7. hipersensibilidad a medicamentos3

1. Hipersensibilidad a Medicamentos
Zulma Reina Cutta
Alergloga Clnica
Universidad de Antioquia

2. Reaccin Adversa a Medicamento
Efectoperjudicialoindeseadoqueaparecetras la administracin de un medicamento a la dosisnormalmenteutilizada en el hombre para la profilaxis, el diagnsticoy/otratamiento de unaenfermedadopara la modificacin de unafuncinbiolgica.
OMS. Vigilancia Farmacolgica Internacional. Informe tcnico 425, 1969
3. Clasificacin
Tipo A: Predecibles
Tipo B: Impredecibles
Sobredosis
Toxicidad
Efectos colaterales inmediatos
Efectos secundarios o indirectos
Teratogenicidad
Carcinognesis
Idiosincrasia
Intolerancia
Hipersensibilidad
No Inmunolgica
Inmunolgica
Pseudoalergia
Alergia
Bousquet J, Demoly P, Romano A et al. Allergy 2009;64:194-203
Pichler WJ, UpToDate 2010
4. Epidemiologa e Impacto
RAM hospitalizados 10-20%, 6-10% alrgicas
Poblacin general 7%
5% adultos alrgicos a 1 medicamento
Riesgo de reaccin alrgica para la mayora de medicamentos 1-3%
Riesgo de muerte 1/10000
Cortada JM et al en Tratado de Alergologa, Madrid 2007;66:1297-324
Bousquet J, Demoly P, Romano A et al. Allergy 2009;64:194-203
5. Cundo y porqu estudiar RAM?
Pacientes enfermos con RAM actual
Antecedente de RAM a medicamento conocido que se requiere en la actualidad y no hay alternativa
Si evitar el medicamento es peor o requiere alternativas costosas y con graves efectos secundarios
Si el medicamento sospechoso y el tipo de reaccin suponen un riesgo ante administracin accidental
Demoly P and Hillaire-Buys D, Immunol Allergy Clin N Am 2004;24:345-56
6. Causas
Cortada JM et al en Tratado de Alergologa, Madrid 2007;66:1297-324
Harper NJN, Dixon T et al, Anaesthesia 2009;64:199-211
7. Mecanismos: Gell y Coombs
IFN-
Th1
IL-4
IL-5
Eotaxina
Citoquinas, quimiocinas, citotoxinas
Citoquinas, mediadores inflamatorios
Citoquinas, mediadores inflamatorios
Pichler WJ et al, Med Clin N Am 2010;94:645-64
8. Manifestaciones clnicas
Retardadas
Inmediatas
Sistmicas
Organoespecficas
9. Manifestaciones cutneas frecuentes
Erupcin exantemtica o morbiliforme
Mc Kenna JK et al, Immunol Allergy Clin N Am 2004;24:399-423
Urticaria y Angioedema
Cortesa del Servicio de Alergologa Clnica, Universidad de Antioquia
Dermatitis de contacto alrgica y sistmica
Davis MDP, Dermatol Clin N Am 2009;27:289-97
12. Manifestaciones cutneasmenos frecuentes
Exantema fijo medicamentoso
Dermatitis exfoliativa generalizada
Cortesa de Dra. Ingrid Bissinger, Alergloga
Fotosensibilidad
Eritema multiforme
Tomada de www.umm.edu
16. Manifestaciones cutneas infrecuentes
Steven Johnson y NET
Cortesa de Dra. Ingrid Bissinger, Alergloga
Pustulosis exantemtica generalizada aguda
Svensson CK et al, Pharmacol Rev 2000;53:357-79
Erupciones purpricas
Eritema Nodoso
Blanco A et al, An Pediatr 2008;69:282-3
20. Manifestaciones Hematolgicas
Eosinofilia
Trombocitopenia
Neutropenia
Anemia hemoltica
Anemia aplsica
Garca MC et al en Tratado de Alergologa. Ergon 2007;67:1325-48
Aster RH in Drug Hypersensitivity. Basel, Karger, 2007:306-20
21. Manifestaciones Hepticas
Formacin de anticuerpos contra metabolitos reactivos unidos a protenas o enzimas hepticas
Mortalidad 10-50%, cirrosis post-necrticas, hepatopatas crnicas
Cerny A and Bertoli R in Drug Hypersensitivity. Basel, Karger, 2007:306-20
22. Manifestaciones Respiratorias
Broncoespasmo

