fármacos antiarritmicos

FARMACOS ANTIARRITMICOS

Farmacología II

Dr. Matamoros

I periodo, 2013

Introducción

• Las arritmias cardiacas (AC) constituyen una de las principales causas de morbilidad cardiovascular en siglo XX.

• El avance farmacológico no permite aún contar con drogas más eficaces y con menos efectos colaterales.

• Existen tratamientos alternativos no farmacológicos para algunos tipos de AC siendo definitivos o complementarios al uso de drogas.

Electrofisiología Cardiaca

• En el corazón existen dos tipos de tejido : contráctil y de conducción especializado.

• Tejido de conducción: Nodo Sinoauricular, Nodo AV, fibras internodales, Haz de His y sus ramas derecha e izquierda, terminando en la Red de Purkinje.

• Cuatro propiedades básicas del corazón: Automatismo, Conductibilidad, Excitabilidad y Contractibilidad.

Electrofisiología Cardiaca.

Propagación del Impulso Cardiaco

Componentes del ECG


• AUTOMATISMO:

- Propiedad del corazón por la que este genera su propio impulso.

- Domina la frecuencia el Nodo SA, con una frecuencia de 60-100 l.p.m.

-Automatismo del resto de focos descarga a una frecuencia menor, por eso domina Nodo SA, en condiciones normales.

- Nodo AV 45 l.p.m, Haz His 30-40 l.p.m.


• Potencial eléctrico en reposo es de -80 mV a -90 mV, puede ser menor en Nodo SA y AV, por eso su mayor excitabilidad.

• Se origina por la distribución de iones: Na+, K+, Cl- y Ca2+.

Fases del Potencial de Acción.

• FASE 0 (despolarización). - Originada por el ingreso brusco de Na+ dentro de la célula,

Ca2+ puede ingresar también en esta fase. - Sale lentamente K+ (algunos subtipos) para la repolarización

posterior. - Da lugar a la pendiente ascendente en el Potencial de Acción.

Fases del Potencial de Acción

• FASE I:

- Salida de K+ al exterior celular.

- Rápida repolarización hasta el nivel de meseta del voltaje.

- Inactivación de canales de Na+ y apertura de canales de K+ originando su salida.

- Da lugar a la muesca que se produce luego de la fase 0.


• FASE II: - Se conoce como fase de meseta, originada por entrada de

Ca2+ a través de canales tipo L. - Se inactivan los canales de Na+. - Ca2+ que ingresa origina la liberación de más iones

intracelulares necesarios para la contracción. - Luego Ca2+ es secuestrado y des- plazado por Bomba

Na+/Ca2+.


• FASE III:

- Una corriente de salida de potasio para la repolarización celular.

- Da lugar a pendiente de caída rápida.

• FASE IV:

- Pérdida gradual del PA, y regreso al estado de reposo para luego poder descargar si se estimulan.

ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS CARDIACAS

• Son transtornos del ritmo cardiaco originados por anomalías en la generación del impulso cardiaco o la conducción del mismo.

• Los mecanismos de producción están catalogados como del automatismo y la conducción o una combinación de ambos.

IDENTIFICACIÓN DE ARRITMIAS

1. Frecuencia de la arritmia.

2. Regularidad de la arritmia

3. Si un complejo QRS tiene conducción normal o anormal.

4. Si se observa actividad auricular ( ondas P)

5. Que tipo de actividad se observa.

6. Que relación existe entre la actividad auricular y

ventricular


• Se clasifican de acuerdo a modificaciones que originan en la electrofisiología cardiaca.

• Clasificación Vaughan-Williams modificada esta vigente.

• Es necesario conocer el diagnóstico y la posible génesis antes de terapia.


• TIPO I• Existen tres subtipos: Ia, Ib y Ic. - Disminuyen la velocidad de ascenso durante la fase 0 del

potencial de acción y prolongan la duración del mismo. - Ia originan una moderada depresión en la despolarización y

prolongan moderadamente la repolarización. Quinidina, procainamida, disopiramida.

Fármacos Antiarrítmicos

-Ib ejercen una débil depresión de la despolarización en la fase 0 y disminuyen la duración del potencial de acción.

Lidocaina, Mexiletina, Tocainida.

-Ic deprimen de manera intensa la despolarización afectando poco a la duración del potencial de acción.

Flecainida, Encainida.

Importancia

• En el tratamiento de las arritmias se debe incidir en especial, en beta-bloqueadores y calcio-antagonistas así como las drogas de reciente aparición.

• En conjunto estos representan el 70% de las indicaciones en arritmias crónicas, y son de prioridad en las arritmias agudas.

• El conocimiento de sus mecanismos de acción, sus dosis e indicaciones son vitales en el estudio de las arritmias.

Lidocaína

• Utilizada para manejo de arritmias en pacientes infartados.

• Inicio rápido de efectos y vida media corta, pocos efectos indeseables.

• Suprime las arritmias ventriculares por reentrada.

• FARMACOCINETICA: poca absorción VO, uso IV exclusivo.

