hipersensibilidad a hongos

HIPERSENSIBILIDAD A HONGOS

Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS

Dr. Carlos Macouzet SánchezResidente de Segundo Año

Dra. Alejandra Macías WeinmannProfesora Asesora

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Twaroch TE, Curin M, Valenta R, Swoboda I. Mold allergens in respiratory allergy: from structure to

therapy. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(3):205-20.

1726

Sir John Floyer: Rerportó por primera vez un ataque grave de asma en un paciente que visitó una bodega de vino.

1880

Blackley: Describió el “catarro bronquial” y dificultad respiratoria al inhalar esporas de Penicilium spp.

1924

Storm van Leewuwen: esporas de hongos inhaladas pueden causar asma.

Dr. MacouzetCRAIC Mty

HONGOS

Portnoy JM, Williams PB, Barnes CS. Innate Immune Responses to Fungal Allergens.

Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(9):62.

Organismos eucarióticos que pueden ser

unicelulares (levaduras) o

multicelulares (hifas).

Una masa de hifas ramificadas se denomina

micelio moho

Utilizan oxígeno, metabolizan carbohidratos

y excretan dióxido de carbono.

Pared celular de los hongos

-Polímeros de carbohidratos rígidos

(mananos y beta glicanos)

-Proteínas


Rodrigues J, Caruthers C, Azmeh R, Dykewicz MS, Slavin RG, Knutsen AP. The spectrum of allergic

fungal diseases of the upper and lower airways. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12(5):531-50.

REINO FUNGI

Ascomycota

Alternaria, Curvularia,

Cladosporium, Aspergillus,

Penicillium, Fusarium,

Trichophyton, Stacybotrys y

Epicoccum

Basidiomycota

Malassezia, Rhodotorula

Psilocybe, Schyzophyllum y

Coprinus

Zygomycota

Rhizopus y Mucor


HONGOS



Existen 1-1.5 millones de especies de hongos en el mundo y únicamente se han descrito

80,000.

Se han reportado 112 géneros como fuente alergénica.

-Alternaria, Cladosporium, Penicillium y Aspergillus

En general, 107 alérgenos de 28 géneros de hongos han sido aprobados por el

Subcomité Internacional de Nomenclatura de Alérgenos.


HONGOS



La exposición a los hongos puede ser vía respiratoria, contacto cutáneo o por ingestión.

Las esporas muestran un espectro amplio de formas y tamaños.

Las características necesarias para desarrollar una respuestas alérgica aún no están

ben identificadas.

-Alternaria spp >100 esporas/m3

-Cladosporium spp 3000 esporas/m3




PROTEASAS

Daño directo al

epitelio respiratorio

Inician o aumentan

reacciones expectantes

y pueden actuar como

alérgenos

Los hongos son la fuente mayor de

proteasas activas en el polvo doméstico.




Se ha demostrado que los hongos pueden causar inflamación no

alérgica por medio de los beta glucanos y compuestos orgánicos

volátiles.

Penicilium y Aspergillus presentan esporas fácilmente inhalables

debido a su tamaño (2-3 micras).

Penicillum

Aspergillus


HONGOS



Prevalencia de sensibilización

-3-10% en la población general

Estudio multicéntrico de 7 países europeos

-Alternaria y Cladosporium

-877 niños y adultos

-9.7% pruebas positivas

- España 20%

-Portugal 3%

Cladosporium

Alternaria


CRAIC

Prevalencia de sensibilización

-17.1% en pacientes con alergia respiratoria

-Alternaria alternata 5.5%




Distribución geográfica de la alergia fúngica




CALENDARIO


CALENDARIO


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RESPUESTA INMUNOLÓGICA



Inmunidad innata y adaptativa

-Reto para poder demostrar de dónde proviene la inflamación.

Las señales generadas por medio de patrones moleculares asociados a patógenos, peligro y

hongos (PAMPs, DAMPs, y FAMPs) inducen la expresión de citocinas y quimiocinas que

modulan la respuesta inflamatoria.

