FARMACOS ANTIARRITMICOS

DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ GUTIERREZ

MEDICINA INTERNA

ARRITMIAS

• Podemos definir las arritmias cardíacas como todo ritmo diferente del sinusal normal. Este es el ritmo originado en el nódulo sinusal con una frecuencia de entre 60 y 90 latidos por minuto.

Mecanismos de las arritmias cardiacas

• Cuando hay perturbaciones de la secuencia normal de inicio de impulsos puede originar secuencias cardiacas bajas (bradiarritmias), y el fracaso de los impulsos puede originar frecuencias cardiacas de modo normal desde la aurícula hacia el ventrículo suscita pérdida de latidos o “bloqueo cardiaco” que, por lo general, manifiesta una anormalidad de nodo auriculoventricular o del sistema de His-Purkinge.

• Los ritmos cardiacos anormalmente rápidos (taquiaritmias) son problemas frecuentes que es factibles tratar con antiarritmicos. Se han identificado tres mecanismos subyacentes de importancia:

1. Automaticidad aumentda.

2. Automaticidad desencadenada.

3. Reentrada.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIARRITMICOS

• Estos fármacos tiene sitios específicos de acción al fijarse y bloquear, algunos selectivamente, los canales iónicos como son:

• Canal de Sodio

• Canal de Calcio

• Canal de Potasio

MECANISMO DE ACCIÓN

• Canal rápido de Sodio

– La corriente de sodio es la causa principal de la fase de despolarizacion del potencial de acción.

– El canal de sodio es un canal que se activa por voltaje. Pequeñas despolarizaciones provocan pequeñas corrientes de entrada de sodio a partir del potencial de reposo normal de las células cardiacas

MECANISMO DE ACCIÓN

• Canal lento de Calcio– En las células cardiacas existen dos corrientes principales

de calcio: Las de tipo L y las de tipo T. La corriente de tipo L es importante en el automatismo y la conducción tanto en el nodo sinusal y en el nodo auriculoventricular.

– Contribuye a producir la meseta del potencial de acción.

– A veces se le denomina: “Corriente de entrada lenta” ya que su cinética es considerablemente mas lenta que la del canal de sodio

MECANISMO DE ACCIÓN

• Corriente de potasio– El canal de potasio rectificador retardado se

activa durante la fase de meseta del potencial de acción y provoca una repolarizacion rápida (fase 3). Es el lugar de acción de los fármacos antiarritmicos de clase III.

– Un segundo canal de potasio importante en el corazón es el Canal de Potasio I con rectificación hacia el interior. Esta corriente es la causa principal del potencial de reposo en el corazón y contribuye de manera importante a producir la despolarizacion diastolica de la fase 4.

Se define como la propiedad de algunas células cardíacas para generar de forma espontánea estímulos capaces de transmitirse a las células vecinas Esta depende de la existencia de una pendiente de despolarización diastólica espontánea, que automáticamente alcanza el potencial umbral y genera un potencial de acción.

AUTOMATICIDAD

En el corazón humano existen diversas estructuras cardíacas automáticas, pero en condiciones normales la pendiente diastólica del nódulo sinusal es la más rápida, alcanza el potencial umbral y genera un potencial de acción que se transmite al resto de las células cardíacas, originando el ritmo sinusal normal.

Clase I : Estabilizadores de membrana por bloqueo de los canales rápidos del sodio.

Clase II : Bloqueantes de receptores b-adrenérgicos

Clase III: Bloqueantes de los canales del potasio

Clase IV: Bloqueantes de los canales del calcio

CLASIFICACION DE LOS ANTIARRITMICOS

AntiarrítmicosAntiarrítmicos Grupo 1.Antiarrítmicos Grupo 1-Aa. Quinidinab. Procainamida.c. Disopiramida.Antiarrítmicos Grupo 1-Ba. Lidocaina.b. Feinitoina Sodica.Antiarrítmicos Grupo 1-Ca. Flecainida.b. Propafenona.

