GUIAS PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA – SHOCK SEPTICO

INTRODUCCION

La Sepsis severa y el shock séptico son dos situaciones que tienen una alta mortalidad. La única

conducta que ha impactado en el resultado final es el reconocimiento temprano de la enfermedad y

el inicio de una terapia agresiva, guiada por métodos de reanimación

DEFINICIONES (Consenso )

Infección: fenómeno de respuesta del cuerpo ante la presencia de microrganismos

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):

Conjunto de signos y síntomas originados por la respuesta del huésped. Puede ser de origen

infeccioso o no infeccioso.

Se considera que está presente cuando hay dos o más de los siguientes cuatro hallazgos clínicos:

1. Temperatura corporal por encima de 38 °C o menor de 36 °C.

2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.

3. Hiperventilación (FR mayor de 20 por minuto o una PaCO2 menor de 32 mm Hg).

4. Leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 o con 10% de formas inmaduras.

Sepsis:

Es una infección sospechada o evidenciada y presenta criterios de respuesta inflamatoria.

(Respuesta sistémica a la infección)

Sepsis severa:

Sepsis más disfunción orgánica secundaria a infección o a hipoperfusión tisular, evidenciado entre

otros por oliguria o por lactato sérico mayor de 4 mmol / litro.

Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.

Choque séptico:

Sepsis con hipotensión persistente (TAS menor de 90 mm Hg o disminución de al menos 40 mm

Hg con respecto a un valor previo), y que no se corrige al administrar líquidos (Aproximadamente

1

20 a 30 mL/kg de cristaloides en bolo). . Hipotensión luego de 1 hora de adecuado manejo con

líquidos.

Síndrome de Falla Orgánica Múltiple (M.O.D.S):

Disfunción de múltiples órganos y no puede alcanzar la homeostasis sin intervención. Puede ser

Primario (consecuencia directa de una agresión directa) o Secundario (a la respuesta del huésped,

en el caso del M.O.D.S en el contexto del S.I.R.S).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS – REVISADOS

Infección, documentada o sospechada, mas uno de los siguientes:

Variables Generales

Fiebre (Temperatura > 38.3ºC)

Hipotermia (Temperatura < 36ºC)

FC > 90 o > 2 SD por encima del valor normal para la edad

FR > 20

Alteración del Estado Mental

Edemas significativos – Balance (+) > 20 cc / kg / 24 hrs

Hiperglicemia (> 120 mg%) en ausencia de DM

Variables Inflamatorias

WBC > 12.000 ó < 4.000 ó > 10% de bandas

PCR > 2 SD por encima del valor normal

Procalcitonina > 2 SD por encima del valor normal

Variables Hemodinámicas

PAS < 90 – PAM < 70 ó caída de la PAS > 2 SD desde la línea de base

SvO2 < 70%

IC > 3.5 L / min / m2

Variables de Disfunción Orgánica

PaO2 / FiO2 < 300

Oliguria aguda (G.U < 0.5 cc / kg / hr por mas de 2 hrs)

Aumento en Cr > 0.5 mg / dl

INR > 1.5 – PTT > 60 seg

Íleo

Plaquetas < 100.000

BlirrubinaTotal > 4 mg / dl

Variables de Perfusión Tisular

Lactato > 1 mmol / L

Llenado capilar lento o livedo

Modificado SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care

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Med, 2003; 31 (4): 1250 – 1256

MANEJO

Reanimación Inicial

La estrategia ampliamente aceptada para el manejo del paciente con sepsis / shock séptico se

basa en el cumplimiento de metas a corto plazo (Rivers, 2001) .

Las metas iniciales (primeras 6 hrs) en el manejo de estos pacientes incluyen:

Presión Arterial Media > 65 mm Hg

Presión Venosa Central 8 – 12 mm Hg

o 12 – 15 mm Hg en el paciente ventilado, con compleance ventricular disminuida,

HIA, disfunción diastólica.

Gasto Urinario > 0.5 cc / kg / hr

SvO2 >= 70% (vena cava superior) - SvcO2 (mixta) >= 65%

o Si no se alcanza se debe considerar:

Líquidos adicionales

Transfusión de GRE para Hto >= 30%

Dobutamina hasta 20 mcg / kg / min

Esta estrategia ha demostrado mejorar la sobrevida y no se debe dilatar por ningún motivo

(“Golden Hours”), puede y debe ser implementada desde la sala de Urgencias – Estancia

General – u otra estancia hasta que el paciente ingrese a la UCI. No existe evidencia que indique

la superioridad de los Coloides sobre los Cristaloides, se acepta que se deben infundir bolos

rápidos (30 min) de 1000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides hasta obtener las metas

deseadas.

