caso clinicoterapéutico antiarritmicos

Caso Clínico Terapéutico

Carlos Andrés Badillo Blanco MDResidente Farmacología Clínica

Departamento Integrado de Farmacología Clínica y TerapéuticaUniversidad de La Sabana

Junio, 2015

Presentación del caso

• Género: Femenino• Edad: 63 años• Natural: Fresno (Tolima)• Procedente-: Chía• Ocupación: Comerciante

MC: “Taquicardia”EA: “Cuadro clínico de 1 hora de evolución consistente en sensación de taquicardia, dolor opresivo sin otros síntomas asociados. Refiere episodios similares a repetición con requerimiento de cardioversión farmacológica”


REVISIÓN POR SISTEMAS• Negativa para otros síntomas.

ANTECEDENTES• Patológicos: Taquicardia supraventricular, (último episodio hace 4 meses que revirtió con

amiodarona) Hipotiroidismo. Colelitiasis. Dislipidemia• Quirúrgicos: Cesárea, Lipoma• Farmacológicos: Metoprolol 25 mg cada 8 horas.• Tóxicos: Niega• Traumáticos: Niega• Transfusionales: Niega• Familiares: Hermana con arritmia que requirió ablación. Padre con Enf. Coronaria.• G/O: G3P3C1V3


EXAMEN FÍSICO• Paciente alerta, consciente, orientada, hidratada, afebril. Palidez facial, en regulares condiciones

generales. SV: TA: 90/60 mmgHg FC: 179 l.p.m. FR: 20 r.p.m °T: 36 C• CC: Mucosa oral húmeda, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas, fondo de ojo sin

hallazgos patológicos. Cuello simétrico, móvil sin adenopatías o masas.• CP: Tórax simétrico, adecuada expansión pulmonar, RsCs taquicárdicos, sin soplos, RsRs conservados

sin agregados, no se observan tirajes intercostales, no dolor a la palpación de arcos costales.• Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no presencia de

masas o adenomegalias.• Extremidades: Eutróficas, sin edemas, pulsos distales presentes, simétricos, llenado capilar < 2 seg.• Neurológico: Sin hallazgos patológicos.

Presentación del casoEKG: TSV

ANÁLISIS: • Taquicardia supraventricular confirmada por EKG

• DIAGNOSTICOSTaquicardia supraventricular.

PLAN: • Suplencia de O2 x CN a 2 L/min• Bolo 1000 cc de SSN 0.9%• SS: CH, Electrolitos, Glicemia.• Bolo de Amiodarona de 300 mg

• Traslado a Reanimación.


INGRESO A REANIMACION• Sensación de palpitaciones sin otros síntomas asociados. EKG: TSV. • EF: Aceptables condiciones generales, hidratada, afebril. SV TA 100/60 mmHg. FC: 164 l.p.m FR 18

r.p.m. Sat 92% FIO2 21% Examen físico sin cambios respecto al previo.

ANALISIS: Paciente en la 7 década de la vida con AP de TSV en controles por Electrofisiología (pendiente ablación). Estable hemodinamicamente, sin disnea, dolor toraccico. Conocida en la institución quien no RESPONDE ADENOSINA o a BETABLOQUEADOR, motivo por el cual se inicia manejo con amiodarona con dosis de carga e infusión para 24 horas.


DIAGNOSTICOS1. TSV revertida farmacológicamente posterior a bolo de amiodarona.2. Hipotiroidimo3. Dislipidemia por HC4. Colelitiasis por HC

PLAN Observación O2 por CN a 2 L/min SSN 0.9% 80 cc hora Amiodarona Bolo 300 mg. Continuar infusión hasta completar 900 mg en 24 horas. Metoprolol 25 mg Vo cada 8 horas SS Paraclínicos y Valoración por Cardiología.

Presentación del Caso

• PARACLÍNICOS– Hemograma

• Leucocitos: 8.64

• Neutrófilos: 35.9%

• Linfocitos: 48.3%

• Monocitos: 9.4%• Eritrocitos: 4.84• Hemoglobina: 13.6• Hematocrito: 41.5%• Plaquetas: 336000

– TROPONINA T : 0.006 ng/ml (Negativa)– Creatinina: 0.85 mg/dl– BUN: 23. 1 mg/dl– Glicemia 195

-AST 68-ALT 76-K 3.8-Na 140-Cl 102-PTT 29-PT 13 -INR 0,95

Presentación del Caso

Evolución Sala de Reanimación Alerta, orientada, afebril. Estable hemodinámicamente. SV: TA 93/60 mmHg. FC: 70 l.p.m. FR: 20 r.p.m. Sat 97% Examen físico sin hallazgos patológicos

PLANEgresoMetoprolol 25 mg Vo cada 8 horas Valoración prioritaria con Electrofisiología.