Antiarritmicos del Grupo 2.a. Propanololb. Metoprolol.c. Atenolol.d. Nadolol.e. Esmolol.

Antiarrítmicos Grupo 3.a. Tosilato de Bretylio.b. Amiodarona.c. Sotalol.d. Fuamrato de Ibutilide.

Antiarrítmicos Grupo 4.Verapamilo.Dialtacen.

ANTIARRITMICOS CLASE I

• ANTIARRITMICOS CLASE I

Corresponde a los inhibidores de los canales de sodio, que se encuentran en las células cardiacas de respuesta rapida aquellas que limitan la entrada de sodio a la celula. Al disminuir la entrada de sodio, se reduce la velocidad de despolarizacion y la amplitud del potencial de acción

• Antiarritmicos Clase IA– Comprende las Quinidina y sus derivados, la

Disopiramida, la Procainamida, Ajmalina y la Cibenzolina

Mecanismo de acción:– Bloquean los canales de sodio produciendo una

depresión en la fase 0 y conducción lenta del potencial de acción, además de un prologancion de la repolarizacion

– Actua de forma variable sobre el nodo sinusal que depende de un efecto directo, depresor del automatismo produciendo una bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular o pausa sinusal

QUINIDINA

• Cambios electrocardiograficos– A concentraciones plasmáticas terapéuticas normales,

la quinidina prolonga los intervalos PR, QRS y QT, en el electrocardiograma de superficie

• Farmacocinética– Se absorbe el 70% por vía oral. Se elimina por

metabolismo hepático. El 20% se encuentra en orina. Vida media: 6 horas;

– niveles plasmaticos terapeuticos: 2 – 5 mg/mL.

QUINIDINA

• Indicaciones– Arritmias supraventriculares y ventriculares

• Contraindicaciones– Bloqueo AV completo– Enfermedad del Nodo Sinusal– Hipersensibilidad a la quinidina– Insufiencia Cardiaca Grave

• Efectos secundarios– Nausea, vómitos, diarreas, bloqueo AV, paro sinusal, sincope

quinidinico. La intoxicación puede tratarse con Lactato Sodico IV puede ser necesaria la administración de Lidocaina

PROCAINAMIDA

• Mecanismo de acción– A dosis terapéutica la procainamida disminuye la

velocidad de ascenso del potencial de acción (al hacer lenta la conducción) en las aurículas, la fibras de purkinje y en los ventrículos.

Cambios electrocardiograficos– A concentraciones terapeuticas prolonga el intervalo

PR, QRS y QT. A concentraciones toxicas la procainamida produce marcado ensanchamiento del QRS y prolongación del QT;

PROCAINAMIDA

• Farmacocinética– Biodisponibilidad oral de 75-95%. Unión a proteinas 20%. En el

hígado se metaboliza a N-Acetilprocainamida (NAPA), que es activo. Dos terceras partes se eliminan sin cambio por la orina. Vida media: de 3 a 5 horas, vida media de la NAPA de 6 a 8 horas. Niveles plasmaticos terapeuticos: 4-10 mg/mL.

• Indicaciones– Arritmias supraventriculares– Taquicardia– Extrasistoles ventriculares

PROCAINAMIDA

• Contraindicaciones– Bloqueo AV– Enfermedad del Nodo Sinusal– Insuficiencia Cardiaca Grave– Miastenia Gravis– Insufiencia Renal

• Efectos secundarios– La administración IV puede ocasionar disminución del

gasto cardiaco e hipertensión. Por vía oral prolongada, puede ocasionar un síndrome parecido al lupus. La intoxicación se caracteriza por hipotension, depresión de la conducción AV e intraventricular y del sistema nervioso central.

Disopiramida

Mecanismo de acción:Tiene una acción electrofisiológica similar a la de la procainamida y la quinidina para retardar la conducción y prolongar el período refractario.

Indicaciones:Previene recurrencia de fibrilación auricular.Puede terminar Flutter auricular.Extrasístoles ventricular sintomáticas.Cardiomiopatia hipertrófica por su potente efecto inotrópico negativo.

