01 antiarritmicos rené castillo flores 2se 2008
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Licenciado Universidad de Chile
Docente Universidad Santo Tomás
Diplomado Salud Familiar de la UFRO
Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC
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Sistema de Conducción Cardíaco
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Potencial de Acción Cardíaco
Marcapasos
Conducción
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Potencial de Acción Cardíaco Células marcapasos Nodo SA-AV (respuesta lenta)
Na+
Ca++
Ca++
Na+
K+ K+
mseg mV
• Etapa 4 despolarización lenta
• Etapa 0 y etapa 3 repolarización
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Potencial de Acción Cardíaco Células conducción (respuesta rápida)
Na+ Na+
K+
K+
K+ K+
• Recordar Períodos Refractarios
• Periodo Refractario Efectivo
• Etapa 0 despolarización
• Etapa 1 muesca
• Etapa 2 meseta
• Etapa 3 repolarización
• Etapa 4 reposo Ca++
Ca++
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Arritmias
Automatismo
• Génesis del impulso cardíaco
Conducción
• La secuencia de activación del miocardio
Las alteraciones del ritmo cardíaco son el resultado de
anomalías en:
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Causas de Arritmias Anormalidades en automatismo
Variable automaticidad de S-A ( o )
Pérdida de predominio nodo SA
A B C
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Causas de Arritmias
Anormalidades en Conducción
Pérdida de dirección normal 1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar
(extrasístole).
2. Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna.
3. Re-excitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo
en dirección retrógrada.
1. Bloqueo unidireccional
2. Propagación por vía alterna
3. Re-excitación proximal
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ARRITMIAS
Supraventriculares
Ventriculares
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Extrasistolía
Fibrilación auricular
Flutter auricular.
Taquicardia paroxística supraventricular
Extrasistolia.
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular
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Arritmias más comunes
• Bradi/Taquicardia sinusal
• Flutter
• Fibrilación
Arritmias Atriales
• Bloqueos Arritmias Nodo AV
• Fenómeno de Reentrada
• Taquicardia SV Aguda Taquicardias
Supraventriculares
• Taquicardia Ventricular Aguda
• Fibrilación Ventricular Taquicardias Ventriculares
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• Antiarrítmicos.
Farmacológico
• Marcapasos
• Desfibriladores automáticos implantables
• Cardioversión externa
• Estimulación eléctrica programada
• Cirugía de las arritmias
• Ablación con radiofrecuencia
No Farmacológico
Arritmias: Tratamiento
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Drogas Antiarrítmicas
• Variación en Pendiente de Despolarización
• Variación en Umbral de Despolarización
Modifican automaticidad
• Variación en Velocidad de Conducción
• Variación en Periodos Refractarios
Modifican conducción
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Antiarrítmicos
¡Todo antiarrítmico es
arritmogénico!
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Clasificación (Vaughn-Williams)
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Antiarrítmicos de Clase I
Canales rápidos de Na+ voltaje dependientes • Dependencia de uso/estado
• Membranas de despolarización frecuente
Subclase depende de acción en potencial • Subclasificación no exhaustiva
Na+ Na+ Na+
reposo activado inactivado
D D
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velocidad de despolarización ( conducción)
duración de P.A. duración P.R. Efectivo
Potencia moderada
-90
Na+ Na+
-65
mV
mseg
Efectivo
Antiarrítmicos de Clase I Ia
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Prototipo
Además de efectos anteriores: • SA ( pendiente despolarización)
• Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas
VO vs IV (VO absorción completa)
Conclusión efectos terapéuticos: • Excitabilidad
• Conducción
• Automaticidad
• Periodo refractario efectivo
• Vasodilatación
Antiarrítmicos de Clase I Ia Quinidina
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ADVERSOS: • Cinchonismo: visión + GI
• Arritmias
• Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia)
• Torsade de Pointes
• Hipotensión
• Reacciones hipersensibilidad
• Tromboembolismo
Contraindicaciones • Bloqueo A-V
• Precaución con digitálicos (efecto P-R)
• Miastenia gravis
• Púrpura Trombocitopénica
Antiarrítmicos de Clase I Ia Quinidina
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Efectos = Quinidina
• Bloqueo M/alfa-1/K+ también
VO (IV : colapso circulatorio)
Metabolismo: acetilación (acetiladores lentos)
Adversos:
• LES (25-75%)
• SNC: depresión, alucinación, psicosis
• GI: < Quinidina
• Agranulocitosis
• Resto igual...