DISCUSIÓN

Farmacología Clínica de los antiarrítmicos de uso común en la práctica médica diaria

Consideraciones Generales

Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (PARACELSO)

“Todo es veneno, nada es veneno: la diferencia la hace la dosis”

Introducción

Conocer y entender las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los medicamentos antiarrítmicos es de vital importancia dado la complejidad de los efectos y las interacciones potenciales que tienen estos agentes terapéuticos.

Para recordar…

LiberaciónAbsorción

Distribución MetabolismoExcreción

“Lograr eficacia sin toxicidad”

Factores que afectan la variabilidad de la Cp en el t

Parámetros Farmacocinéticos Importantes

Biodisponibilidad Cantidad y velocidad con que un fármaco o principio activo alcanza la circulación sistémica después de su administración por una vía que requiera absorción.

Depuración (Aclaramiento) °V de plasma del cual es removido una sustancia en un tiempo determinado. Determina dosis de mantenimiento.

Volumen de Distribución Volumen en el que el fármaco “parece” estar distribuido con unas concentraciones tisulares iguales a las plasmáticas. Determina dosis de carga.

Vida ½ Tiempo que tarda la Cp en reducirse a la mitad. (PK lineal). Determina el estado estable y el intervalo de dosificación.

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From: Chapter 2. Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, Metabolism, and EliminationGoodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e, 2011

From: Chapter 2. Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, Metabolism, and EliminationGoodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e, 2011

Conceptos de ImportanciaFisiología Cardiaca

Potencial de Reposo: Diferencia de potencial entre el medio intracelular y el extracelular. El interior es negativo respecto al exterior. (Fisiológicamente las fibras cardiacas en reposo se encuentran polarizadas). POTENCIAL TRANSMEMBRANA

Potencial de Acción: Variaciones del potencial transmembrana en función del tiempo.

Potencial Umbral: Valor de potencial transmembrana a partir del cual se genera un potencial de acción. En las fibras automáticas se alcanza por la despolarización espontánea.

Fisiología Cardiaca: La célula cardiaca en reposo

Los iones se mueven a través de la membrana lipídica en repuesta a un gradiente eléctrico y de concentración mediante canales o transportadores.

En reposo la célula cardiaca mantiene un potencial transmembrana de aprox - 80-90 mV en las fibras de las aurículas, ventrículos y el sistema Hiss Purkine y de -60 en las fibras del nodo sinoauricual y auriculoventricular. Este gradiente es estabilizado principalmente por la bomba NaK ATPasa.

Los canales de Na fisiológicamente se encuentran cerrados a potenciales de acción transmembrana negativos. (El Na no entra en reposo celular)

Existe un canal de K específico (Rectificador interno) que se encuentra abierto a PTM negativos. (Movimiento de K a través de gradientes)

Canales de Sodio dependientes de Voltaje

Célula Cardiaca en reposo

¡Puntos Claves! El flujo de iones a través de las membranas celulares genera las corrientes que

producen el potencial de acción cardiaco.

La mayoría de los antiarritmicos afectan más de una corriente iónica y a su vez producen efectos adicionales como modificaciones en la contractilidad y en la frecuencia

Corriente Despolarizante Flujo neto de cargas positivas al INTERIOR celular. Corriente Repolarizante Flujo neto de cargas positivas al EXTERIOR celular.

Conceptos de ImportanciaEl potencial de acción consta de varias fases:

FASE 0: Despolarización celular. Apertura de canales de Na voltaje dependientes. y entrada ionica. (Canales L de Ca)

FASE 1: Repolarización rápida y corta. (INICIAL) Salida de iones K.

FASE 2: Meseta: Entrada de Na y Ca. Disminución de la corriente de salida de K

FASE 3: Repolarización terminal. Inactivación de los canales de Na y Ca. Salida de iones K. Voltaje negativo.

FASE 4: La bomba NaK ATPASa. Mantenimiento de las concentraciones iónicas y del potencial de reposo negativo.