Los patrones de reconocimiento de patrones (PRRs) asociados a células

-Receptores tipo Toll

-Dominios de oligomerización de nucleótidos

-Receptores de lectina tipo C


RESPUESTA INMUNOLÓGICA



Los PRRs fúngicos pueden responder a componentes internos y externos de

los hongos y pueden imitar un DAMP.

De forma colectiva, los PPRs alertan al sistema inmune promoviendo

respuestas innatas y adaptativas.

Los hongos inducen respuestas Th2 y Th17.

Al contener alérgenos intracelulares el rol de la activación DAMPs es de

importancia.


Schubert MS, Hutcheson PS, Graff RJ, Santiago L, Slavin RG. HLA-DQB1 *03in allergic fungal sinusitis and other chronic hypertrophic rhinosinusitis disorders.

J Allergy Clin Immunol 2004;114:1376-83.

FACTORES GENÉTICOS

Schubert et al.

Biomarcador potencial

Se encontró que el 66% de los pacientes con RSAF llevaba al menos 1 alelo de este

HLA-DQB1*03, mientras que sólo el 50% de los pacientes con rinosinusitis alérgica

con poliposis eosinofílica llevaba este complejo mayor de histocompatibilidad.

HLA-DQB1*03


SENSIBILIZACIÓN A HONGOS



EUAEUROPA

MEDIO ORIENTE12-80%

SENSIBILIZACIÓN ALERGIA

La expresión de síntomas puede estar relacionada con

una "carga fúngica" o la cronicidad de la colonización

respiratoria de hongos en individuos atópicos, así como

algunos factores de riesgo.




La sensibilización alérgica surge tras una comunicación entre factores

genéticos del paciente, así como exposiciones ambientales intra y extramuros.

Los hongos suelen causar síntomas alérgicos cuando las condiciones les

permiten germinar

-Se elimina el revestimiento inmunológicamente inerte de hidrofobina de las

esporas

-Algunas hifas y esporas fragmentadas también pueden causar sensibilidad.

El aumento del moco en el pulmón asmático proporciona un ambiente ideal

para la germinación de hongos .


Alternaria alternata

Fukutomi Y, Taniguchi M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.

Allergol Int. 2015;64(4):321-31.

Crece en la vegetación (extramuros)

El mayor alérgeno ambiental asociado con asma y rinitis alérgica.

Puede encontrarse en un ambiente intramuros (humedad, baños y paredes)

Mayo a noviembre

Áreas cultivadas con pasto y granos

Esporas de 20-40 µm atrapadas en nariz


Cladosporium herbarum


Allergol Int. 2015;64(4):321-31.

Es el género más abundante y aislado.

Hongo extramuros con algunas exposiciones intramuros

3000 esporas/m3 para evocar síntomas alérgicos

Esporas de 3-70 micras


Penicillium spp.


Allergol Int. 2015;64(4):321-31.

Hongo azul-verde encontrado en quesos, frutas y vegetales.

Intramuros

-ventilación y calefacción inadecuada

-mascotas

-fugas de agua

-baja exposición solar.


Aspergillus spp.


Allergol Int. 2015;64(4):321-31.

Hongo con una termotolerancia importante.

Espora pequeña (2-3 micras)

Coloniza vía respiratoria.

Especie no dominante en ambos ambientes


Malassezia spp.


Allergol Int. 2015;64(4):321-31.

Comensal de la piel humana

Asociados a pitiriasis versicolor y dermatitisseborreica.

Alérgenos de Malassezia spp.

-Exacerbantes de dermatitis atópica.


Tanaka A, Fujiwara A, Uchida Y, et al. Evaluation of the association between sensitization to common

inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.

Evaluar la asociación entre la sensibilización a hongos

individuales y el control del asma y elucidar las

características de los pacientes con asma mal

controlada sensibilizada a hongos.



inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.Dr. MacouzetCRAIC Mty


inhalant fungi and poor asthma control. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):163-168.e1.

Los pacientes sensibilizados a Aspergillus y Penicillium tuvieron un riesgo

significativamente mayor de un control bajo de asma.

La mayoría de los pacientes con IgE positiva para Penicillium fueron hombres y dueños de

mascotas.