- Intenso metabolismo en hígado, metabolitos inertes, eliminación renal

Lidocaína

- Puede disminuir contractibilidad cardiaca y presión arterial.

- Intenso metabolismo hepático, interacciones medicamentosas.

- Concentración terapéutica 5 ug/ml.

- Efectos indeseables: parestesias, sonmolencia, náuseas, mareos, desorientación, temblor muscular, convulsiones tonicoclónicas y paro cardiorrespiratorio.

Fármacos antiarrítmicos

• TIPO II (Betabloqueadores) - Su acción resulta del antagonismo competitivo con los

receptores beta. - Son particularmente útiles cuando la arritmia tiene gran

componente de descarga simpática. - Deprimen el automatismo del nodo SA y de otros focos

ectópicos. - Disminuyen velocidad de conducción e incrementan período

refractario a nivel del nodo AV.

Fármacos Antiarrítmicos

• TIPO II (Continuación…) - Existen drogas selectivas y no selectivas cardiovasculares. - Selectivas: atenolol, metoprolol, esmolol. - No selectivas: propranolol, nadolol, pindolol. - Todos los betabloqueadores deben usarse con cautela, son

también arritmogénicos.


• TIPO III.• Prolongan la duración del potencial de acción.• Tres drogas características: amiodarona, sotalol y bretilio. - Disminuyen frecuencia de descarga de nodo SA, prolonga

tiempo de conducción nodal AV, y prolonga período refractario efectivo a nivel auricular y ventricular.

Amiodarona

• Relaja músculo liso de circulación periférica y coronaria.

• Disminuye FC al reposo y ejercicio.

• Interactúa con hormona tiroidea.

• Se acumula en tejidos: hígado, grasa, corazón, pulmón.

• Absorción oral lenta, VM prolongada.

• Metabolizada por Cit. P-450, excretada por bilis.

Amiodarona

• Toxicidad a largo plazo:

- Fibrosis Pulmonar.

- Efectos cardiovasculares.

- Efectos tiroideos.

- depósitos en córnea, fotosensibilidad

• Interacciones medicamentosas: digoxina, procainamida,B Bloq., B.Ca, disminuye factores de coagulación dependientes de K.


• TIPO IV (Calcioantagonistas)

- Disminuyen la velocidad de conducción y aumentan el período refractario bloqueando los canales lentos de calcio.

- Básicamente para el manejo de taquiarritmias supraventriculares, donde existe fenómeno de reentrada intranodal.

BETABLOQUEADORES

BetaBloqueadores

• Los receptores B1 tiene mayor presencia en el corazón, son postsinápticos.

• Se encuentran ligados al Sistema Proteína G, actuando como 2do mensajero, tiene en el AMPc su mediador final.

• Su estímulo origina incremento del inotropismo , cronotropismo y dromotropismo e hiperreninemia.

• Se incrementa el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno.

Betabloqueadores

• MECANISMO DE ACCION1. Se une el receptor con el agonista formando

complejo que interactúa con una proteína reguladora ligada a los nucleótidos de guanina, proteína Gs.

2. El nuevo complejo facilita paso de GDP a GTP, estimulando formación de AMPc.

3. AMPc actúa sobre PKA, que fosforila enzimas y proteínas intracelulares.

4. Estas son las que origina el efecto farmacológico.

B. Bloqueadores-Farmacocinética

• Se absorben bien por vía oral, importante metabolismo del primer paso hepático.

• Se ligan a proteínas, lipofílicos, pasan fácil BHE, amplio VD, VM puede ser larga.

• Tienen metabolitos con escasa actividad y se eliminan predominantemente por orina.

• Utilizan Citocromo P-450 para metabolismo e isoenzimas específicas (CYP2D6).

• Cardioselectivos y no Cardioselectivos.

B. Bloqueadores-Acciones

• CARDIOVASCULARES1. Cronotrópico negativo.2. Disminución de volumen minuto y flujos sanguíneos.3. Inotrópico negativo.4. Deprime conductibilidad, excitabilidad y automatismo.5. Disminuyen consumo de oxígeno y trabajo cardiaco.6. Efectos antihipertensivos.

B. Bloqueadores

• Previene efectos arritmogénicos de la liberación de catecolaminas.

• Previene muerte súbita post-infarto.

• Incrementan PRE en NS y NAV.

• Taquiarritmias SV: FA, Aleteo, TSVP,SWPW.

• Arritmias ventriculares: ESV y las de origen isquémico.

• Inhiben arritmias inducidas por digitálicos.

B.Bloqueadores.

• REACCIONES ADVERSAS.

1. Bradicardia.

2. Hipotensión.

3. Broncoespasmo.

4. Arritmias.

5. Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

6. Sindrome de Raynaund

CALCIOANTAGONISTAS

Calcio-Antagonistas

• Es muy importante el rol del calcio dentro de los eventos fisiológicos en todo el organismo.

• En el corazón: despolarización NSA, despolarización NAV y contracción.

• Participa activamente en la generación del PA en fibra conductora y no conductora.