FASE 0: Entrada de Na

FASE 1: Salida de K

FASE 2: Meseta. Entrada de Na y Ca

FASE 3: Salida de K

FASE 4: Bomba NaKATPasa

Conceptos de Importancia

Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 7e > Cardiovascular Disorders: Heart Disease. Figure 10.8

Existen 2 tipos de potenciales de acción:

De fibras rápidas (aurículas, ventrículos, sistema His-Purkinje) Fase 0 rápida y de gran amplitud.

De fibras lentas (Nodo sinoauricular y Auriculoventricular) Fase 0 lenta y de amplitud disminuida

Fibra lenta Fibra rápida

Anesthetic Management . Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e, 2013

Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación, Revista Española de Cardiología, 2012

Clasificación de los Antiarritmicos: Vaughan Williams

Clase IBloqueo de la entrada de Na.

IA-IB.IC

Clase IIβ Bloqueadores

Clase IIIBloqueadores Canales de K

Clase IVBloqueadores de Canales de

Calcio

Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Antiarrhythmic Drugs Julia H. Indik, MD, PhD, Card Electrophysiol Clin 2 (2010)

From: Chapter 29. Anti-Arrhythmic Drugs Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e, 2011

Maneras de disminuir la descarga espontánea

Normal

Fármaco

Usuario

FASE 0: Entrada de Na

FASE 1: Salida de K

FASE 2: Meseta. Entrada de Na y Ca

FASE 3: Salida de K

FASE 4: Bomba NaKATPasa

Antiarritmicos Clase ILIDOCAINAPROPAFENONAFLECAINIDAPROCAINAMIDAQUINIDINA

Antiarritmicos Clase IVDILTIAZEMVERAPAMILO

ANTIARRITMICOS CLASE IIIAMIODARONADRONEDARONAVERNAKALANT

Antiarritmicos Clase I: LidocaínaCaracterística Datos

Farmacodinamia Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje dependientes, afectando la fase 0. Disminución despolarización. Terapia coadyuvante junto a amiodarona. NO EFECTO SOBRE LAS FIBRAS AURICULARES. NO UTIL EN TSV. CLASE 1 B

Dosis 1-1.5 mg/kg Bolo. Repetir a dosis de 0.5-0.75 mg/kg. Infusion: 1-4 mg/min IV

Biodisponibilidad 100 % Uso endovenoso. 35% Oral. Inicio 45 seg.

Volumen de Distribución (VD)Unión a Proteínas plasmáticasVida ½

1.1 L/Kg80%2.5-8 hrs

Metabolismo Hepático. Metabolitos activos.

Excreción Urinaria (90%)

Efectos secundariosEmbarazoInteracciones

Hipotensión. Paro Cardiaco. Arritmias. Confusión, convulsiones. Parestesias. Reacciones anafilactoides.Categoría B

Antiarritmicos Clase I: PropafenonaCaracterística Datos

Farmacodinamia Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje dependientes. (Canales abiertos e inactivos). Bloqueo de los canales de Ca y K voltaje dependientes. Disminución despolarización. ARRITMIAS VENTRICULARES que pongan en riesgo la vida.

Dosis 150 mg VO C / 8 horas. Máximo 300 mg C / 8 Horas.

Biodisponibilidad 3- 10%


3-4 L/Kg95%2 – 10 hrs

Metabolismo Hepático. CYP 2D6, CYP3A4, CYP 1A2.Inhibe el metabolismo del CYP 2D6

Excreción Urinaria (90%)

Efectos secundariosEmbarazoInteracciones

Disgeusia. Vértigo. Arritmias cardiacas, bloqueos AV. Constipación.Categoría C. Contraindicado en la lactancia.Inductores o inhibidores del CYP 2D6

CYP 2D6

Inductores (Disminuyen los efectos farmacológicos)

DEXAMETASONARIFAMPICINA

Inhibidores (Aumentan los efectos farmacológicos)

FLUOXETINAPAROXETINAAMIODARONAMETOCLOPRAMIDAHIDROXICINARANITIDINAQUINIDINA

Sustratos

BetabloqueantesMetoprolol.Carvedilol.Timolol.Alprenolol.Atenolol.

Antiarrítmicos de clase IFlecainida.Lidocaína.Propafenona.Encainida.Mexiletina.

Antidepresivos tricíclicos (Todo el grupo)Imipramina.Amitriptilina.etc.