Disopiramina

Dosis de mantenimiento habitual:

• 100-300mg vía oral cada 6-8 horas.• Los pacientes con disfunción hepática, insuficiencia cardiaca

o insuficiencia renal moderada, no deben recibir más de 100mg cada 6 horas.

• Para pacientes con disfunción renal importante, se recomienda una dosis de carga importante de 200mg, seguida por 100mg cada 12 horas, para lograr depuraciones de creatinina de 15-40ml/min.

Disopiramina

Farmacocinética:

• La concentración plasmática máxima se alcanza en aproximadamente 2 horas.

• Vida media en suero varía de 4 a 10 horas

• Los niveles séricos de 2-4mg/dl se correlacionan con la eficacia clínica.

DisopiramidaEfectos Tóxicos y Colaterales:

• ICC o agravamiento de laICC preexistente• Xerostomía• Retención urinaria• Visión borrosa• Dolor abdominal• Agravamiento del glaucoma y reducción de las secreciones bronquiales.• Puede provocar crisis miasténica en pacientes con esta enfermedad.• Puede causar hipoglicemis y enmascarar olos síntomas hipoglicémicos.

ANTIARRÍTMICOS CLASE IBANTIARRÍTMICOS CLASE IB

Drogas que disminuyen la velocidad de conducción y cortan la duración del potencial de acción (por disminución del periodo refractario), y por ende, pueden abreviar la repolarización.

Se caracterizan por una disociación rápida del receptor.

Esta clase esta conformada por los siguientes fármacos:

– Lidocaína

– Fenitoina (Difelnilhidantoina)

– Mexiletina

– Tocainida

– Morizicina

LIDOCAINA

• Mecanismo de Acción:– Deprime las formas anormales de automaticidad.

– Reduce la duracion del potencial de accion y los periodos refractarios de las fibras de Purkinje y el musculo ventricular.

– Bloquea lso circuitos de reentrada. Actua principalmente en el miocardio isquemico.

– Dedrime la fase 4, de despolarizacion diastolica.

LIDOCAINA

• Indicaciones:– Antiarritmicos en complejos ventriculares prematuros

frecuentes, pares o episodios de taquicardia ventricular o Fibrilación ventricular en IAM.

– No se usa como profiláctico porque aumenta la mortalidad.

– Suprimen las taquicardias ventriculares y previene la fibrilación en el IAM.

Dosis:- Inicial: Bolo IV de 1mg/kg, seguido e bolos de 0.5mg/kg

cada 8-10 minutos, si es necesario hasta 3mg/kg.- Mantenimiento: 2-4mg/min IV

LIDOCAINA• Contraindicaciones:

– Insuficiencia Cardiaca.

– Enfermedad hepática o choque.

• Efectos secundarios:

– Depresión del miocardio.

– Bradicardia.

– Hipotensión.

– Neurológicos (Parestesias, Visión borrosa, Convulsiones.)

– Inducir una aritmia como paro sinusal, bloqueo AV y asistolía.

MexiletinaMexiletina.

Es similar efecto electro fisiológico a la lidocaina, pero tiene menor actividad antiarrítmica.

Dosis:• Carga: 400mg. Dosis de mantenimiento: 200mg VO cada 8

h.

Efectos adversos.• Toxicidad neurológica (temblor, mareos, visión borrosa, etc.).• Niveles altos pueden causar disartria, diplopia, nistagmo y

alteración del estado de alerta.

Tocainida

• Se ha administrado sola o combinada para tratar arritmias ventriculares.

Dosis: 1200-1800mg VO en dosis divididas cada 8-12 h.

Efectos Tóxicos:• Síntomas neurológicos y gastrointestinales similares a

los causados por la mexiletina.• Complicaciones pulmonares: fibrosis pulmonar,

neumonitis intersticial y alveolitis fibrosante

DIFENILHIDANTOINA (Fenitoina)

• Mecanismo de Acción: – Suprimen la automaticidad causada por intoxicación

digitalita, evitando las postdespolarizaciones y acorta el QTc prolongado.