En particular, la sensibilización a Penicillium y Aspergillus es un factor de riesgo para la

gravedad del asma.


Atan sahin O, Kececioglu N, Serdar M, Ozpinar A. The association of residential mold exposure and adenotonsillar

hypertrophy in children living in damp environments. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;88:233-8.

Se incluyeron 384 niños en dos grupos según el nivel de humedad de su vivienda.

Los niños con hipertrofia adenoidea (p <0.001) y con mayores niveles de IgE (p <0.001) fueron más

frecuentes en el grupo expuesto a la humedad.

Las infecciones de las vías respiratorias inferiores fueron más frecuentes en niños con exposición a la

humedad (p <0.05).

Los niños sensibles a los ácaros del polvo doméstico con infección recurrente del tracto respiratorio

inferior y superior fueron principalmente residentes de casas húmedas (p <0.001).

Las comorbilidades alérgicas fueron significativamente más en el grupo de ambiente húmedo (p <0.001)


Tham R, Vicendese D, Dharmage S, Hyndman RJ, Newbigin E, Lewis E, O’Sullivan M, Lowe AJ, Taylor P, Bardin P, Tang MLK, Abramson MJ, Erbas B, Associations between outdoor fungal spores and childhood and adolescent asthma hospitalisations,

Journal of Allergy and Clinical Immunology (2016)

HONGOS Y ASMA

• Está descrito que los hongos transportados por aire pueden

desencadenar una crisis de asma debido a las estructura proteica

(1-20 micras).

• Alternaria spp y Cladosporium spp.

Alternaria Cladosporium




ASMA ASOCIADA A TORMENTAS

ASMA GRAVE ASOCIADA A SENSIBILIZACIÓN POR HONGOS

-Exacerbaciones durante o después de las tormentas.

-Didymella, Alternaria, y Cladosporium

-Responden a itraconzaol.

-Aspergillus fumigatus se ha asociado a mayor obstrucción del flujo aéreo y

bronquiectasias.

-Cavitación pulmonar y fibrosis.

Trichophyton spp.

-Colonización de la piel.

-Sensibilización asociada a gravedad del asma.

Didymella

Trichophyton


RINOSINUSITIS ALÉRGICA FÚNGICA

Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis.

J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.

Es una enfermedad alérgica en la que los hongos no invasivos causan una morbilidad significativa al inducir reacciones de hipersensibilidad.

Representa el 5-10% de los casos de rinosinusitis crónica.

Se considera una variante de la rinosinusitiscrónica con pólipos nasales.

En Estados Unidos se ha identificado el corredor I-35 (Texas, Oklahoma, Kansas, Missouri, Iowa y Minnesota).



Hoyt AE, Borish L, Gurrola J, Payne S. Allergic Fungal Rhinosinusitis J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.

Es más común en climas templados afectando a niños y adultos por igual.

Aspergillus spp, Alternaria spp, Bipolaris spp, Cladosporium spp y Curvularia spp.

Los pacientes generalmente son sanos y la atopia se ha reportado en el 37% de

los pacientes.

Bipolaris spp.

Curvularia spp.



J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):599-604.Dr. MacouzetCRAIC Mty




La RSAF nunca invade el tejido sinusal

La mucina que se obtiene es un producto de una

reacción de hipersensibilidad al hongo





Respuesta inmune celular que incluye inflamación eosinofílica.

Participación de IL-5 y otras citocinas activadoras de eosinófilos.

Producción de mucina alérgica en respuesta inmunológica.

Los hongos se consideran inmunogeneradores potentes-Epitelio nasal, células dendríticas, PAMPs

Respuesta Th2 fuerte-Tormenta de citocinas


Hall AG, Deshazo RD. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.


Los pacientes regularmente presentan eosinofilia, elevación de IgE total y específica a

uno o más hongos.

Los hongos encontrados en mucina normalmente están muertos, secos o fragmentados.

Mucina alérgica

-Moco espeso

-Conglomerado de eosinófilos necróticos

-Cristales de Charcot-Leyden

-Elementos miceliales de los hongos

-Su producción es el proceso final común de las manifestaciones

clínicas de la RNAF.

