farmacoterapia de las alteraciones cardiacas (antiarritmicos)
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Juan José Martínez Limas 4B
Las células cardiacas se despolarizan y
repolarizan a fin de formar potenciales de
acción cardiacos(70 x min).
La forma y duración de cada potencial de
acción depende de la actividad de los
complejos proteínicos de conductos de iones
en las membranas de la célula
La función de los conductos de iones se
modifica por mutaciones o polimorfismos
hereditarios, creando anormalidades del ritmo
cardiaco o arritmias.
Los antiarrítmicos disponibles suprimen
arritmias por bloqueo del flujo a través de
conductos de iones específicos o alteración de
la función autónoma.
Las arritmias varían y se manifiestan desde
datos clínicos incidentales, asintomáticos,
hasta anormalidades que ponen en peligro la
vida.
La farmacoterapia antiarrítmica posee dos
objetivos: terminación de la arritmia activa o
prevención de una arritmia.
Los antiarrítmicos no solo ayudan a controlar
las arritmias, sino que también las causan, en
especial durante el tratamiento a largo plazo.
Principios de la electrofisiología
cardiaca
El flujo de iones cargados a través de las
membranas celulares da como resultado
corrientes iónicas que conforman los
potenciales de acción cardiacos.
La mayor parte de los antiarrítmicos afecta
más de una corriente de ion, y muchos
provoca efectos auxiliares como modificación
de la contractilidad cardiaca o de la función
del SNA.
Por esta razón los antiarrítmicos originan
múltiples efectos y pueden resultar
beneficiosos o peligrosos en pacientes
individuales.
Célula cardiaca en reposo: una
membrana permeable a K+
La célula cardiaca normal en reposo conserva
un potencial transmembranario de casi 80 a 90
mV, negativo en el exterior; este gradiente se
establece por medio de bombas, en especial la
de Na+, K+ - ATPasa y cargas aniónicas fijas
dentro de las células.
Los conductos de K+ rectificadores hacia
adentro están abiertos(ante potenciales
negativos), lo cual permite que los iones K+ se
muevan a través de la membrana, y que el
potencial transmembranario se aproxime al
potencial de equilibrio para K+ (Ek). En
contraste, el Na+ no entra en la célula a pesar
de una fuerza impulsora neta grande porque
las proteínas del conducto de Na+ estan en la
conformación cerrada en células en reposo.
Potencial de acción cardiaco
El factor principal que determina la morfología
y duración del potencial de acción cardiaco es
la corriente transmembranaria a través de los
conductos de iones regulados por voltaje.
Corriente a través de los conductos de
Na+
Cuando el potencial de acción es
hiperpolarizado, el conducto se encuentra en
conformación cerrada y no hay corriente. Al
empezar la despolarización, el poro se abre
permitiendo la conducción.
Finalmente, una vez que la despolarización
persiste una partícula intracelular bloquea la
corriente, obstruyendo la conducción del
conducto en este estado desactivado.
Para iniciar un potencial de acción, el miocito
cardiaco en reposo es despolarizado por
arriba de un potencial de umbral (liminar).
Una vez que la membrana se despolariza las
proteínas del conducto de Na+ cambian su
configuración de “cerrada”(reposo) a “abierta”
(conducción).
Conforme la membrana celular se
repolariza, el potencial de membrana negativo
mueve proteínas del conducto de Na+ de
conformaciones inactivadas hacia
conformaciones en reposo o “cerradas”
Fases del potencial de acción
cardiaco
Fase 0: Es gobernado por la corriente Na+ yparticipa en la velocidad de conducción de unpotencial de acción propagado.
Fase 1:Los cambios del potencialtransmembrana generados por la corrienteNa+ hacia adentro producen la abertura deconductos K+ hacia el exterior que contribuyea la “muesca” de esta fase que se observa enlos potenciales de acción de estos tejidos.
Fase 2 de meseta: Una corriente
despolarizante hacia adentro (a través de los
conductos de Ca+) queda equilibrada por una
corriente repolarizante hacia afuera ( a través
de los conductos de K+).
Fase 3: Las células cardiacas se repolarizan
porque las corrientes rectificadoras tardías
aumentan con el tiempo y las corrientes de
Ca+ se inactivan.
Heterogeneidad de los potenciales
de acción en el corazón
La diversidad de los potenciales de acción que
se observan en las diversas regiones del
corazón ayuda a comprender los perfiles
farmacológicos de los antiarritmico.