• Indicaciones:– Arritmias supraventriculares y ventriculares, sobre todo

aquellas por sobredosis de digital o por síndrome de QTc prologado congénitos.

– Este fármaco no esta aprobado por la FDA como antiarrítmico.

DIFENILHIDANTOINA (Fenitoina)

Dosis: 250mg IV administrados a lo largo de 10 min. Se pueden administrar dosis posteriores de 100mg cada 5 min, según necesidad y en la medida en que sea tolerable para la PA, hasta un tortal de 1000 mg.

Efectos Adversos.– Hipotensión– Bradicardia – Ataxia, confusión.– Lupus eritematoso.– Síndrome de Steven-Jhonson.– Trombocitopenia, leucopenia, anemia macrositica,

megaloblastica.– Hepatitis toxica.– Anormalidades de las inmunoglobulinas.

Moricizina

Estructuralmente similar a la fenitoina y sus efectos electrofisiológicos combinan los fármacos de la clase 1a y 1b.

Indicaciones: Arritmias ventriculares.

Dosis:• Inicial: 200mg VO cada 8 h hasta un máximo

de 900mg/día.

Moricizina

Efectos Adversos:- Acción arritmógena- Náuseas- Vómitos - Diarreas- Temblores,- Alteraciones anímicas- Cefalea- Vertigo, mareos, nistagmo

Antiarritmicos clase IC

Deprimen profundamente la pendiente de la fase 0 del potencial de acción cardíaca y retardan marcadamente la conducción a través del sistema de conducción especializado y el miocardio, con menos alargamiento del periodo refractario que el observado con fármacos de la clase 1ª.

Esta clase esta compuesta por los siguientes fármacos:– Propafenona– Flecainida

FlecainidaFlecainida• Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Convierte la fibrilación auricular de reciente inicio a ritmo sinusal.

• Indicaciones.Indicaciones.-Se usa en arritmias supraventricuares, como FA, AA y las TSVP.-Puede ser eficaz para suprimir la ectopía ventricular compleja y la TV no

persistente

Dosis: inicial, 20-100mg VO, 2 veces al día, y puede ser aumentada en 50mg 2 veces/día, cada cuatro días, hasta lograr el efecto clínico deseado o llegar a una dosis total de 400mg/día.

• Contraindicación.Contraindicación.Arritmias ventriculares post-IMDisfunción sinusal.Bloqueos A-V.Insuficiencia cardiaca.Compromiso hepático o renal.

PROPAFENONA

• Mecanismo de Acción:Bloquean los canales rápidos de sodio, disminuye la velocidadmáxima del potencial de acción.En concentraciones terapéuticas, actúa como los fármacos de

clase tipo 1c y tiene un moderado antagonismo beta-adrenérgico.

Indicaciones:Indicaciones:Taquiarritmias supraventriculares sintomáticas.Taquiarritmias supraventriculares sintomáticas.En arritmias del síndrome de Wolff Parkinson White En arritmias del síndrome de Wolff Parkinson White deprime la conducción de la vía accesoria.deprime la conducción de la vía accesoria.Arritmias supraventriculares y ventriculares en niños.Arritmias supraventriculares y ventriculares en niños.Taquicardia ventricular.Taquicardia ventricular.

PROPAFENONA…

Dosis: inicial, 150 mg VO 3 veces al día, que se puede aumentar cada 3-4 días hasta 300mg 3 veces/día.

Contraindicaciones:

– Enfermedad del nodo sinusal.

– Bloqueo AV o intraventricular avanzado.

Efectos Adversos:

-Broncoespasmo, por sus efectos betabloqueadores.

-Sus efectos inotropicos negativos pueden precipitar o agravar la ICC.

-Extracardíacos: mareos, alteraciones del gusto, visión borrosa y náuseas.