AINE - Triada de Samter-Widal

Infiltrados pulmonares
asociados a eosinofilia
Antibiticos y AINE
Fibrosis pulmonar
Quimioterpicos, metotrexate
Neumonitis por amiodarona
23. Manifestaciones Renales
Nefritis intersticial aguda
Betalactmicos y sulfas, asociada a sntomas sistmicos
AINE: tratamientos prolongados, menos sntomas sistmicos
Glomerulonefritis
D-penicilamina
Sales de oro
Captopril
Vasculitis con lesiones glomerulares focales
24. Manifestaciones Cardiolgicas
Miocarditis por hipersensibilidad
Metildopa, betalactmicos, hidroclorotiazida, furosemida..
Asociado a sntomas de hipersensibilidad
Isquemia miocrdica (Sndrome de Kounis)
Betalactmicos, contrastes yodados, AINE
Usualmente en contexto de anafilaxia
Sx de Kounis por diclofenaco
de Groot JW et al. Am J Crit Care2009;18(4):386-8
25. Manifestaciones Sistmicas
Anafilaxia
Sndrome de hipersensibilidad inducido por frmacos
Fiebre de orgen medicamentoso
Enfermedad del suero
Vasculitis por hipersensibilidad
Reacciones similares al lupus eritematoso sistmico
26. Compromiso multiorgnico
Piel
+respiratorio
+TGI
+CV
Choque anafilctico
Gravedad
ANAFILAXIA
muerte
urticaria
prurito
habones
hipotensin
edema larngeo
broncoespasmo
angioedema facial
Sx gastrointestinales
hipoxia cerebral, arritmias
Modificado de Pichler WJ et al. Med Clin N Am 2010;94:645-64
27. Tratamiento de eleccin
28. Sndrome de Hipersensibilidad inducida por frmacos DIHS
Criterios diagnsticos
Medicamentos
Erupcin mculopapular >3semanas despus de iniciado un frmaco
Sntomas >2 semanas de suspendido el medicamento
Temperatura >38C
ALT >100
Leucocitos >11000, eosinofilos >1500, linfocitos atpicos >5%
Linfadenopatas
Reactivacin de HV6
Anticonvulsivantes
Alopurinol
Minociclina
Dapsona
Sulfasalazina
Mexiletina clorhidrato
Kano Y and Shiohara T. Immunol allergy Clin N Am 2009;29:481-501
29. Diagnstico: Historia Clnica
Frmaco(s) implicado(s)
Dosis y va de administracin
Cuadro clnico que motiv su uso
Tiempo entre la toma del frmaco y el inicio de los sntomas
Sntomas durante la reaccin alrgica
Tratamiento recibido para contrarrestar la reaccin
Tolerancia previa del frmaco
Frmacos tolerados posteriormente
Historia de reacciones a otros medicamentos
Intervalo entre la reaccin y el estudio alergolgico
30. Reaccin adversa a medicamento
Posiblemente no inmunolgica
Posiblemente de causa inmunolgica
Frmaco alternativo
Reducir la dosis
Reto cauteloso
Desensibilizacin*
No inmediata, parece mediada por clulas T
Inmediata, parece mediada por IgE
Considerar reactividad cruzada
Prick +/-, IDR
Prueba de parche, IDR retardada
Negativa
Positiva
Negativa
Positiva
Frmaco alternativo disponible
Considerar provocacin
Frmaco alternativo no disponible
Provocacin con el implicado
Considerar provocacin con frmaco alternativo si es apropiado
Considerar provocacin para confirmar el diagnstico o desensibilizar si es apropiado
BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy 2009;9:43-61
31. Prick e Intradermorreaccin
Reacciones IgE mediadas
Piel volar del antebrazo
Frmacos de uso parenteral
Suspender antihistamnicos
Positivo >3mm a los 15 min
IDR: diluciones establecidas para cada medicamento
Habn final - inicial >3mm
Puede hacerse lectura tarda
Brockow K et al. Allergy 2002;57:45-51
32. Prueba de parche
Reacciones retardadas
Medicamento a concentracin no irritativa + vehculo adecuado