SSRIFluoxetina.Paroxetina.

Opioides.Codeína.Tramadol.Oxicodona.

Antipsicóticos.Haloperidol.Risperidona.

.

Clase II: β Bloqueadores

Reducción automatismo y de la velocidad de conducción del impulso cardiaco.

Antiarritmicos Clase II: β BloqueadoresFarmacodinamia B bloqueador adrenérgico Cardioselectivo B1. Antiarrítmico

Clase II.

Dosis 5 mg IV cada 5 minutos. Max 15 mg. 25-50 mg c/ 8 – 12 horas

BiodisponibilidadINICIO

40-70% (Mecanismo de liberación)IV 10 minutos. Oral 1-2 horas


3.2-5.6/kg10%4 horas

Metabolismo Eliminación

Hepático CYP 2D6Urinaria (96%)

Efectos secundarios

EmbarazoInteracciones

Precauciones y Contraindicaciones

Bradicardia, Hipotensión, Hiper/Hipoglicemia, exacerbación de ICC, Hiperkalemia, reacciones alérgicas. Vértigo, cefalea.Categoría C B Bloqueadores. Inhibidores 2D6 (Antidepresivos)

Exacerbación de Isquemia miocárdica (retiro abrupto) ASMA, Bradicardia sinusal, Bloqueo AV, Enf seno enfermo.

¡Importante!

Los antiarrítmicos de la clase III al bloquear los canales de Potasio prolongan el potencial del acción y el período refractario de la célula cardiaca.

Antiarritmicos Clase III: AmiodaronaFarmacodinamia Bloqueo de los canales de Na voltaje dependientes. Bloqueo de

los Canales lentos de Ca, Bloqueo de los canales voltaje dependientes de K. Antagonista

Dosis Bolo 300 mg. Continuar infusión de 1 mg/min por 6 horas, y luego a 0.5 mg/min por las siguientes 18 horas. VO dosis de carga 800-1600 mg / dia durante 1-3 semanas, posterior reducir a dosis de mantenimiento 400-600 mg día.


35-65%Vía oral: 2 días a 3 semanas. PICO PLASMATICO 7 horas.


3.2-5.6/kg96%13-113 días

Metabolismo Hepático CYP 3 A4. CYP 2C8. Metabolito activo. Circulación enterohepática. Rangos terapéuticos 0.8-2 mcs/ml.

Datos de interés Indicada para el tratamiento de arritmias que pongan en riesgo la vida. Monitorizar la función hepática y tiroidea. Puede producir neumonitis eosinofílica (17% con dosis > 400 mg dia.). PROARRITMICO. CATEGORIA D Embarazo


Amiodarona: Impregnación

DOSIS INTRAVENOSA

Inicial: 1000 mg en las primeras 24 horas

150 mg durante los primeros 10 minutos. (15 mg/min)

360 mg en las siguientes 6 horas (1mg/min)

Mantenimiento: 540 mg en las siguientes 18 horas. (0.5 mg/min)

DOSIS VIA ORAL

Dosis de carga800-1600 mg/día durante 1-3 semanas. (hasta obtener respuesta terapéutica)

Cuando exista control de la arritmia o se evidencien efectos adversos : Reducir dosis a 600-800 mg/día por 1 mes.

Continuar a dosis de mantenimiento: 400 mg/día

http://www.drugs.com/dosage/amiodarone.html

Amiodarona y Hormona Tiroidea

AMIODARONA HORMONA TIROIDEA

Relación Estructura Actividad

Estado de Corazón Hipotiroideo.

Inhibición de la unión T3-receptor. (Regulación génica: miosina, ATPasa, Receptores adrenérgicos)

Hipotiroidismo: Inhibición en la síntesis de hormona secundario a la liberación de Iodo.

Hipertiroidismo: Tipo I - II


Vernakalant

Acción específica en las fibras auriculares. Bloqueo de los canales de K rectificadores de

corriente. (Proteína Kv1.5) Bloqueo de los canales rápidos de Na voltaje

dependientes. PROLONGACION DE PERIODO REFRACTARIO

AURICULAR SIN AFECTAR EL VENTRICULAR. Administración IV 3mg/kg, seguido de 2mg/kg. Metabolismo CYP 2D6 Recomendación: Fibrilación auricular < 7 días de

duración.