ANTIARRITMICOS CLASE II

FARMACOS DE CLASE II

Mecanismo de acción:

Son betabloqueadores que ejercen sus efectos antiarrítmicos debilitando la unión en los receptores de catecolaminas. Son eficaces para reducir el automatismo y prevenir arritmias de reentrada y prevenir arritmias que involucran al nodo AV. Los betabloqueantes parecen influir favorablemente sobre la arritmogenesis ventricular, al modificar la relación entre el aporte y la demanda miocárdica de oxigeno, y disminuir la respuesta tisular a las catecolaminas circulantes.

INDICACIONES

• Arritmias supra ventriculares.• Arritmias relacionadas con tirotoxicosis.• Feocromocitoma.• Arritmias desencadenadas por la anestesia con

ciclopropano o halotano.• Pueden disminuir la respuesta ventricular a la

fibrilación o el fluter auricular.• Pueden suprimir o aun prevenir una taquicardia en

el Nodo AV. • Arritmias inducidas por intoxicación digitalica.

• Constituyen el tratamiento de elección en arritmias ventriculares asociadas a un QTc prolongado.

• Arritmias inducidas por catecolaminas tanto atriales como ventriculares

• Taquicardias idiopaticas ventriculares

• Disminuyen la frecuencia de muerte súbita despues de un IM.

Dentro de los representantes de esta clase están:• Propranolol• Atenolol• Metoprolol• Nadololol• Timolol• Betaxolol• Butofilol.

FARMACO PRESENTACION DOSIS

Propranolol Artensol o Inderal IV adultos: 0.50mg a 1mg. Se debe repetir c/5 min hasta obtener el efecto deseadoIV niños: 0.01 a 0.1 mg/kg

Metoprolol Betaloc o Betaloc Zoc: Tab de 50 a 100mg y amp. De 5mg. Lopresor: tab. De 50 a 100mg.

VO: 100 a 400 mg/dia cada 8-12 horas.IV: 5mg cada 5 min por 3 dosis.Niños V.O 1-5 mg/kg/dia cada 12 horas.

Atenolol Tenormin, diluxén y blokium: tab. De 50 y 100mg.

50 a 200mg/dia

Nadolol Corgard: tab de 80 mg 40 a 360 mg/dia

Esmolol Breviblok: solucion concentrada 250 mg/ml diluida en 10 mg/ml para administración IV.

Inicial de ataque de 50μg/Kg en un minuto IV. Luego infusión de 50 μg/Kg por min durante 4 min.

Efectos secundarios comunes:• Somnolencia o fatiga. • Manos y pies fríos. • Debilidad o mareo. • Sequedad de boca, ojos y piel. Efectos secundarios menos comunes• Respiración jadeante o dificultosa, o falta de aliento. • Ritmo cardíaco lento. • Dificultad para dormir o sueños muy reales. • Manos y pies hinchados. Efectos secundarios poco comunes:• Retortijones abdominales. • Vómitos. • Diarrea. • Estreñimiento. • Dolor en la espalda o las articulaciones. • Sarpullido. • Dolor de garganta. • Depresión. • Pérdida de la memoria, confusión o alucinaciones. • Impotencia.

ANTIARRITMICOS CLASE III

ANTIARRITMICOS CLASE III(Bloquean los canales de potacio y prolongan

la repolarizacion)

• Estos fármacos actúan sobre las corrientes de salida repolarizantes de los canales de potasio, prolongando la duración del potencial de acción y la repolarizacion en grado mayor que en el que disminuyen la velocidad de conducción.

• Dentro de los representantes de este grupo tenemos:– Amiodarona.– Bretilio.– Sotalol.