En el ventrículo izq. La duración y la forma
depende de cada cavidad, así como el sentido
apicobasal.
En el sistema vecino de His-Purkinje, los
potenciales de acción se caracterizan por un
potencial de meseta mas hiperpolarizado y un
potencial de acción mas prolongado por la
expresión heterogénea de los conductos de
iones y las diferencias del manejo intracelular
de Ca2+.
Propagación de impulso y el
electrocardiograma
Los impulsos cardiacos normales se originan
en el nódulo sinusal.
La propagación de impulsos en el corazón
depende de 2 factores: la magnitud de la
corriente despolarizante, y la geometría de las
conexiones eléctricas entre una y otra.
El ECG puede usarse como una guía general para algunas propiedades celulares de tejido cardiaco:
La frecuencia cardiaca manifiesta la automaticidad del nódulo sinusal.
La duración del intervalo PR significa el tiempo de conducción del nódulo auriculoventricular. .2.4seg
La duración QRS constituye el tiempo de conducción en el ventrículo. .16-.20 seg
El intervalo QT es una medida de la duración del potencial de acción ventricular.
El periodo refractario efectivo es el intervalo
mas prolongado en el que un estimulo
prematuro no genera una respuesta
propagada y a menudo se utiliza para
describir los efectos de un fármaco en un
tejido intacto.
MECANISMOS DE LAS
ARRITMIAS CARDIACAS
Cuando se altera la secuencia normal de inicio ypropagación de impulsos, ocurre una arritmia.
La falta de inicio del impulso puede originarfrecuencias cardiacas lentas(bradiarritmias), mientras que la falta depropagación normal de los impulsos de la aurículaa los ventrículos origina perdida de latido(bloqueo cardiaco)
Los ritmos cardiacos anormalmente rápidos(taquiarritmias son problemas clínicos comunesque pueden tratarse con medicamentosantiarrítmicos.
Automaticidad aumentada
El incremento de la automaticidad puedeocurrir en células que muestran en estadonormal despolarización diastólica espontánea-los nódulos sinusal y AV y el sistema de His-Purkinje
La estimulación adrenérgica beta, lahipopotasemia y el estiramiento mecánico delas celulas musculares cardiacas aumenta lapendiente de la fase 4 y aceleran el ritmo delmarcapasos disminuyendo la pendiente de lafase 4 y por hiperpolarizacion.
Arritmias frecuentes y sus
mecanismos
El principal medio para el diagnostico de
arritmias es el electrocardiograma.
Algunas arritmias, en especial la fibrilación
ventricular, se tratan mejor sin medicamentos
pero con cardioversión con corriente
directa, la aplicación de una corriente eléctrica
grande a través del tórax.
Identificación y eliminación de factores
precipitantes
Comprenden lo que son la:
Hipoxia
Alteraciones de electrolitos (hipopotasiemia)
Isquemia miocárdica
Medicamentos
La isquemia miocárdica da como resultado cambios del
K+ extracelular que, a su vez hacen que el potencial en
reposo sea menos negativo, inactiva los conductos de
Na+, disminuyen la corriente del Na+ y hacen lenta la
conducción.
La isquemia miocárdica genera liberación de
metabolitos propios de isquemia, como
lifosfatidilcolina, que puede alterar la función de los
conductos de iones, la isquemia también inactiva a los
conductos que por lo demás están en reposo, como los
conductos de K+ inhibidores de ATP.
Los medicamentos pueden retardar ritmos autónomos alterando cualesquiera
de los cuatro determinantes de la descarga espontanea del marcapaso:
• Disminución de la pendiente de fase 4
• Incremento del potencial de umbral
• Aumento de potencial diastólico máximo
• Incremento de la duración del potencial de acción
• Adenosina y acetilcolina
aumentan el potencial
diastólico máximo
• Antagonistas B reducen
el descenso en fase 4
• Bloqueadores de Na y
Ca dan umbral alterado
• Bloqueadores de K
prolongan el potencial
de acción
Los antiarritmicos bloquean arritmias debido a
posdespolarizaciones tardías o tempranas por medio de:
Inhibición de la aparición de posdespolarizaciones
Interferencia en la corriente hacia adentro de la cual
depende la activación [Na (quinidina) o Ca
(verapamilo)].
Incremento del potencial de
umbral
Adenosina
Es un nucleosido que ocurre de manera natural y se administra por vía
intravenosa rápida para la terminación rápida de arritmia
supraventriculares.