New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation, Dobromir Dobrev, Stanley Natte, Lancet 2010l

Antiarritmicos clase IV: Calcio Antagonistas

Bloqueo de los Canales de calcio tipo L

Vasodilatación.

Inotropismo negativo.

Diminución en la conductividad del nodo SA y AV.

Antiarritmicos clase IV: VerapamiloFarmacodinamia Calcio antagonista no dihidropiridinico. Bloqueo Canales Ca

tipo L. Bloqueo de la corriente de Calcio necesaria para la despolarización de nodo SA y AV

Dosis 2.5- 5 mg IV cada 2- 5 minutos hasta completar 10 mg. La dosis se puede repetir cada 30 minutos.


20-35%IV 1-5 minutos.


3.8 L/kg95%4-7 horas


Hepático CYP 3A4 Metabolitos activos.Urinaria (70%)

Efectos secundarios

Embarazo


Cefalea, Hiperplasia gingival. Hipotensión, vértigo, edema.

Categoria C

Hipersensibilidad. Shcok Cardiogénico. Bloqueos AV 2-3 grado. ICC.

Antiarritmicos clase IV: DiltiazemFarmacodinamia Calcio antagonista no dihidropiridinico. Bloqueo Canales Ca

tipo L. Bloqueo de la corriente de Calcio necesaria para la despolarización de nodo AV principalmente.

Dosis 2.5- 5 mg IV cada 2- 5 minutos hasta completar 10 mg. La dosis se puede repetir cada 30 minutos.


40%IV 3 minutos.


3 L/kg80%3-4 horas


Hepático CYP 3A4 Metabolitos activos.Urinaria (70%)

Efectos secundarios

Embarazo


Cefalea, Edema, Vértigo, Bloqueo AV. Hipotensión.

Categoria C

Síndrome WPW. Bloqueos AV 2-3 grado. IAM- Edema pulmonar.

Ejercicio

¿Cuál es el mecanismo de acción de la Adenosina?A) Actúa como antagonista de los receptores adrenérgicos B1.B) Inhibe la salida de K en la Fase 3 del potencial de acción.C) Actúa como agonista de los receptores A1-A2 presentes en

las fibras miocárdicas.D) Ninguna de las anterioresE) No sabe no responde

Consideración Especial: Adenosina

Nucleosido: Adenina + D Ribosa.Sustrato del AMPc y del ATP.

Unión a 4 subtipos de receptores (Acoplados a proteína G)A1-A3 Gi Disminución del AMPc (Mayor afinidad A1)

A2 (A.B) Gs Aumento del AMPc

Adenosine Physiology, Pharmacology, and Clinical Applications, JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTION JUNE 2014

Fosforilación (Canales de Ca y Canales de Rianodina)

Aumento del Calcio Intracelular

Conducción y Contracción Cardiaca


Adenosina

Crtl + Alt + Supr al corazón: Reinicio. Disminución en la conducción a través del

Nodo SA-AV. Interrupción en las corrientes de re entrada.

Vida ½: < 6 segundos. Duración < 6 segundos Dosis: 6-12-12 (Administrar seguidamente 20

ml de SSN 0.9% de manera rápida) Flushing, dolor torácico, disnea, palpitaciones,

como principales efectos adversos.


Ejercicio

¿Cuál es el mecanismo de acción de la Adenosina?A) Actúa como antagonista de los receptores adrenérgicos B1.B) Inhibe la salida de K en la Fase 3 del potencial de acción.C) Actúa como agonista de los receptores A1-A2 presentes en las fibras miocárdicas.D) Ninguna de las anterioresE) No sabe no responde

No olvidar El potencial de acción de las células cardiacas consta de varias fases, en las cuales

actúan los distintos antiarrítmicos. La lidocaína, la procainamida y la propafenona son antiarrítmicos de clase I, los

cuales bloquean los canales de Na. Los receptores B1 adrenérgicos aumentan los niveles de calcio intracelular con

subse.cuente aumento de la conducción miocárdica y son el blanco de acción de los antiarrítmicos de clase II.

La amiodarona actúa en distintas fases del potencial de acción, y se comporta como la “reina” de las interacciones farmacológicas.

La adenosina actúa sobre receptores específicos cardiacos, los cuales están acoplados a proteína G, bloqueando la conducción eléctrica en los nodos SA-AV

¡GRACIAS!

caso clinicoterapéutico antiarritmicos

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