-Asociado con pólipos nasales



Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(6):629-34.Dr. MacouzetCRAIC Mty

Loftus PA, Wise SK. Allergic Fungal Rhinosinusitis: The Latest in Diagnosis and Management.

Adv Otorhinolaryngol. 2016;79:13-20.


Lund–McKay score





Tinciones para hongos

Invasión de mucosa o

vasculatura

Resección completa y liberar

el complejo osteomeatal

Corticoesteroides orales (¿?)

Lavados Nasales

200 ml cada 12 hrs. Considerar mupirocina

Corticoesteroides nasales

Iniciar inmunoterapia un

mes postoperatorio

Rinoscopía cada mes por 6 meses

Tratar obstrucciones





La sensibilización por Aspergillus fumigatus se puede determinar por pruebas cutáneas o IgE específica.

La prueba cutánea puede tener reacción inmediata o tardía (4-8 hrs) en un tercio de los pacientes.

Considerar el nivel de corte de la IgE específica

-1000 ng/ml (417 IU/ml)




Aspergillus fumigatus

Asp f 1 y Asp f 3 asociado con alergia fúngica

Asp f 2, Asp f 4, y Asp f 6 asociado a aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)

La ABPA se diagnostica más comúnmente en pacientes con asma y fibrosis quística.

Pruebas cutáneas por escarificación

-Valor predictivo negativo: 95%

-Valor predictivo positivo: 50-60%

Contaminación y colonización de la vía aérea superior

Reactividad cruzada con otros hongos




INMUNOTERAPIA

El mecanismo de acción de la inmunoterapia-Producción disminuida de IgE específica

-Producción de anticuerpos IgG4 bloqueadores que interfieren con la reacción antigénica de la IgE.

El contenido de alérgeno de los extractos comerciales es variable y generalmente bajo.

Deben usarse solo extractos glicerinados.

Se recomienda usar dosis más altas que las de pólenes no estandarizados.


INMUNOTERAPIA



BUEN PERFIL DE SEGURIDAD

BAJA TASA DE REACCIONES ADVERSASDr. MacouzetCRAIC Mty

INMUNOTERAPIA

Melzer JM, Driskill BR, Clenney TL, Gessler EM. Sublingual Immunotherapy for Allergic Fungal

Sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015;124(10):782-7.Dr. MacouzetCRAIC Mty

INMUNOTERAPIA



La indicación de inmunoterapia para la alergia a hongos es controversial por

algunos autores.

Los extractos siguen siendo mezclas mal definidas de componentes

alergénicos y no alergénicos.

Contienen un espectro muy complejo de proteínas, glicoproteínas,

carbohidratos y otros componentes que no contribuyen a la alergenicidad del

mismo.

Se presenta selección de pacientes para la inmunoterapia, ya que muchos

pacientes alérgicos a hongos sufren de asma y rinitis y están sensibilizados a

otros alérgenos inhalables comunes.


INMUNOTERAPIA



INMUNOTERAPIA



Alérgenos recombinantes

-Representan herramientas valiosas para el diagnóstico específico, ya que pueden

utilizarse en pruebas de diagnóstico para determinar la fuente de alérgenos

causante de la enfermedad


INMUNOTERAPIA

Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update.

J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1 Suppl):S1-55.

Extractos no estandarizados

-Se etiquetan como peso/volumen, (peso en gramos por volumen en mililitros)

-Una potencia de 1: 100 indica que se añadió 1 gramo de alérgeno seco a 100

ml de solución

Se ha demostrado que combinar extractos de hongos con extractos de pólenes

disminuye de forma importante la potencia de los pólenes de pasto, árboles, malezas

y epitelios.

Se ha visto que con el extracto de cucaracha se produce el mismo efecto y su mezcla

con ácaro es controversial.


CONCLUSIONES

Importancia de considerar a la alergia a hongos como causante de los

síntomas de nuestros pacientes.

Educación sobre el control del medio ambiente.

Prevalencia de sensibilización muy variable; sin embargo, con los

cambios climáticos ésta se encuentra en evolución.

Recordar los alcances y limitaciones de la inmunoterapia contra hongos.


hipersensibilidad a hongos

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