Antibióticos

The Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and

Septic Shock 2008 recomienda que la terapia antibiótica sea iniciada en la primera hora de

haber reconocido el estado de shock séptico / sepsis severa. Kumar et al demostraron que

cuando se inician los antibióticos en la primera hora del inicio de la hipotensión, el 79.9% de los

pacientes sobrevive. Esta sobrevida es mayor en los casos en los que se logra iniciar la terapia

en los primeros 30 min, 82.7%, comparado con una sobrevida de 77.2% si se inicia en los

segundos 30 min. Por cada hora que se retarde el inicio del antibiótico, la sobrevida disminuye

7.7%.

POR LO TANTO, LA RESTRICCION DE ANTIBIÓTICOS COMO ESTRATEGIA PARA

DISMINUIR LA RESISTENCIA O REDUCIR COSTOS NO ES UNA ESTRATEGIA ADECUADA

EN ESTE GRUPO DE PACIENTES.

3

Se recomienda:

Iniciar los antibióticos lo más pronto posible.

Utilizar antibióticos de amplio espectro o combinación de antibióticos que asegure un

cubrimiento adecuado y con buena penetración a los tejidos.

Revalorar el esquema antibiótico a diario para optimizar eficacia, prevenir resistencia,

evitar toxicidad, desescalonar cuando los cultivos así lo permitan o escalonar cuando las

condiciones del paciente lo ameriten.

o Considerar terapia combinada en caso de Infección por Pseudomona

o Considerar terapia combinada en el paciente neutropénico

o Desescalonar luego de 3 – 5 días, según susceptibilidad, si es posible

Duración de la terapia = 7 – 10 días; más duradera si la respuesta es lenta o si hay foco

infeccioso no susceptible de ser drenado o ante inmunodeficiencias.

Suspender los antibióticos si no se demuestra infección.

Es imperativo la toma de cultivos previo al inicio de los antibióticos.

o Se recomienda obtener al menos 3 muestras para hemocultivos (1 central y 2

periféricas; idealmente obtener una muestra de cada acceso vascular si tiene

más de uno y si se trata de un catéter de varios lúmenes, obtener una muestra

de cada uno a menos de lleve < 48 hrs de insertado).

o Los hemocultivos deben ser obtenidos en las primeras 24 hrs de iniciada la

fiebre. A este respecto las guías no mencionan que sea estrictamente necesario

que el paciente este febril.

o Obtener cultivos de otras posibles fuentes (orina, herida quirúrgica, esputo, LCR,

etc.). Estos cultivos debe ser informados como cuantitativos.

Control de la fuente (Estrategia Source Control):

o Realizar un diagnostico anatómico específico y definir si hay necesidad de control

quirúrgico urgente (fascitis necrotizante, peritonitis, colangitis, etc.) o excluir en

forma definitiva, dentro de las primeras 6 hrs.

o Todo paciente con sepsis severa debe ser evaluado con búsqueda activa de focos

infecciosos susceptibles de ser drenado o removido (source control).

o Ante la presencia de necrosis peripancreática infectada, se recomienda posponer

la intervención hasta tanto haya una adecuada demarcación entre el tejido viable

y el necrótico.

o Si se opta por la estrategia de Source Control, se recomienda realizar la

intervención más efectiva con el menor daño posible (drenaje percutáneo antes

que quirúrgico).

o Todo acceso intravascular que sea foco potencial infeccioso debe ser retirado lo

antes posible y establecer otro acceso.

Fluidos4

No existe evidencia que indique la superioridad de los Coloides sobre los Cristaloides, se acepta

que se deben infundir bolos rápidos (30 min) de 1000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de

coloides hasta obtener las metas deseadas.

Se recomienda:

Resucitación con fluidos hasta una PVC 8 – 12 mm Hg (12 – 15 mm Hg en el paciente

ventilado)

Utilizar la estrategia de Reto de Volumen hasta que las variables hemodinámicas

mejoren.

En el paciente con hipovolemia empezar el reto de volumen con bolos de 1000 ml de

cristaloides o 300 – 500 ml de coloides durante 30 min.

