manifestaciones clínicas o

serológicas, sin embargo en la ME y en la IF que serológicas, sin embargo en la ME y en la IF que sugieren LES subyacente como:sugieren LES subyacente como: Estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales a Estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales a

la ME.la ME. Depósitos subendoteliales o mesangiales similares a los Depósitos subendoteliales o mesangiales similares a los

encontrados en la GN proliferativa lúpica. encontrados en la GN proliferativa lúpica. Depósitos inmunes a lo largo de la MB tubular y en vasos Depósitos inmunes a lo largo de la MB tubular y en vasos

pequeños.pequeños. S. nefrótico, hematuria microscópica e HTA, la Cr N ó S. nefrótico, hematuria microscópica e HTA, la Cr N ó

↑↑ levemente levemente Pobre respuesta: raza negra, HTA, Cr Pobre respuesta: raza negra, HTA, Cr ↑↑ y proteinuria y proteinuria

severa.severa.

CLASE VI (OMS)CLASE VI (OMS)

Nefropatia lupica terminal.Nefropatia lupica terminal. >90 % de glomerulos estan escleroticos.>90 % de glomerulos estan escleroticos. No lesiones activasNo lesiones activas Puede resultar dificil el Dx. Puede resultar dificil el Dx. Cicatrización de injuria inflamatoria Cicatrización de injuria inflamatoria

glomerular previa.glomerular previa. Disfunción renal progresiva asociada a un Disfunción renal progresiva asociada a un

sedimento de orina sin mayores sedimento de orina sin mayores alteraciones.alteraciones.

Tx inmunosupresor resulta poco beneficiosoTx inmunosupresor resulta poco beneficioso

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Debe ser individualizado a las necesidades de cada Debe ser individualizado a las necesidades de cada paciente. paciente.

DiuréticosDiuréticos AntihipertensivosAntihipertensivos Corticoesteroides: Corticoesteroides: Son el tratamiento inicial Son el tratamiento inicial

en todas las formas. en todas las formas. Inmunosupresores:Inmunosupresores:

Ciclofosfamida: Vía EVCiclofosfamida: Vía EV azatioprina,azatioprina, ciclosporinaciclosporina mofetil de micofenolato. mofetil de micofenolato.

Diálisis:Diálisis: En insuficiencia renal con complicaciones En insuficiencia renal con complicaciones Transplante renalTransplante renal

InmunosupresionInmunosupresion

Conclusiones sobre muerte o ERC Conclusiones sobre muerte o ERC con seguimientos de mínimo 5 añoscon seguimientos de mínimo 5 años

Metas:Metas: Alcanzar remisionAlcanzar remision Evitar recaidasEvitar recaidas Evitar falla renal crónicaEvitar falla renal crónica Cumplir las metas con la mínima Cumplir las metas con la mínima

toxicidadtoxicidad

Factores pronóstico para las Factores pronóstico para las recaídasrecaídas

DemográficoDemográfico Edad jovenEdad joven Sexo maxculinoSexo maxculino Raza negraRaza negra

Actividad de enfermedadActividad de enfermedad LES severoLES severo HTAHTA Score de actividad altoScore de actividad alto

TratamientoTratamiento Retardo en inicio de tratameintoRetardo en inicio de tratameinto Retardo en alcanzar remisionRetardo en alcanzar remision Respuesta parcialRespuesta parcial

LaboratorioLaboratorio C4 bajoC4 bajo AntiDNA altoAntiDNA alto

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICALUPICA

Clase I o con lesiones Solo mesangiales Clase II

Buen pronostico Renal, NO Tto Esp.

Si evoluciona a otra clase histologiProteinuria progresiva, sedimento

Urinario ctivo

Repetir Bx renal

Guia para el tratamiento


No concenso para Clase III de la OMS

Proliferacion limitada sinNecrosis ni formacion

De semilunasAfecctacion glomerular extensa

Necrosis y semilunasTto: NL difusa.

Mejor pronostico, Tto corto c/ Corticoides en dosis altas

Clase IIIClase III

Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg peso, en una única dosis matinal.peso, en una única dosis matinal.

Tras la mejoría clínica y normalización Tras la mejoría clínica y normalización analítica reducción progresiva de la dosis analítica reducción progresiva de la dosis hasta 10 mg/día al final del sexto mes. hasta 10 mg/día al final del sexto mes.

En casos resistentes, o si la sintomatología En casos resistentes, o si la sintomatología clínica y la analítica no mejora, se utilizará clínica y la analítica no mejora, se utilizará la pauta de CFiv en bolus mensuales igual la pauta de CFiv en bolus mensuales igual que se describirá para la GN proliferativa que se describirá para la GN proliferativa difusa. difusa.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICALUPICA

Lesiones clase IV (OMS)Tto agresivo y discutible

Do. Altas de Corticoides diario o alternos.Azatioprina

Pulsos de MetilprednisolonaCFM EV u oral

CsAMFM

Tto: Tratar enfermedad activa / Evitar brotes de NL / DisminuirEfectos secundarios.

CLASE IVCLASE IV Precocidad del diagnóstico para iniciar el tratamiento lo Precocidad del diagnóstico para iniciar el tratamiento lo

antes posible.antes posible.