• Los Ca-Antag. Son moléculas sintéticas que bloquean en todas estas fases la liberación de Ca, útiles en HTA, Arritmias y Angina.

Calcioantagonistas

• Sitios de aporte de Ca++: REG (principal) y LEC (ingresa a través de dos canales).

• Canal voltaje dependiente (lento) y activado por receptor (rápido).

• Los agonistas pueden incrermentar uno o ambos sistemas de aporte de Ca++.

• El músculo vascular depende de Ca++ LEC.

• En el músculo cardiaco puede iniciar pero no mantener la contractibilidad.

Calcioantagonistas.

• Calcio anula inhibición T-T sobre actina-miosina, activando ATPasa de fibrillas, por eso también incrementan inotropismo.

• El ingreso de calcio en fase 1 y se extiende a fase 2 o de meseta, allí actúan los calcioantagonistas.

• Músculo esquelético tiene reservas de calcio para contracción y no se afectan.

• Tres grupos fundamentales: dihidropiridinas, fenilaquilaminas y benzotiecepinas.

Calcio-Antagonistas—Fármacos.

• Acciones distintas en músculo vascular, tejido conductor y tejido contráctil cardiaco.

• Vasodilatación coronaria.

• Hipotensor.

• Arritmias: Efecto inotrópico negativo (disminuyen la entrada de calcio durante la meseta del potencial de acción), disminución de frecuencia cardiaca y velocidad de conducción nodal

Verapamilo

• Metabolismo de primer paso hepático es intenso, baja biodisponibilidad.

• Droga de elección para TSV, vía EV.

• Absorción 90% V.O., liga proteínas 90%.

• VM plasmática 3 a 4.8 hs.

• Tienen en común la producción de metabolitos con menor actividad que se excretan por vía biliar.

• Dosis 240 a 280 mg/día. Lib. Lenta.

Diltiazem• Primer paso hepático similar al verapamilo.

• Parte de la droga sufre circulación enterohepática.

• Se excreta por vía renal.

• Dosis 180 a 360 mg/día.

• VM plasmática 4.5 a 5.6 horas.

Efectos Indeseables.

NIFEDIPINA

• Hipotensión.

• Edema de M. Infs.

• Mareos.

• Bochornos.

• Náuseas vómitos.

VERAPAMILO

• Prurito.

• Constipación.

• Vértigo.

• Parestesia.

Propiedades Diferenciales

Perfil Farmacocinetico

Drogas Antiarritmicas.

• ADENOSINA: deprime actividad de NSA y NAV, útil en TSVP.

1. Dosis inicial: 6 mg en 1-3 seg, repetir en 2 minutos y doblar la dosis.

2. Vm corta sirve para Dx.

3. Cuidado: teofilina, metilxantinas.

4. Rubro facial, sequedad de boca, bradicardia, duración breve.

Drogas antiarritmicas.

• AMIODARONA.

1. Afecta canales de Na, K y Ca, tiene activ. Bloqueante alfa y beta adrenérgica.

2. Especial en TSVP con compromiso de FE.

3. Detrás de DE y Ad, en paradas cardiacas en TV o FV persistentes.

4. Dosis ataque 150 mg bolo 10’ seguido de infusión de 1 mg/min por 6 horas y 0.5 mg/min por 6 horas más.


• B.BLOQUEADORES.

1. Útiles en IMA no Q y angina inestable

2. Dosis EV para emergencias:

- Atenolol 5 mg EV lento, seguido de 5 más luego iniciar terapia VO.

- Metoprolol 5 mg/EV lento pudiendo repetir hasta los 15 mg.

- Esmolol 0.5 mg/kg en 1’, seguido de infusión de 50 ug/kg/min, si persiste se puede repetir el ciclo.

Drogas Antiarritmicas

• CALCIOANTAGONISTAS.

1. Verapamil 2.5 a 5 mg EV en 5 minutos, se puede repetir hasta 20 mg.

2. Diltiazem 0.25 mg/kg seguido de dosis de 0.35 mg/kg; mantenimiento de 5 a 15 mg/hora.

• FLECAINIDA: útil en arritmias auriculares.

1. Dosis 2 mg/kg a ritmo de infusión de 10 mg/hora.

Drogas Antiarritmicas

• IBUTILIDA

1. Corta duración, prolonga PA y PRE.

2. Cardioversión farmacológica de FA, AA, coadyuvante de cardioversión elèctrica.

3. Más efectiva en cardiovertir cuadros agudos de FA.

4. Dosis 0.01 mg/kg o 10 mg ev diluído lento en 10’, pudiendo repetir en 10’.

5. Colaterales: Arritmias ventriculares.


LIDOCAINA

• Ectopías ventriculares, TV y FV.

• Más efectivo durante IMA.

• Coadyuvante de la Desfibrilación.

• En PCR dosis de 1-1.5 mg/kg, pudiendo repetir bolo en dosis menores. Dosis total no debe pasar 3 mg/kg en una hora. Infusión 1-4 mg /min.

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