Reducir la velocidad y cantidad de fluidos una vez las presiones de llenado se corrijan.

Vasopresores

Con el objetivo de mantener la perfusión a los tejidos puede ser necesario el concurso de

vasopresores, incluso en el paciente en el que la reposición de volumen no se ha completado.

Se acepta mantener una PAM >= 65 pero en los paciente con HTA no controlada puede aun ser

muy baja y en los paciente jóvenes previamente sanos puede ser incluso alta.

Se recomienda:

Usar Norepinefrina o Dopamina como los vasopresores de primera línea.

Epinefrina, Fenilefrina y Vasopresina NO son vasopresores de primera línea.

Epinefrina es la segunda elección cuando el estado de shock no responde a Norepinefrina

o Dopamina.

o A este respecto, y para efectos prácticos de esta guía, en casos de shock

refractario utilizaremos una estrategia escalonada con Norepinefrina – Dopamina

y luego Vasopresina.

o No hay evidencia sustancial que soporte el uso de una catecolamina sobre la otra,

queda criterio médico decidir cual se inicia primero, dejando la Vasopresina como

tercera opción.

Norepinefrina aumenta la PAM primariamente por su efecto

vasoconstrictor con poco efecto en la FC y menos efecto en VS que la

Dopamina.

Dopamina aumenta la PAM y GC por aumento primario del VS y de la FC.

Inodilatadores

Se recomienda el uso de Dobutamina en aquellos casos en los que se demuestre Disfunción

Miocárdica evidenciada por PVC altas con bajo GC. No se recomienda llevar el GC a niveles

supranormales.

Corticoides

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Diferentes estudios ha demostrado que en casos de shock refractario al uso de vasopresores

existe de fondo una insuficiencia suprarrenal relativa (aumento de cortisol post ACTH <= 9). Por

lo tanto estos pacientes se benefician de inicio de esteroides.

Se recomienda:

Hidrocortisona 200 – 300 mg / día en pacientes con hipotensión refractaria al uso de

vasopresores.

No es necesario realizar test de ACTH.

No usar Dexametasona.

Se puede usar Fludrocortisona 50 mcg día si no hay disponibilidad de Hidrocortisona.

Disminuir dosis de esteroides una vez no se requiera el uso de vasopresores.

Proteína C Activada Humana Recombinante (rhAPC)

De relativamente reciente introducción ha demostrado reducción de la mortalidad en paciente

de alto riesgo.

Se recomienda:

Pacientes con sepsis y disfunción orgánica que tengan un alto riesgo de muerte (APACHE

>= 25 y/o 2 ó más órganos comprometidos), se benefician del inicio de rhAPC si no hay

contraindicaciones.

Contraindicaciones:

o Sangrado interno activo.

o ECV hemorrágico reciente (3 meses).

o Cirugía intracraneal / intraespinal reciente (2 meses) ó trauma severo.

o Trauma con riesgo de sangrado que ponga en riesgo la vida.

o Catéter epidural.

o Neoplasia intracraneana o masa o evidencia de herniación.

o Hipersensibilidad.

Mantener Plaquetas > 30.000 durante la infusión de rhAPC

Inmunoglobulina G enriquecida con Inmunoglobulina M

Diferentes estudios clinicos y meta-análisis soportan el empleo de este medicamento en el

manejo inmunomodulador del paciente con sepsis severa y shock séptico. Su empleo en

décadas a demostrado ser seguro y mejorar la sobrevida en esta población de pacientes.

Indicaciones:

o Síndrome de shock tóxico estreptocócico (Aislamiento de S.

pyogenes desde hemocultivos o sitios estériles asociado a hipotensión

arterial y falla multiorgánica (dos o más órganos o sistemas)

o Sepsis severa y Shock tóxico (Contar con al menos 5 de los siguientes

criterios: sospecha clínica de septicemia, fiebre > 38,5° C, trombocitopenia

< 100.000/mm3, desviación a izquierda > 5%, leucopenia < 1.500/mm3 6

pero > 500/mm3, congestión pulmonar, CID, hipotensión arterial (PAS <

100 mmHg), taquicardia (> 120/min), oliguria (< 500 mL/día)

o Sepsis post operatoria (Pacientes quirúrgicos con sepsis y un puntaje

APACHE ≥ 20 puntos

Riesgos: Los probable eventos adversos tienen una incidencia muy baja y la posibilidad

de reacciones severas o letales es improbable

o Las menos raras: Escalofríos, cefalea, dolor dorsal, malestar general, fiebre, rash

cutáneo, parestesias, hiper o hipotensión.