Efectos farmacológicos:
Activa la corriente de K+ sensible a acetilcolina en la aurícula y los
nódulos sinusal y auriculoventricular, lo que da como resultado
acortamiento de la duración del potencial de acción,
hiperpolarizacion y torna lenta la automaticidad normal.
Farmacocinética clínica:
La adenosina quizás es el único fármaco cuya eficacia requiere una
dosis por vía intravenosa rápida, de preferencia mediante un catéter
intravenoso central grande, la administración lenta da como
resultado eliminación del fármaco antes de su llegada al corazón.
Amiodarona
Es un análogo estructural de la hormona tiroidea, y algunas de sus
reacciones antiarrítmicas y su toxicidad son atribuibles a interacción
con receptores de hormona tiroidea nucleares.
La amiodarona por vía oral también es eficaz en la conservación del
ritmo sinusal en sujetos con fibrilación auricular.
Esta indicada de forma intravenosa para terminar de inmediato la
taquicardia con fibrilación auricular y esta sustituyendo a la lidocaína
como tratamiento de primera línea para paros cardiacos fuera del
hospital.
Bloquea los conductos de Na+ inactivados y posee una tasa de
recuperación luego de bloqueo relativamente rápida.
También disminuye la corriente de Ca2+ y corrientes transitorias
rectificadora tardía hacia afuera y rectificadora hacia adentro de K+
y genera un efecto bloqueador adrenérgico no competitivo.
Bretilio
Es un compuesto del amonio cuaternario que
prolonga los potenciales de acción cardíacos
e interfiere con la recaptación de
noradrenalina.
Digoxina
Genera efectos inotrópicos positivos y se usa
en insuficiencia cardíaca.
Su efecto inotrópico depende del incremento de
Ca intracelular.
La digoxina produce efectos vagotónicos;
inhibe corrientes del Ca en nódulo AV y activa
corrientes de K.
Los efectos de los glucósidos constan de:
-Hiperpolarización
-Acortamiento de potenciales de acción auriculares.
-Incremento de refractariedad del nódulo AV.
La digoxina se usa para interrumpir arritmias por reentrada al nódulo AV y regular respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular.
Dronedarona
Para el tratamiento de la fibrilación y aleteoauriculares.
Reduce la morbilidad y mortalidad en lospacientes con riesgo de padecer fibrilaciónauricular.
Bloqueador potente de corrientes de iones,incluida la corriente de K rectificadora tardíarápidamente activadora, sus efectosantiadrenérgicos son mas potentes que los de laamiodarona.
Esmolol
Bloqueador B1 selectivo que es metabolizado
por esterasas.
Su administración intravenosa es util en las
situaciones clínicas donde se desea un
bloqueo B adrenérgico inmediato
Flecainida
Para mantener el ritmo sinusal en pacientes
con arritmias supraventriculares, incluida la
fibrilación auricular, en ausencia de cardiopatía
estructural.
Bloquea la corriente del Na, la corriente de K y
las corrientes del Ca. Prolonga la duración de
los intervalos PR, QRS, QT a una frecuencia
cardiaca normal.
Ibutilida
Bloqueador de 1Kr; puede activar una
corriente de entrada de sodio
Se administra en goteo rápido (1mg en 10min)
para la conversión inmediata de fibrilación o
aleteo auricular, en ritmo sinusal
Su principal efecto es la taquicardia ventricular
polimorfa en entorchado
Lidocaína
Útil en el tx intensivo IV de arritmias ventriculares;
fibrilación ventricular
Bloquea los conductos Na+ cardiacos abiertos
Produce poco efecto en la función hemodinámica.
Cuando se administra con rapidez una dosis grande
de lidocaína IV pueden desencadenarse crisis
convulsivas
Magnesio
1-2gr de MgSO4 por vía IV previene ataques
recurrentes de taquicardia ventricular
polimorfa en entorchado, incluso si la
contracción sérica de Mg2+ es normal
Administración por vía IV se utiliza para
arritmias relacionadas con intoxicación por
digitálicos
Mexiletina
Análogo de lidocaína que reduce el
metabolismo hepático y permite la
administración oral prolongada
Sus principales efectos adversos son temblor
y nausea, al ser directamente proporcionales
a la dosis, disminuyen combinando el
medicamento con los alimentos
Procainamida
Bloqueador de conductos abiertos de Na+ con
semivida de bloqueo de recuperación
intermedia
Prolonga los potenciales de acción cardiacos
en casi todos los tejidos
Disminuye la automaticidad, aumenta los
periodos refractarios y torna lenta la
conducción