La CFiv se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m2 La CFiv se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m2 (aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de (aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de solución salina al 0,9% y para pasar en dos horas. solución salina al 0,9% y para pasar en dos horas.

La CFiv se continúa mensual durante seis meses La CFiv se continúa mensual durante seis meses consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales durante un año más. durante un año más.

CLASE IVCLASE IV

Debe darse prednisona (1 mg/kg/día) durante 15 días; Debe darse prednisona (1 mg/kg/día) durante 15 días; después debe reducirse cada 15 días 10 mg hasta llegar después debe reducirse cada 15 días 10 mg hasta llegar a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso progresivo hasta llegar a 20 mg/día al final del sexto progresivo hasta llegar a 20 mg/día al final del sexto mes.mes.


Parece que do. Altas de corticoides Parece que do. Altas de corticoides (>30 mg/dia) resultan más eficaces.(>30 mg/dia) resultan más eficaces.

Parece que la CFM consigue prevenir Parece que la CFM consigue prevenir la IR de una forma más eficaz.la IR de una forma más eficaz.

La supervivencia renal con Az no La supervivencia renal con Az no presenta mejores resultados presenta mejores resultados estadísticos que el de los corticoides.estadísticos que el de los corticoides.


Un metaanalisis de 19 estudios Un metaanalisis de 19 estudios controlados prospectivos en NL grave controlados prospectivos en NL grave (440): prednisona oral, azatioprina, (440): prednisona oral, azatioprina, CFM oral, azatioprina + CFM y CFM IV: CFM oral, azatioprina + CFM y CFM IV:

- Otros inmuosupresores eran más - Otros inmuosupresores eran más eficaces que prednisona oral eficaces que prednisona oral (mortalidad y desarrollo de NL)(mortalidad y desarrollo de NL)

- Recaida de NL grave pueden no - Recaida de NL grave pueden no responde con tanta rapidez a CFM EV.responde con tanta rapidez a CFM EV.


- Cistitis hemorrágica no constituyó - Cistitis hemorrágica no constituyó un complicacion en la mayoria de los un complicacion en la mayoria de los pacientes con CFM y pocos tumores..pacientes con CFM y pocos tumores..

- Salvo : alteraciones mesntruales y - Salvo : alteraciones mesntruales y menopausia precoz que afecta > menopausia precoz que afecta > mujeres > 25 años tratadas con CFM mujeres > 25 años tratadas con CFM EV > 6 mesesEV > 6 meses


Tambien se valoró: dosis mensuales de Tambien se valoró: dosis mensuales de Metilprednisolona EV durante un año, Metilprednisolona EV durante un año, CFM mensual por 6 meses y luego CFM mensual por 6 meses y luego trimestral y la combinación de ambos trimestral y la combinación de ambos tratmientos. Resultados:tratmientos. Resultados:

- Tasa de remisión en Tto combinado: - Tasa de remisión en Tto combinado: 85%, CFM sola 65% y Corticoide soslo: 85%, CFM sola 65% y Corticoide soslo: 29%.29%.

- Mortalidad fue silimar en los tres - Mortalidad fue silimar en los tres grupos y en general baja. grupos y en general baja.


- Mayor efectos secundarios a corto plazo: - Mayor efectos secundarios a corto plazo: con tratamiento combinado.con tratamiento combinado.

- Sugiere que: NL grave: CFM EV + - Sugiere que: NL grave: CFM EV + corticoides en do bajas.corticoides en do bajas.

Pacientes que se beneficiarian con Pacientes que se beneficiarian con plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos y en sindromes parecidos a la PTT enfermos y en sindromes parecidos a la PTT enfermos con Ac anticardiolipina o los que presenten con Ac anticardiolipina o los que presenten episodios de coagulacion que no se puedan episodios de coagulacion que no se puedan anticoagular. anticoagular.


MFM inhibidor de la sintesis de novo de las MFM inhibidor de la sintesis de novo de las purinas, bloqueador de la proliferacion de purinas, bloqueador de la proliferacion de linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac y disminuye la expresion de moleculas de y disminuye la expresion de moleculas de adhesión.adhesión.

Los resultados son prometedores en Los resultados son prometedores en terminos del tratamiento con pocos terminos del tratamiento con pocos efectos secundarios ( amenorrea, alopecia, efectos secundarios ( amenorrea, alopecia, vesicales) pero la experiencia es corta.vesicales) pero la experiencia es corta.


Ultimso estudios con poblaciones Ultimso estudios con poblaciones norteamericanas y de raza negra NL IV: se norteamericanas y de raza negra NL IV: se observó una similar eficacia que CFM y observó una similar eficacia que CFM y mayor seguridad.mayor seguridad.

Los estudios tambien revelan que el MMF y Los estudios tambien revelan que el MMF y la azatioprina pueden tener una clara la azatioprina pueden tener una clara función en el tratamiento de función en el tratamiento de mantenimiento de la NL grave en las mantenimiento de la NL grave en las poblaciones norteamericanas e incluso de poblaciones norteamericanas e incluso de raza negra.raza negra.

nefritis lupica alberto chumioque c. mr – hnaaa junio 2007

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