Se maneja con disminución de la infusión o suspensión temporal de la

misma

o Las más raras Meningitis aséptica, insuficiencia renal

o Extremadamente raras: anafilaxia por ausencia de IgA.

En estos casos al detectarse se debe manejar como shock anafiláctico y

emplear un preparado con la menos cantidad posible de IgA

Soporte Transfusional

El nivel optimo de Hb en el paciente con sepsis severa aun no ha sido determinado pero el

Transfusion Requirements in Critical Care Trial sugiere que debe mantenerse una Hb 7 – 9 g / dl;

esta recomendación hace contraste con los parámetros de resucitación inicial que buscan un

Hto >= 30%, por lo tanto esta recomendación se limita a etapas posteriores del manejo del

paciente séptico una vez estabilizado y sin presencia de otros factores estresantes (isquemia

miocárdica – hipoxemia severa – sangrado agudo – cardiopatía cianozante – acidosis láctica).

Se recomienda:

Mantener Hb 7 – 9 g / dl en ausencia de los factores estresantes antes mencionados.

No se recomienda el uso de EPO (Eritropoyetina) para el manejo de la anemia del

paciente en sepsis severa, a menos que haya falla renal con compromiso de la

producción de ésta por parte del riñón o en casos puntuales (creencia religiosa que

contraindique la trasfusión).

No se recomienda el uso de Plasma fresco para corregir alteraciones en los tiempos de

coagulación, a memos que haya sangrado evidente o se planee un procedimiento

invasivo.

No se recomienda el uso de AT III

Se recomienda transfundir Plaquetas en las siguientes situaciones:

o Con nivel de Plaquetas < 5.000 independiente de si hay sangrado o no.

o Con nivel de Plaquetas 5.000 – 30.000 si hay riesgo de sangrado.

o Con nivel de Plaquetas > 50.000 si va a ser llevado a procedimientos invasivos.

MANEJO DE SOPORTE

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Ventilación Mecánica

Según las Guías de VM en la paciente con S.D.R.A

Sedación y Analgesia

Revisar la guía especifica de este punto.

Control de Glucometrías

A este respecto los estudios ha sido claros en demostrar que un control estricto de los niveles

de glicemia reduce la mortalidad de los pacientes en UCI.

Se recomienda que, una vez estabilizado el paciente, reciba Insulina para el manejo de la

Hiperglicemia.

Se sugiere el uso de protocolos para mantener los niveles de glicemia 80 – 110 mg% (en

todo caso < 150 mg%).

Se recomienda que todo paciente con infusión de Insulina reciba, además, un aporte

calórico. Se debe monitorizar los niveles de glicemia cada 1 – 2 hrs hasta que estén

estables y luego cada 4 hrs.

Terapia de Reemplazo Renal

Esta fuera del objetivo de esta guía establecer las indicaciones del inicio de diálisis, pero en

general se utiliza esta estrategia en el paciente en sepsis severa con compromiso renal para el

manejo de acidosis metabólica que no responde al manejo medico – falla renal aguda oligúrica

con hipervolemia (en caso de falla renal aguda no oligúrica no se ultrafiltra) – falla renal con

hiperkalemia que no responde a manejo medico – entre otros. En todo caso se recomienda

consultar con la coordinación de UCI antes de tomar la decisión.

Bicarbonato

En primera instancia corregir el factor causal de la acidosis metabólica (hipoperfusión – sepsis

per se – hipercloremia – acidosis por contracción – etc.); general no se recomienda el uso de

bicarbonato a menos que tengamos un pH < 7.15 por el riesgo de hipernatremia e

hipervolemia.

Profilaxis embólica

Todo paciente con sepsis severa debe recibir profilaxis anti – embólica con HNF en

esquema b.i.d ó t.i.d ó con HBPM, a menos que haya contraindicaciones

(trombocitopenia, sangrado activo, coagulopatía severa, ECV hemorrágico reciente).

En pacientes con contraindicación para el uso de heparinas, se recomienda el uso de

dispositivos mecánicos (medias de compresión elástica) como medida profiláctica.

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En caso de tratarse de un paciente de alto riesgo (sepsis severa en paciente con trauma

– AP de TVP – cirugía ortopédica), debe iniciarse heparina + dispositivo mecánico.