Antiarrítmicos de Clase I Ia Procainamida
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Efectos = Quinidina
• Inotropo negativo importante
• Vasoconstricción periférica
• Efectividad ventricular > atrial
VO
Adversos:
• Antimuscarínicos
Antiarrítmicos de Clase I Ia Disopiramida
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velocidad repolarización
• P.A. P.R. Efectivo
Potencia baja
Velocidad asociación rápida
• Útil para taquicardias
-90
Na+ Na+
-65
mV
mseg
Efectivo
Antiarrítmicos de Clase I Ib
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automaticidad anormal
No afecta velocidad de conducción
IV (no VO por 1er paso)
Adversos: • función ventricular (mínimo)
• SNC: somnolencia, parestesias, agitación, confusión, convulsión
Contraindicaciones: • Ventana terapéutica ideal
• Precaución en ICC
Antiarrítmicos de Clase I Ib Lidocaína
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Mexiletina • Efectividad > en Post MI
• Utilizado para tratamiento crónico • Efecto Primer Paso mínimo
Tocainida • Toxicidad pulmonar: fibrosis
• Supresión M.O.: aplasias
Ib + Ib = Toxicidad SNC convulsiones
Antiarrítmicos de Clase I Ib
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Velocidad de despolarización:
Conducción
• No alteración P.A. ni P.R. Efectivo
Clase I más potentes
Indice seguridad: dudable
-90
Na+ Na+
-65
mV
mseg
Efectivo
Antiarrítmicos de Clase I Ic
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Nodos: umbral automaticidad
Cronotropo negativo importante
VO: poco metabolizado, V ½: larga
• Ideal para tx crónico
• Adversos imptes (CAST)
Usos: SÓLO en Arritmias Ventriculares Refractarias
Adversos:
• Mareo
• Visión borrosa
• Cefalea
• Náuseas
Antiarrítmicos de Clase I Ic Flecainida
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Encainida
Propafenona • LES
• Agranulocitopenia
• GI: sabor metálico
Antiarrítmicos de Clase I Ic Otros
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Resumen Clase I
Sub Afinidad Fase 0 PR Efectivo
Ia Intermedia
Ib Baja -
Ic Alta
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Beta-bloqueadores
• Duración pendiente despolarización
• Automaticidad
• Velocidad conducción A-V
• FC (Cronotropo negativo)
• Contractilidad (Inotropo negativo)
Antiarrítmicos de Clase II Betabloqueadores
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Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares)
Propranolol
• Más utilizado
• No selectivo...
Metoprolol, Pindolol Acebutolol
• Cardio“selectividad”
• Pindolol: agonista parcial = insuficiencia
Esmolol
• V ½: corta
• I.V. = (útil en arritmias intraoperatorias)
Antiarrítmicos de Clase II Betabloqueadores
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RAM
Hipotensión
Broncoespasmo
Depresión/Pesadillas
Disfunción sexual
Bradicardia
Impte Gasto Cardíaco
• Fatiga
• Mareo
• Letargo
Antiarrítmicos de Clase II Betabloqueadores
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Bloqueadores Canales de K+
• Efecto sobre “re” y no “des”polarización
• Periodo Refractario Efectivo
-90
Na+ Na+
-65
mV
mseg
Efectivo
Antiarrítmicos de Clase III
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Real Betabloqueador, mayor efecto K+
• Beneficios Beta
• Efectividad K+
Adversos
• Torsade de Pointes (taquiarritmia ventricular)
• Frecuencia más baja a largo plazo!!!
• Adversos de Betabloqueadores (selectivo)
Antiarrítmicos de Clase III Sotalol
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Además umbral en His-Purkinje
IV (VO poca absorción)
Usado en arritmias ventriculares fulminantes
Adversos:
• Hipotensión postural
• Torsades
Antiarrítmicos de Clase III Bretilio
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Clases I, II, III, IV • Bloqueo Na+, K+, alfa y beta
• Bloqueo Ca++ efecto mínimo
Efecto antianginoso
Antiarrítmico de muy amplio espectro
VO absorción errática • V ½: varias sems
• 6 sems para efecto máximo
Toxicidad elevada (75%)
Antiarrítmicos de Clase III Amiodarona
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Comunes:
• Fibrosis Pulmonar
• Intolerancia GI – Disfunción hepática
• SNC: tremor / ataxia / mareo
• Hipo/Hipertiroidismo
• Fotosensibilidad
• Neuropatía periférica / Debilidad muscular
• Coloración azulosa piel (pitufos)
Antiarrítmicos de Clase III Amiodarona - Toxicidad
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No derivados dihidropiridina
Prolongan pendiente despolarización
Prolongan conducción en nodo A-V
Afinidad dependiente de uso
Efecto atrial > ventricular
Antiarrítmicos de Clase IV Bloqueadores Canales de Ca++
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Verapamil • Cardioselectivo
• VO, metabolismo hepático extenso • Insuficiencia hepática contraindx relativa
Diltiazem • Acción intermedia entre cardio / vascular
• VO
Ambos Inotropos negativos
Antiarrítmicos de Clase IV Bloqueadores Canales de Ca++
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RAM
15 – 20% sec Vasodilatación Sistémica
• Cefalea
• Mareo
• Palpitaciones
• Rubor
• Hipotensión
• Edema tobillos
5% GI leves
Uso de Betabloqueadores es contraindx
Antiarrítmicos de Clase IV Bloqueadores Canales de Ca++
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Otros...
Adenosina
• Producto endógeno
• Dosis altas:
• Velocidad de Conducción
• Prolonga P.R. Efectivo
• Automaticidad en nodos (S-A y A-V)
• Vía IV: acción muy corta (15 segs)
• Toxicidad baja
• Adversos:
• Rubor, Angina, Hipotensión
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Otros
Digoxina
• Periodo refractario en miocardio atrial y
ventricular
• Periodo refractario en Purkinje
• Estabiliza respuesta ventricular en flutter y
fibrilación atrial
• Muy arritmogénico
• Toxicidad alta: Ventana pequeña
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Arritmias Tx Ideal
• Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I
• Flutter Clase II ... I / III
• Fibrilación Clase II ... I / III
Arritmias Atriales
• Fenómeno de Reentrada Clase II / IV
• Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV
Taquicardias Supraventriculares
• Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III
• Fibrilación Ventricular ... Clase I / III
Taquicardias Ventriculares