FARMACO PRESENTACION DOSIS DE IMPREGNACION

DOSIS DE MANTENIMIENTO(MG/DIA)

DOSIS USUAL DIARIA(MG)

AmiodaronaBraxan®Cordarone®

VO e IVTab de 100 y 200mg sol iny 150 mg

IV 800-1600 mg VO en 2 a 4 semanas

100-400 200-400

Bretilio IV 150-300mg 1-4 mg/min……………

Sotalol clor hidrato …………… ……………

80-220 bid (2 v/d)

160-240

CONTRA INDICACIONES O USO CAUTELOSO

Amiodarona:

• Bloqueo Sinusal o AV

• Disfuncion infranodal, pulmonar, o tiroidea

Bretilio:

• Estenosis aortica

• Estenosis sub-aortica

Sotalol clor hidrato:

• Intervalo QT Prolongado

ANTIARRITMICOS CLASE IV

ANTIARRITMICOS CLASE IV

• Son los conocidos como antagonistas de los canales de calcio, dentro de los representantes de este grupo tenemos:

– Verapamil– Diltiacem

VERAPAMIL

• Mecanismo de acción: se ha observado que el verapamil deprime la velocidad máxima del nodo sinusal prolonga el tiempo de conducion, disminuye el inotropismo y produce vasodilatacion en el lecho coronario y periférico. tiene poca acción sobre la amplitud del potencial de acción

• Farmacocinética: biodisponibilidad oral del 10 al 20% por efecto hepático de primer paso. Se une a las proteínas en un 90% y se metaboliza en el hígado. El 65 al 70% se elimina por la orina, el 15% se elimina por tubo digestivo. Vida media de 3 – 7 horas.

VERAPAMIL…• Indicaciones

– Taquicardia supraventricular o por reentrada de nodo A.V

• Contraindicaciones:

– Insuficiencia cardiaca

– Bloqueo AV

– Enfermedad del nodo sinusal

– Choque cardiogenico

• Efectos secundarios– Puede producir cefalea, vértigo, estreñimiento, malestar

gástrico. Por vía IV pueden causar hipotensión, bradicardia y asistolia

DILTIACEM

• Mecanismo de acción: bloque la entrada de calcio al interior de la célula miocárdica a través del llamado canal lento, sin modificar la entrada de sodio por el canal rápido

• Farmacocinética: por vía oral se absorbe el 95% pero su biodisponibilidad es de 45% por efecto hepático de primer paso. Se une a las proteínas en un 80% el 60% se metaboliza en el hígado y el 35% de una dosis oral aparece en la orina, vida media 4 h.

DILTIACEM…

• Indicaciones:– Taquiarritmias supraventriculares

• Contraindicaciones:– Insuficiencia cardiaca– Bloqueo AV– Enfermedad del nodo sinusal– Choque cardiogenico

• Efectos secundarios: cefalea, erupción y molestias gastrointestinales.

NUEVOS ANTIARRITMICOS

• IBUTILIDA

Es un fármaco clase III que actúa como formulación IV para la cardioversion química de la FA. Prologa el periodo refractario auricular y ventricular con un efecto mínimo sobre la conducción .Parece actuar aumentando la meseta de corriente de ingreso lento de sodio y reduciendo la salida de potasio

NUEVOS ANTIARRITMICOS…

• DOFETILIDA– Se desarrollo como antiarrítmico de la clase III sin otras

acciones farmacológicas. Es bloqueador selectivo de potasio que aumenta la repolarizacion de la refractariedad del tejido auricular y ventricular, se absorben bien por vía oral

Adenosina : Actúan inhibición el automatismo del nodo sinusal.Esta indicado para tratar la TSVP de reentrada que se puede suprimir mediante el bloqueo transitorio de la conducción nodal AV.

Atropina.Mecanimos de accion:Actua inhibiendo el tono vagal, produciendo aumento del automatismo principalmente a nivel del nodo sinusal y mejora la velocidad de conduccion, principalmente en el nodo A-V.

Indicaciones:Bradicardia sinusal sintomatica.Presencia de bloqueo A-V.

BRADIARRITMIAS.BRADIARRITMIAS.

Efectos adversos:Midriasis.Retencion urinaria.Sensacion de calor.Vision borrosa.

Contraindicacion:En pacientes diabeticos con EPOC (por formacion de tapones bronquiales por moco).Glaucoma.Hipertrofia prostatica por producir retencion urinaria.