En los paciente con alto riesgo se prefiere el uso de HBPM (han probado ser superiores a

la HNF).

Profilaxis Gástrica

Se recomienda el uso de anti H2 ó Inhibidores de Bomba de protones para la profilaxis

de las úlceras por stress en el paciente con sepsis severa.

LIMITACION DEL SOPORTE

Aunque parezca duro, el considerar la limitación del soporte empieza desde el momento mismo

en el que se atiende el llamado para socorrer a un paciente en sepsis severa; esto se basa en el

hecho de que, desafortunadamente, nos encontramos en un medio con recursos muy limitados

y debemos administrarlos de la mejor manera posible. El criterio número uno para definir el

ingreso de un paciente a la UCI es: QUE EL PACIENTE TENGA PRONÓSTICO, es decir que sea

un PACIENTE POTENCIALMENTE RECUPERABLE, en caso contrario cualquier manejo

instaurado será inútil y solo acarreará costos y sufrimiento adicional al paciente y a su familia.

Como principio fundamental, la UCI en una estancia que procura la recuperación del paciente en

estado crítico (si es rescatable) y no una estancia paliativa en la que se lleva al paciente que

indefectiblemente va a fallecer para que “no sufra”.

En este punto en particular es complicado dar recomendaciones exactas pues dependen del

criterio de cada médico pero en general se recomienda tener en cuenta las probabilidades de

sobrevida en cada caso (Edad – comorbilidad – enfermedad actual - escalas de severidad, entre

otras) y ser lo más realista posible. Desde el inicio de la atención debe haber una comunicación

adecuada con el paciente y su familia y exponer ante estos (de la manera más real posible,

basados en la evidencia disponible y en la experiencia) las probabilidades para hacerlos

partícipes en la toma de decisiones. Recordar que incluso la decisión de limitar el soporte se

basa en procurar el beneficio del paciente. Recordar el principio hipocrático PRIMUM NO

NOCERE pues en los casos en los que, a pesar de todo el soporte dado, el paciente no responde,

el pretender seguir adelante con la terapia o peor, el pretender escalonar el manejo, solo

ocasionará sufrimiento inútil sin beneficio adicional.

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BIBLIOGRAFIA

1. Deborah J. Stearns-Kurosawa, Marcin F. Osuchowski, Catherine Valentine, Shinichiro

Kurosawa,1 and Daniel G. Remick. The Pathogenesis of Sepsis. Annu. Rev. Pathol. Mech.

Dis. 2011. 6:19–48 - The Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease is online at

pathol.annualreviews.org

2. Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines ofr the

management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med

3. Schuerholz T, Marx G. Management of sepsis. Miverva anestesiologica, Vol 74 (5): 181 –

195

4. Sessler C et al. Management of severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care, Vol

10: 354 – 363

5. O´Grady N, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:

2008 Update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious

Diseases Society of America. Crit Care Med, Vol 36 (4): 1330 – 1349

6. Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic

shock. N Eng J Med, 2001;Vol 345 (19): 1368 – 1377

7. Jessica Salinas l. y Alberto Fica C., Inmunoglobulinas en sepsis y shock séptico:

infectologia al día. Rev Chil Infect 2005; 22 (1): 21-31

8. Elie´zer Silva, Luiz Francisco Poli de Figueiredo, and Fernando Colombari. PROWESS-

SHOCK TRIAL: A Protocol Overview and Perspectives: SHOCK, Vol. 34, Supplement 1, pp.

48Y53, 2010

9. Laterre P-F, Levy H, Clermont G, et al: Hospital mortality and resource use in subgroups

of the Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis

(PROWESS) trial. Crit Care Med 2004; 32:2207–2218

10. Kevin B. Laupland, MD, MSc; Andrew W. Kirkpatrick, MD; Anthony Delaney, MBBS, MSc.

Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic

shock in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis: Crit Care Med

2007;35:2686–2692

11. Tara Lagu, MD, MPH; Michael B. Rothberg, MD, MPH; Brian H. Nathanson, PhD; Penelope

S. Pekow, PhD; Jay S. Steingrub, MD; Peter K. Lindenauer, MD, MSc. The Relationship

Between Hospital Spending and Mortality in Patients With Sepsis: Arch Intern Med.

2011;171(4):292-299

12. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference . Crit Care Med 2003; 31:1250-6

13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.

10