Piel de la espalda
Lectura a las 48 y 96 horas
Positividad +/+++
No son tiles en manifestaciones extracutneas
Falsos negativos
33. Prueba de Provocacin (Reto)
Gold standard
Administracinsupervisada de dosis crecientes de un medicamento
Objetivos: confirmar, descartar, evaluar reactividad cruzada, ofrecer frmacos alternativos
34. Betalactmicos
R-CONH
R-CONH
S
CH3
S
BL
BL
N
N
CH2-R2
CH3
O
O
COOH
COOH
PENICILINAS
CEFALOSPORINAS
CH3
R2
HO
R-CONH
S-R
BL
N
BL
N
O
O
COOH
R3
MONOBACTAMICOS
CARBAPENEMS
Hardman Joel G yLimbird Lee E. Mc Graw Hill 2001, 10 Ed. pp 1207
35. Formacin de determinantes
R-CONH
R-CONH
CH3
S
CH3
S
BL
C
HN
CH3
BL
O
N
CH3
COOH
NH
O
COOH
DETERMINANTE MAYOR PENICILOIL
PENICILINA
PROTEINA
R-CONH
CH3
S
PROTEINA
S
BL
N
S
N
CH3
CH3
O
R
C=O
HN
DETERMINANTE MENOR PENICILANYL
O
CH3
O
NH
DETERMINANTE MENOR PENICILANATO
COOH
PROTEINA
Torres MJ y Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
36. Eptopos
R-CONH
CH3
S
BL
C
HN
CH3
O
COOH
NH
DETERMINANTE MAYOR PENICILOIL
PROTEINA
Cada BL puede generar eptopos diferentes y por lo tanto, reacciones selectivas
Se necesita la estructura completa (hapteno + protena) para que se constituya un antgeno
Torres MJ y Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
37. Prueba de penicilina
R/
Sensibilidad
PPL 22%
MDM 21%
AX 43%
AMP 33%
Todosjuntos 70%
Especificidad 99%
Penicilina Benzatnica Amp. 1200000 U
Aplicar una amp. IM previa prueba
Vale la pena?
Torres M. J. et al. Allergy 2003;58:961-972
38. Hipersensibilidad a AINEs
Acido araquidnico
Condiciones fisiolgicas
Estmulo inflamatorio
COX-1
(constitutiva)
Estmago, rin, intestino, plaquetas
COX-2
(Inducible)
Clulas inflamatorias
Prostaglandinas
TXA2
PGI2
PGE2
Inflamacin
Secrecin cida
Funcin renal
Agregacin plaquetaria
Produccin de leucotrienos
Actividadanti-inflamatoria
Snchez-Borges M et al. Am J ClinDermatol 2002;3(9):599-607
39. Aspirina
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketoprofeno
Piroxicam
Indometacina
Naproxeno
Meclofenamato
Ketorolaco
Celecoxib
Rofecoxib
Valdecoxib
Parecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Paracetamol
Metamizol
Meloxicam
Nimesulide
S e l e c t i v i d a d p o r C o x - 2
Stevenson DD. Immunol Allergy Clin N Am 2004:24;491505
40. Snchez-Borges M et al. Clin Rev Allergy & Immunology 2003; 24: 125-35
41. Formas de presentacin
Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs
Enfermedad cutnea exacerbada por AINEs, particularmente urticaria y angioedema en pacientes con Urticaria Crnica Idioptica
Urticaria, angioedema y/o anafilaxia desencadenada por mltiples AINEs en ausencia de enfermedad subyacente
Urticaria, angioedema y/o anafilaxia inducida por un solo AINE
Snchez-Borges M. Med Clin N Am 2010; 94:853-64
42. Enfoque diagnstico/teraputico
Historia Clnica
Reactor Simple
Reactor cruzado
Provocacin oral con AINEde diferente grupo qumico
Provocacin oral con inhibidor preferencial o selectivo de COX-2
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Evitar TODOS los AINEs
Ofrecer el AINE como alternativa segura
Ofrecer el Inhibidor de COX-2 como alternativa segura
Snchez-Borges M. Med Clin N Am 2010; 94:853-64
43. Zulma Reina Cutta
Especialista en Alergologa Clnica
[email protected]

7. hipersensibilidad a medicamentos3

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